先天性胆道闭锁诊疗指南（2025版）

先天性胆道闭锁诊疗指南（2025版）1定义与流行病学先天性胆道闭锁（BiliaryAtresia，BA）是一种发生于新生儿期，以肝内、肝外胆管进行性纤维性闭塞导致胆汁排出梗阻为特征的疾病，病理表现为胆管进行性炎症、纤维化闭塞，继发胆汁性肝硬化、门静脉高压，最终进展为肝功能衰竭，是儿童终末期肝病最常见的病因，也是儿童肝移植的首要适应证。流行病学数据显示，不同地区BA发病率存在显著差异，欧美国家发病率为1/15000~1/20000活产儿，东亚地区发病率显著高于欧美，我国发病率为1/8000~1/12000活产儿，居全球前列。发病性别存在差异，女性略多于男性，男女比例约为1:1.2~1:1.5。在我国儿童肝移植中，BA占所有受者的55%~65%，是导致婴幼儿死亡的主要消化系疾病之一。2病因与发病机制目前BA病因尚未完全阐明，公认是多因素共同作用的结果，核心机制为胆管上皮炎症损伤后进行性纤维化闭塞：2.1遗传易感与发育异常约10%~15%的BA患儿合并先天性多系统畸形，最常见为胆道闭锁脾脏畸形综合征（BiliaryAtresiaSplenicMalformationsyndrome,BASM），占BA总数的10%左右，表现为BA合并无脾/多脾畸形、肠旋转不良、先天性心脏病、下腔静脉缺如、内脏转位等，该类患者存在明确的胚胎期胆管发育异常，与胚胎第4~8周胆管重塑过程停顿相关。全基因组关联研究（GWAS）已明确多个BA易感位点，包括ADD3、GPC1、MAN1A2等基因，以及10q22.1区域拷贝数缺失，携带易感位点的人群发病风险较普通人群升高2~3倍，家族性BA再发风险约为2%~3%，显著高于普通人群。2.2围生期感染触发约30%~40%的我国BA患儿存在围生期巨细胞病毒（CMV）活动性感染，血清CMV-IgM阳性率、肝组织CMV-DNA阳性率显著高于普通新生儿胆汁淤积人群，此外呼肠孤病毒、轮状病毒等也被证实可通过母体垂直感染或新生儿期感染触发胆管损伤。病毒感染可破坏胆管上皮细胞完整性，暴露自身抗原，诱发后续免疫炎症反应。2.3炎症免疫损伤病毒感染或发育异常触发胆管损伤后，固有免疫和适应性免疫被异常激活，汇管区大量CD4+、CD8+T淋巴细胞、巨噬细胞浸润，释放肿瘤坏死因子-α、转化生长因子-β等炎症因子，进一步诱导胆管上皮细胞凋亡，促进成纤维细胞增殖和细胞外基质沉积，最终导致胆管完全纤维化闭塞，该过程是BA进行性进展的核心机制。3诊断BA诊断的核心原则是早识别、早确诊，生后60天内确诊是改善预后的关键，漏诊、延迟诊断是我国BA预后不良的首要原因。3.1群体筛查3.1.1粪便颜色筛查推荐我国所有新生儿出生后居家开展粪便颜色卡筛查，由家长观察生后1个月内粪便颜色，粪便分类为：正常（黄绿色、黄色）、异常（浅黄色、淡白色、白陶土色），该方法对BA诊断的敏感性为85%~90%，特异性为92%~97%，异常者立即转诊至儿童肝病中心进一步检查。3.1.2高胆红素血症筛查推荐所有出生后4周仍存在皮肤巩膜黄疸的新生儿，无论是否母乳喂养，均常规检测血清总胆红素和直接胆红素，诊断阈值为：血清直接胆红素（DBIL）>17.1μmol/L（1.0mg/dl），即高度提示梗阻性胆汁淤积，优先排查BA；若DBIL≤17.1μmol/L，可2周后复查，仍异常者进一步检查。该筛查策略可识别98%以上的典型BA，漏诊率不足2%。3.2临床特征典型BA的临床表现为：①生后持续性、进行性皮肤巩膜黄染，黄疸不会随日龄增加消退，可逐渐加深呈暗黄色；②尿色进行性加深，呈浓茶样，可染黄尿布；③粪便颜色进行性变浅，逐渐从黄色变为淡黄色，最终变为白陶土色，少数不典型病例可出现粪便颜色间歇性加深，易漏诊；④肝脏进行性肿大、质地变硬，生后1个月即可触及增大的肝脏，3个月后逐渐出现脾脏增大、腹壁静脉曲张，合并肝硬化门静脉高压；⑤全身表现：生长发育落后，可出现维生素K缺乏导致的皮肤出血、颅内出血，维生素D缺乏导致的佝偻病，可伴有烦躁、皮肤瘙痒等表现。