2025年病历书写规范答案及试题

2025年病历书写规范答案及试题一、单选题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保医疗信息的及时记录，为后续诊疗提供依据。2.下列关于病历书写基本要求，说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档答案：D解析：根据规范，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，而不能直接归档。这体现了医疗行为中上级医师对下级的指导和责任。3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：规范规定，抢救危重患者时，应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救病历。这是医疗纠纷处理中的关键时间节点。4.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般控制在多少字以内？A.10字B.15字C.20字D.25字答案：C解析：主诉要求简明扼要，一般不超过20个字，能确切反映患者的就诊需求。5.2025年最新电子病历管理规范强调，电子病历的修改权限管理，以下哪项操作是被严格禁止的？A.对已归档的病历进行修改（需经审批并留痕）B.在书写过程中实时保存C.采用电子签名认证身份D.他人代为录入并使用本人账号登录答案：D解析：电子病历系统必须严格进行用户身份认证。禁止他人以本人账号登录系统进行书写或操作，这是为了确保病历的真实性和法律责任的可追溯性，防止电子签名被滥用。6.既往史书写过程中，若患者既往有青霉素过敏史，应当在何种颜色笔迹或显著位置注明？A.红色笔迹B.蓝色笔迹C.黑色笔迹加粗D.电子病历系统中系统自动标红答案：D解析：在电子病历系统中，对于过敏史等关键安全信息，系统应当有醒目的提示（如自动标红或弹窗警示）。纸质病历中通常用红笔或红圈注明，但在电子化趋势下，系统自动标识是标准要求。7.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，它包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等核心内容。8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A解析：根据规范，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次；对病重患者，至少2天1次；对病情稳定患者，至少3天1次。9.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.患者本人昏迷时，可由其法定代理人直接签署，无需授权委托书B.实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署知情同意书C.手术同意书必须由手术者亲自签署或审签D.紧急抢救时，无法取得患者意见又无家属在场时，医师可以自行实施抢救，无需记录答案：C解析：手术同意书必须由手术者（主刀医师）亲自签署或审签，以确保实施手术的医师充分了解病情并告知风险。选项A错误，昏迷时需法定代理人，若之前有授权委托书则按委托书执行；选项D错误，必须在病历中记录情况。10.诊断名称的书写应当符合国际疾病分类（ICD）的规范要求，2025年推荐使用的版本是？A.ICD-9B.ICD-10C.ICD-11D.SNOMEDCT答案：C解析：随着医疗信息化的发展，2025年全球及国内医疗机构正逐步全面推行ICD-11作为疾病诊断编码的标准，以实现更精准的数据统计和互操作性。11.交接班记录应当在交接班后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：交接班记录应当由交班医师在交班前书写完成，接班医师在接班后24小时内完成审阅、确认并签名。这保证了医疗责任的连续性。12.出院记录是指患者出院时，经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时答案：B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。13.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因等。14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。这是医疗质量控制的的重要环节。15.电子病历系统应当设置修改权限的时限，一般情况下，已归档电子病历的修改审批流程应当由谁批准？A.科室主任B.医务处（部）C.医院质量管理部门D.院长答案：B解析：已归档病历属于历史档案，原则上严禁修改。确需修改的，必须经过医务管理部门（医务处）的严格审批，并保留修改痕迹，以维护病历的法律严肃性。16.下列哪项不属于“现病史”的书写内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展演变情况C.伴随症状D.患者出生地及职业答案：D解析：患者出生地及职业属于“个人史”的内容，现病史主要围绕本次疾病的发生、发展、诊疗经过展开。17.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及医疗机构名称，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明？A.仅写检查结果即可B.仅写检查机构名称C.检查机构名称、检查号、检查日期D.检查医师姓名答案：C解析：为了确保检查结果的可追溯性和真实性，引用外院检查结果时，必须注明检查机构名称、检查号及检查日期。18.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时答案：B解析：手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如巨大手术、术后转ICU等），由第一助手书写时，必须有手术者审签。19.