不典型BA多见于早产儿、低出生体重儿、合并CMV感染的患儿，黄疸出现时间晚，粪便颜色间断变浅，易被误诊为母乳性黄疸、新生儿肝炎。3.3实验室检查3.3.1肝功能检查典型BA表现为总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，DBIL占总胆红素比例>50%；血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）显著升高，约80%的BA患儿GGT>300U/L，显著高于新生儿肝炎、遗传性胆汁淤积症；血清总胆汁酸多>100μmol/L，提示胆道梗阻。3.3.2病因学与鉴别检查常规开展血清CMV-IgM、CMV-DNA检测，明确是否合并活动性CMV感染；对所有疑似BA的患儿，均开展血串联质谱、尿有机酸检测，排除希特林缺陷病、酪氨酸血症等代谢性胆汁淤积；对影像学不典型的患儿，推荐行全外显子基因检测，排除进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）、Alagille综合征、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等遗传性肝病，鉴别诊断准确性可达95%以上。3.4影像学检查3.4.1腹部超声检查是BA诊断的首选无创检查，诊断准确性依赖检查者经验，典型诊断征象包括：①肝门部三角征阳性：肝门部可见三角形高回声纤维块，横径>2mm，该征象诊断BA的敏感性为80%~90%，特异性为95%以上；②胆囊异常：禁食4小时后胆囊长径<1.5cm，或喂乳后胆囊收缩率<20%，诊断敏感性约88%；③肝外胆管不显示或结构不清；④肝脏增大、脾脏增厚。对于经验丰富的超声中心，诊断准确性可达90%以上。3.4.2磁共振胰胆管水成像（MRCP）对于超声检查不典型的病例，MRCP为二线确诊方法，随着3.0T磁共振分辨率提升，MRCP诊断BA的敏感性为85%~95%，特异性为90%~98%，可清晰显示肝外胆管走行、梗阻部位，排除胆总管囊肿、胰胆管合流异常等其他胆道疾病，检查需予患儿深度镇静，无需注射造影剂，安全性高。3.4.3核素肝胆动态显像（ECT）目前不作为常规推荐，仅用于DBIL<85.5μmol/L（5mg/dl）、诊断仍不明确的病例，该检查敏感性高但特异性低，存在假阳性率高、辐射暴露等缺点，已逐步被MRCP取代。3.5肝穿刺活检经上述检查仍不能确诊的病例，推荐行经皮肝穿刺活检，病理诊断BA的准确性可达90%以上，典型病理表现为：汇管区胆管增生明显，小胆管胆汁淤积，汇管区纤维组织增生、水肿，肝小叶结构破坏，新生儿肝炎以肝细胞坏死、巨细胞转化为主，胆管增生不明显，可资鉴别。肝穿刺活检推荐在生后6周内进行，避免延迟诊断。3.6术中胆道造影为BA诊断的金标准，所有拟手术探查的病例，均需行术中胆道造影，明确胆管梗阻的部位、范围，排除其他胆道疾病，同时指导手术方案制定。3.7诊断流程BA规范诊断流程为：①所有生后4周黄疸未退新生儿，检测血清DBIL；②DBIL≤17.1μmol/L，2周后复查，持续异常进一步检查；DBIL>17.1μmol/L，行腹部超声检查；③超声提示典型BA征象，直接转诊外科准备手术；超声不典型，行MRCP检查；④MRCP提示典型BA，准备手术；MRCP不典型，行肝穿刺活检+基因检测；⑤病理/基因提示BA，手术探查造影；不支持BA，内科随访，随访过程中黄疸进行性升高者，重新评估，必要时手术探查。3.8鉴别诊断需与以下常见疾病鉴别：①母乳性黄疸：黄疸多以间接胆红素升高为主，DBIL正常，患儿精神、吃奶、生长发育正常，停母乳3~5天黄疸明显下降，可鉴别；需注意不可将所有延迟消退的黄疸均归为母乳性黄疸，必须常规检测DBIL，避免漏诊BA。②新生儿CMV肝炎：也可表现为直接胆红素升高，但GGT多<300U/L，超声无肝门三角征，胆囊收缩功能正常，抗病毒治疗后黄疸可逐渐消退，鉴别困难时活检或基因检测明确。③先天性胆总管囊肿：典型病例超声可显示扩张胆总管，易鉴别；少数胆总管囊肿远端完全闭锁者，MRCP可明确扩张胆管结构，鉴别诊断。④遗传性胆汁淤积症：如PFIC、Alagille综合征、希特林缺陷病等，PFIC1/2型GGT多正常或轻度升高，Alagille综合征合并心脏、骨骼、眼部畸形，基因检测可明确鉴别。4分型目前临床通用日本小儿外科学会分型，结合临床表型分为两类：4.1解剖分型I型：胆总管闭锁，闭锁部位位于胆总管，肝管及肝内胆管通畅扩张，占BA的5%~10%；II型：肝总管闭锁，闭锁部位位于肝总管，肝门部近端胆管闭锁，占BA的1%~3%；III型：肝门部闭锁，闭锁累及肝管开口及以上，肝外胆管完全消失，占BA的85%~90%，是最常见类型。4.2临床分型孤立型BA：不合并其他先天性畸形，占BA的85%~90%，预后较好；综合征型BA（BASM）：合并脾脏发育异常等多系统畸形，占BA的10%~15%，预后较差；此外根据CMV感染状态，可分为CMV阳性BA（占30%~40%）和CMV阴性BA，前者肝纤维化进展更快，预后更差。5治疗BA治疗原则为：早诊断早手术，以Kasai肝门空肠吻合术为初始首选治疗，肝移植为终末期BA的根治手段，术后规范辅助治疗改善自体肝生存率，序贯治疗改善长期预后。5.1Kasai肝门空肠吻合术5.1.1手术指征所有明确诊断BA、无严重肝功能衰竭的患儿，无论年龄，均首选Kasai手术作为初始治疗；生后60天内手术是改善预后的关键，研究数据显示：生后<60天手术，5年自体肝生存率为55%~65%，60~90天手术为30%~40%，>90天手术仅为10%~20%，因此明确诊断后应在72小时内安排手术，不可延迟等待。5.1.2手术要点手术核心为完整切除肝门部纤维块，分离平面达肝包膜水平，避免残留纤维组织导致引流不畅，之后行Roux-en-Y肝门空肠吻合，吻合臂长度一般为40~50cm，减少逆行胆管炎发生；I型胆总管闭锁患者，可直接行胆管空肠吻合，无需切除肝门纤维块，预后更好。手术方式可选择开放手术或腹腔镜手术，大量循证医学研究显示，规范操作的腹腔镜Kasai手术与开放手术的近期胆汁清除率、远期自体肝生存率无显著差异，具有创伤小、恢复快的优点，推荐在有丰富小儿腹腔镜胆道手术经验的中心开展。5.1.3手术禁忌证诊断时已出现严重肝功能衰竭、Child-Pugh分级C级、合并不可逆凝血功能障碍、严重感染不能耐受手术者，不推荐行Kasai手术，直接评估一期肝移植。5.2肝移植肝移植是终末期BA的唯一根治手段，我国儿童肝移植治疗BA的术后5年生存率已达90%以上，10年生存率达85%以上，疗效达到国际先进水平。5.2.1手术指征①Kasai术后持续黄疸无缓解，术后3个月DBIL仍>5mg/dl（85.5μmol/L），肝纤维化进行性进展；②Kasai术后出现反复胆管炎、难治性腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血、肝功能失代偿；③诊断时年龄已>90天，肝脏已出现明显硬化、凝血功能异常，预估Kasai手术预后差；④BA术后长期自体肝存活，继发肝细胞癌。5.2.2一期肝移植的选择对于诊断时年龄>120天、合并严重肝硬化、DBIL>15mg/dl（256.5μmol/L）、凝血酶原活动度<60%的患儿，可选择一期肝移植，无需先行Kasai手术，可减少手术次数，降低治疗费用，改善预后，该方案已纳入本版指南推荐。