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当？A.在麻醉开始前书写B.在麻醉结束后即刻书写C.在麻醉实施过程中实时记录D.在术后24小时内补记答案：C解析：麻醉记录应当反映麻醉实施的全过程，因此必须在麻醉实施过程中实时记录，包括生命体征变化、用药情况等。20.2025年电子病历质控中，对于“复制粘贴”功能的管控，下列哪项是正确的？A.允许完全复制既往病历内容B.禁止跨患者复制粘贴C.复制粘贴后无需修改D.允许复制不同性别的病历内容答案：B解析：为了防止“男穿女衣”、“左右不分”等低级错误，电子病历质控严格禁止跨患者复制粘贴病历内容。同一患者连续病程记录中复制粘贴也必须经过严格审核并修改相关变量。21.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.毫秒答案：B解析：医嘱时间的精确度要求到分钟，这在护理执行和医疗纠纷责任认定中至关重要。22.临时医嘱有效期一般为？A.12小时B.24小时C.48小时D.在指定时间内有效答案：B解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，一般在指定时间内有效。限定执行时间的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。23.长期医嘱有效时间一般为？A.12小时B.24小时C.48小时以上D.7天以上答案：B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。24.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结C.讨论意见可以只记录结论，不记录具体分析过程D.记录者签名后，主持人也需要审签答案：C解析：疑难病例讨论的核心在于分析过程，必须详细记录每位参加人员的具体讨论意见，而不仅仅是结论，这体现了医疗思维的严谨性。25.住院病历首页中，关于“损伤和中毒的外部原因”编码，应当使用？A.ICD-10第一章编码B.ICD-10第二十章编码C.ICD-10第二十一章编码D.无需编码答案：C解析：ICD-10中，损伤和中毒的外部原因归属于第二十章（V01-Y98），主要用于描述伤害发生的机制（如：跌倒、车祸、中毒），与临床诊断（如骨折）区分开。26.电子病历的归档时间，原则上应当在患者出院后多少个工作日内完成？A.3个B.5个C.7个D.10个答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历归档时间原则上为患者出院后7个工作日内。这有助于病历及时进入病案室管理阶段。27.对患者进行有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等）时，应当书写？A.日常病程记录B.操作记录C.阶段小结D.术前小结答案：B解析：有创诊疗操作必须书写专用的操作记录，详细记录操作步骤、患者反应、标本送检情况及术后注意事项。28.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求每多少月写一次？A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：A解析：规范要求阶段小结每月一次，以便及时梳理诊疗思路。29.2025年医疗质量安全核心制度中，关于病历书写部分，特别强调了“病历封存”的流程。发生医疗纠纷时，封存病历应当在什么在场的情况下进行？A.患者一方在场B.医院医务处在场C.患者一方和医疗机构双方在场D.公证人员在场答案：C解析：病历封存是医疗纠纷处理的关键环节，必须在患方和医方双方同时在场的情况下进行，复印复印件并封存原件，保证封存过程的公平公正。30.下列哪种情况可以在病历中不体现“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如冠状动脉造影）C.特殊治疗（如化疗）D.常规静脉输液答案：D解析：常规静脉输液属于一般性诊疗措施，不需要签署专门的知情同意书（除非输注血液制品等特殊药物）。而手术、特殊检查、特殊治疗均属于高风险或侵入性操作，必须履行知情同意。二、多选题（共15题，每题3分）31.病历书写应当使用哪些颜色的墨水笔？（电子病历除外）A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.纯蓝墨水D.红色墨水（仅用于某些标记）答案：AB解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证病历的长期保存。红色墨水通常仅用于“过敏”标记或某些上级医师的批注，不作为正文书写颜色。32.电子病历系统应当具备以下哪些功能？A.用户身份认证B.操作日志记录C.病历版本管理D.自动生成未完成病历提醒答案：ABCD解析：电子病历系统必须具备完善的安全和管理功能，包括身份认证（防止盗用）、日志记录（追溯操作）、版本管理（防止篡改）以及质控提醒（提高时效性）。33.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者突发心跳骤停B.患者出现过敏性休克C.患者病情突然恶化需要进行紧急气管插管D.患者常规输液过程中出现轻微皮疹答案：ABC解析：抢救记录适用于患者病情危重，采取抢救措施时。轻微皮疹处理属于常规病情变化，记录在病程记录中即可，无需单独写抢救记录。34.主诉的构成要素包括？A.症状B.体征C.持续时间D.既往史答案：ABC解析：主诉=症状/体征+持续时间。既往史不属于主诉范畴。35.现病史中，关于“诊疗经过”应包括哪些内容？A.曾在何处就诊B.做过何种检查（结果）C.服用过何种药物（剂量、疗效）D.患者家族遗传病史答案：ABC解析：诊疗经过重点记录患者本次患病后的就医经历。家族遗传病史属于既往史或家族史部分。36.下列哪些人员可以在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历上审阅、修改并签名？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.