供体来源优先选择配型合适的亲体供肝，亲体肝移植与公民逝世后捐献供肝的长期预后无显著差异，可缩短等待时间，降低术后并发症发生率。5.3术后辅助治疗Kasai术后规范辅助治疗可提高胆汁清除率，降低胆管炎发生率，延缓肝纤维化进展，提高自体肝生存率。5.3.1利胆治疗①熊去氧胆酸（UDCA）：为一线利胆药物，推荐剂量为10~15mg/(kg·d)，分2次口服，只要自体肝存在，需长期持续服用，可促进胆汁排泄，保护胆管上皮细胞，降低胆红素水平。②苯巴比妥：推荐用于GGT升高明显的患儿，剂量为5mg/(kg·d)，睡前口服，可诱导肝酶活性，促进胆红素代谢，用药期间需监测肝功能。③考来烯胺：用于合并皮肤瘙痒的患儿，可结合肠道内胆汁酸，缓解瘙痒，剂量为0.5~1.0g/(kg·d)，分3次餐前服用，注意预防便秘不良反应。5.3.2抗炎与抗感染治疗①糖皮质激素：推荐术后短期应用糖皮质激素提高早期胆汁清除率，方案为：术后第3~5天开始予甲泼尼龙2mg/(kg·d)口服，之后每3天减量1次，2~3周内减停，不推荐长期应用糖皮质激素，避免增加感染、生长抑制等不良反应。②胆管炎的防治：逆行性胆管炎是Kasai术后最常见的并发症，发生率为60%~80%，术后1年内高发。急性发作时表现为发热、黄疸加重、粪便变浅，需立即予静脉输注广谱抗生素，优先选择可透过血胆屏障的三代头孢（如头孢哌酮舒巴坦）或碳青霉烯类抗生素，根据血培养结果调整用药，疗程为1~2周；对于每年发作≥2次的反复胆管炎患儿，可予低剂量口服抗生素预防性治疗，推荐复方新诺明或头孢氨苄，隔日口服1次，维持3~6个月，可显著减少发作频率。5.3.3营养支持治疗BA患儿因胆汁排泄障碍，脂肪吸收不良，脂溶性维生素缺乏发生率高达70%~90%，需常规补充：①维生素K₁：1mg/周，肌肉注射或口服，维持凝血功能正常，预防出血；②维生素AD：1粒/天，维生素D400~800IU/天，根据血清25-(OH)D水平调整剂量，预防佝偻病；③维生素E：10~20mg/天口服，预防神经系统损伤。饮食推荐优先使用中链甘油三酯（MCT）占比50%以上的配方奶，MCT无需胆盐乳化即可吸收，可改善能量供应，促进生长发育；对于生长发育落后、摄入不足的患儿，可予经鼻胃管管饲喂养，保证能量供给。5.3.4抗纤维化治疗对于进展性肝纤维化，在UDCA基础上，可予抗纤维化治疗，国内多中心临床研究显示，复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等中成药可延缓肝纤维化进展，改善肝功能；新型FXR激动剂奥贝胆酸可改善BA术后胆汁淤积，延缓肝纤维化，目前可用于难治性胆汁淤积患者的个体化治疗。5.4并发症处理①持续性胆汁引流不良：术后1个月DBIL仍>5mg/dl，提示预后差，需积极评估，若为纤维块切除不彻底，可再次手术探查，否则尽早列入肝移植等待名单。②门静脉高压症：表现为脾脏功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂出血、腹水，急性出血予生长抑素、特利加压素降低门静脉压力，联合内镜下套扎或硬化剂注射止血，顽固性腹水可经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗，病情稳定后尽早行肝移植。③肝细胞癌：BA术后长期自体肝存活患者，肝细胞癌发生率为2%~5%，40岁以上发生率可达10%，需定期筛查甲胎蛋白和腹部超声，确诊后优先行肝移植治疗。6随访管理BA为终身性疾病，无论自体肝存活还是肝移植术后，均需长期规范随访：6.1随访频率：Kasai术后