主任医师答案：ABCD解析：所有经注册的执业医务人员均有权对下级医务人员书写的病历进行审阅、修改和签名。37.手术安全核查（Time-out）的三个关键时机是？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后患者苏醒时答案：ABC解析：手术安全核查制度（WHO手术安全核查表）规定的三个核心节点：麻醉实施前、手术开始前（切皮前）、患者离开手术室前。38.住院病历首页中，必须填写的“诊断信息”包括？A.主要诊断B.其他诊断C.病理诊断D.损伤中毒外部原因答案：ABCD解析：住院病历首页是整份病历的摘要，以上四项诊断信息对于DRGs（疾病诊断相关分组）付费至关重要，缺一不可。39.病历中“辅助检查”部分，对于入院前所作的检查，应当如何处理？A.只写阳性的结果B.阴性结果也需写明（特别是为了排除重要疾病时）C.注明检查日期D.注明医疗机构名称答案：BCD解析：辅助检查应当客观记录，为了鉴别诊断而做的阴性结果同样有价值。必须注明日期和机构，以确保证据效力。40.电子病历的打印件，应当符合哪些要求？A.具有医疗机构电子病历管理部门的印章B.经历完整打印预览C.内容完整、清晰D.由打印人签字答案：AC解析：根据《电子病历应用管理规范》，电子病历的打印件应当加盖医疗机构电子病历管理部门的印章，内容才具有法律效力。41.下列关于“会诊记录”的描述，正确的有？A.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、姓名、专业技术职务等B.会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.常规会诊意见应当由主治医师以上人员完成D.急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：ABC解析：常规会诊应在48小时内完成（具体视医院规定，通常24小时内），由主治及以上人员完成。急诊会诊要求在10分钟内到场，但记录的完成时间是在会诊结束后即刻。选项D描述的是到场时间而非记录完成时间要求，故选ABC更为严谨（注：部分标准规定急诊会诊记录需即时完成）。此处严格按题目选ABC。42.住院病历中，属于“时限性”质控指标的项目有？A.入院记录（24小时）B.首次病程记录（8小时）C.抢救记录（6小时补记）D.出院记录（24小时）答案：ABCD解析：这些都是具有明确时间限制的书写任务，是病历质控的重点。43.医师开具医嘱时，应当注意？A.内容必须准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.严禁使用“遵医嘱”等模糊字眼D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱答案：ABCD解析：除抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱外，不得下达口头医嘱。医嘱必须清晰明确。44.2025年病历书写规范中，关于“人工智能辅助书写”的要求是？A.AI生成的内容必须经过人工审核B.可以完全依赖AI生成病历C.AI仅作为辅助工具，不能替代医师思维D.系统应标记AI生成的内容答案：ACD解析：AI是辅助工具，病历的法律责任主体是医师。因此，AI生成内容必须人工审核，且不能完全依赖，系统最好有标记以便区分。45.医疗机构应当建立病历质量管理制度，重点检查？A.病历内容的真实性B.病历书写的及时性C.病历的完整性D.医师的签名规范性答案：ABCD解析：病历质量管理是全面的，涵盖真实性、及时性、完整性及规范性。三、判断题（共15题，每题1分）46.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：错误解析：严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，必须保持原记录可辨，用双线划去并在旁边修改。47.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。答案：正确解析：符合《病历书写基本规范》关于抢救记录补记的规定。48.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。答案：错误解析：必须经过注册医务人员审阅、修改并签名。49.对病情稳定的患者，日常病程记录可以3天写一次。答案：正确解析：规范规定，对病情稳定的患者，病程记录至少3天一次。50.电子病历系统应当设置修改权限和时限，超过时限的病历记录不得修改。答案：正确解析：为了保障病历的稳定性和法律效力，电子病历系统通常设置归档时限，归档后病历原则上不得修改。51.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须签名。答案：正确解析：手术记录体现了手术者的操作过程，必须由手术者负责。52.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书必须由患者本人签署。答案：正确解析：这是尊重患者自主权的体现，只有在患者不具备完全民事行为能力或保护性医疗措施等特定情况下才由代理人签署。53.门（急）诊病历记录可以使用电子病历，也可以使用纸质病历，由医疗机构自行决定。答案：正确解析：规范允许两种形式并存，但电子化是趋势。54.死亡病例讨论记录只需记录最后的死亡原因，不需要记录讨论过程。答案：错误解析：必须详细记录讨论过程，包括各位专家的意见和分析。55.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。答案：正确解析：医嘱取消的标准流程。56.住院病历首页中的“主要诊断”是指患者出院的理由，通常指住院治疗对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。答案：正确解析：这是主要诊断选择的一般原则（基于ICD编码和DRGs规则）。57.电子病历的存档可以使用纸张、缩微胶片、磁介质、光介质等，但必须符合长期保存的要求。答案：正确解析：电子病历的归档存储介质多样化，但核心是保证数据的长期可读性和安全性。58.医师跨科会诊时，会诊记录单上只需书写会诊意见，不需要写明会诊医师的专业技术职务。答案：错误解析：需要写明科别、姓名及专业技术职务，以体现会诊资质。59.复制粘贴功能在电子病历系统中被完全禁止使用。答案：错误解析：并未完全禁止，但严格限制。禁止跨患者复制，禁止复制不同性别的关键信息，提倡谨慎复制并认真修改。60.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。答案：正确解析：这是标准格式要求。四、填空题（共15题，每题2分）61.病历书写应当使用________，中文医学术语应通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文通用名称62.入院记录需由________书写。答案：经治医师（或执业医师）63.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，要求对本次入院概况、前次诊疗经过等进行________。答案：简要总结64.24小时内入出院记录是指患者入院时间不足________小时的出院记录。答案：2465.24小时内入院死亡记录是指患者入院时间不足________小时死亡记录。答案：2466.主诉应当简明扼要，一般不超过________个字。答案：2067.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序编写。答案：时间68.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括________、手术史、外伤史、输血史等。答案：既往一般健康状况、疾病史69.个人史包括出生地、________、职业、居留地、生活习惯等。答案：长期居留地（或具体到成长经历，标准答案通常为：出生地、居留地）70.家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，必要时询问________的疾病史。答案：祖父母/外祖父母71.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，必须在手术前________小时内完成。答案：2472.麻醉术后访视记录是指麻醉后对患者麻醉恢复情况的访视记录，应当在麻醉后________小时内完成。答案：2473.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期及________。答案：医疗机构名称74.电子病历系统应当为患者建立________的电子病历信息。答案：唯一标识（或域内唯一）75.医疗机构打印纸质病历后，应当________手写签名。答案：经核对后（或直接）手写签名（注：通常要求打印件需手写签名以生效）五、名词解释（共5题，每题4分）76.病历答案：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为的重要记录和法律凭证。77.主诉答案：指患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间，是病历的核心部分，一般不超过20个字。78.知情同意书答案：指在医疗活动中，医务人员向患者及其家属告知患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者或其家属签署同意医疗文件的书面凭证。79.电子病历答案：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。80.诊疗经过答案：指患者本次患病后，在入院前曾就诊过的医疗机构、检查项目、诊断结果、治疗措施（药物、手术等）、使用剂量及疗效等情况的总结。六、简答题（共5题，每题10分）81.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。(1)客观：基于事实，不虚构。(2)真实：如实反映情况，不篡改。(3)准确：用词恰当，数据无误。(4)及时：在规定时限内完成记录。(5)完整：项目齐全，资料不遗漏。(6)规范：格式统一，医学术语标准。82.简述入院记录的内容要求。答案：入院记录应当包括：(1)一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间等。(2)主诉。(3)现病史。(4)既往史。(5)个人史。(6)家族史。(7)体格检查：按系统顺序书写，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。(8)辅助检查：入院前所作的重要检查结果。(9)初步诊断：包括主要诊断和其他诊断。(10)医师签名：由书写入院记录的医师签名。83.简述电子病历系统应当具备的哪些安全保障功能？答案：(1)身份认证：对用户身份进行唯一识别，支持电子签名。(2)权限管理：根据医务人员职称、角色分配不同的书写、修改、查阅权限。(3)操作日志：记录所有登录、查阅、修改、打印等操作，日志不可篡改。(4)数据备份与恢复：建立异地容灾备份机制，防止数据丢失。(5)加密存储：对敏感信息（如身份证号、住址）进行加密处理。(6)时间戳：确保记录时间的准确性。84.简述发生医疗纠纷时，病历封存和启封的流程。答案：封存流程：(1)在医患双方在场的情况下，对病历进行封存。(2)封存病历可以是原件，也可以是复印件（复印件封存，原件继续使用）。(3)封存的病历由医疗机构保管。(4)封存袋上注明封存日期、时间、参与人员签字。启封流程：(1)必须在医患双方在场的情况下启封。(2)启封后，病历资料交由相关方处理。85.简述“复制粘贴”在电子病历书写中的风险及管控措施。答案：风险：(1)导致张冠李戴（如男女性别混淆、左右部位混淆）。(2)记录千篇一律，失去个体化特征。(3)隐瞒真实的病情变化（如复制昨天的病情导致未记录今日恶化）。管控措施：(1)系统层面：禁止跨患者复制粘贴；设置复制粘贴内容的必填项修改提醒；对复制内容高亮显示。(2)管理层面：将复制粘贴质量纳入病历质控扣分标准。(3)培训层面：加强医师责任心教育，强调病历的法律属性。七、综合案例分析题（共2题，每题15分）86.案例一：患者张某，男，65岁。因“突发胸痛2小时”于2025