2026年病历书写规范测试题及答案详细解析版

2026年病历书写规范测试题及答案详细解析版一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年电子病历管理最新导向，病历书写过程中出现错字时，应当怎样处理？A.使用涂改液覆盖后重新书写B.采用刮、粘、贴等方法修改C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名D.直接删除该段文字重新输入【答案】C【解析】病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。在电子病历系统中，系统应保留修改痕迹，确保病历的真实性和完整性。2.住院病历入院记录应当在患者入院后多少时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应当在患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录应当在患者入院后多少时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时【答案】C【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括首次病程记录需包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时【答案】C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了保障医疗行为的记录不因抢救紧急而缺失，同时要求内容必须真实准确。5.主诉一般用什么术语或词语来体现？A.症状或体征B.诊断名称C.病理诊断D.检查项目名称【答案】A【解析】主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。一般不应使用诊断名称（除非确无症状和体征，如“体检发现肺部阴影3天”），也不应使用检查项目名称作为主诉。6.2026年最新规范强调，电子病历的修改权限管理中，以下哪项操作是绝对禁止的？A.实习医师在带教老师指导下书写病程记录B.上级医师审核修改下级医师书写的病历C.病历归档后，为了医疗纠纷处理，未经授权直接修改数据库内容D.对书写错误的文字进行规范的双线划改【答案】C【解析】电子病历归档后，原则上不得修改。仅在特定法律程序（如鉴定、法庭）要求且经医院管理部门授权、系统留痕的情况下，可能进行修正性说明，严禁直接修改数据库原始内容以掩盖事实，这属于伪造病历行为。7.患者死亡后，死亡记录应当在患者死亡后多少时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因等。8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少时间内完成？A.1周B.2周C.1个月D.3个月【答案】A【解析】死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。9.下列关于“现病史”的描述，错误的是？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者的一般情况，如出生地、职业等【答案】D【解析】患者的一般情况，如出生地、职业、居留地等属于“个人史”的内容，不属于现病史。现病史主要记录疾病的发生、发展、演变、诊疗经过等。10.交班记录应当在交班前由谁书写完成？A.交班医师B.接班医师C.值班护士D.科主任【答案】A【解析】交班记录应当由交班医师在交班前书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。这确保了医疗责任的连续性和明确性。11.手术记录应当在术后多少时间内完成？A.即刻B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如巨大手术、多器官移植等可适当延长，但需有科室规定）。12.术前讨论记录中，对于高风险手术，要求什么级别的医师主持？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.科主任或副主任医师以上【答案】D【解析】术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。对于高风险手术，通常要求由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。13.输血治疗开始时，应当将输血记录单交叉配血报告单等护理记录归入哪里保存？A.医疗病历中B.护理病历中C.输血科D.病案室单独保存【答案】A【解析】输血治疗开始时，医护人员应当将输血记录单、交叉配血报告单等护理记录归入病历中保存。这是病历的重要组成部分。14.2026年规范对于AI辅助书写病历的要求是？A.可以完全由AI生成并直接归档B.AI生成后，医师必须进行人工审核、修改并确认签名C.AI生成的病历无需医师审核，系统自动签名D.仅限用于护理记录【答案】B【解析】随着医疗信息化发展，AI辅助书写成为趋势，但法律责任主体是医师。因此，AI生成的内容必须经过具有执业资格的医师进行实质性审核、修正，确认无误后由医师电子签名，方可生效。15.下列哪种情况不需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过半个月B.住院时间超过一个月C.由经治医师主持D.患者转科时【答案】A【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。通常要求住院时间超过一个月的需要书写阶段小结。住院时间超过半个月但未满一个月，若无特殊诊疗变化，一般不强制要求阶段小结，但需有常规病程记录。16.知情同意书签署时，若患者为完全民事行为能力人，但要求由其配偶签署，医师应当？A.直接由配偶签署B.拒绝，必须由患者本人签署C.要求患者出具授权委托书，由被委托人签署D.请示医院领导决定【答案】C【解析】虽然患者本人是首选签署人，但如果患者授权他人签署，必须出具合法的《患者授权委托书》，明确委托权限和期限，然后由被委托人签署知情同意书。17.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时？A.就诊结束后立即完成B.当日下班前完成C.次日完成D.24小时内完成【答案】A【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。18.“辅助检查结果”部分，如果是在入院前所做的检查，应当如何书写？A.不写B.只写阳性结果C.写明检查日期、机构名称及结果D.仅写结果，不写日期【答案】C【解析】入院记录中的辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、医疗机构名称（如非本院）、检查项目及结果，以体现诊疗的连续性。19.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用什么方法？A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.删除该条医嘱C.黑色墨水划双线D.贴纸覆盖【答案】A【解析】医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。在电子病历中，点击“停止”或“作废”按钮，系统需记录操作人和时间。20.住院病历的最后一页应当是什么？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.住院病案首页【答案】D【解析】住院病案首页是指患者出院后，由经治医师对其住院期间诊疗情况进行总结的表格，通常位于病历的最后一页（或首页，视归档排序规则而定，但在整理归档的病案中，首页是总结性文件，置于最前或最后视各医院具体规定，但按传统排序，首页是案卷首页。注：此处考察知识点通常为：病案首页是总结，必须填写完整。按国家标准排序，病案首页通常排第一。但作为“书写”顺序，它是最后写的。题目问“书写顺序”的最后一页，则选D；若问“归档排序”，通常排第一。本题意在考察“它是最后总结填写的”，故选D）。修正解析：根据大多数考试题库逻辑，考察的是“书写完成的时间节点”。病案首页是在患者出院或死亡后，由经治医师总结填写的，是病历书写流程中最后完成的部分。21.下列关于“既往史”的书写，错误的是？A.记录既往健康状况B.记录既往疾病史C.记录传染病史D.记录患者家族成员的遗传病史【答案】D【解析】家族遗传病史属于“家族史”的内容，不属于“既往史”。既往史主要记录患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。22.对患者进行有创诊疗操作前，应当签署？A.手术知情同意书B.特殊检查（治疗）知情同意书C.病情告知书D.医患协议书【答案】B【解析】根据规范，进行手术、特殊检查、特殊治疗时，应当签署相应的知情同意书。有创诊疗操作（如胸腔穿刺、骨髓穿刺等）属于特殊治疗或检查范畴，应签署《特殊检查（治疗）知情同意书》。23.电子病历系统应当设置什么功能，以保障病历安全？A.随意复制粘贴功能B.仅限夜间修改功能C.操作权限管理和痕迹追踪功能D.自动删除过期病历功能【答案】C【解析】电子病历系统应当设置操作权限管理、痕迹追踪、修改留痕等安全功能，防止病历被非法篡改或泄露，确保数据的真实性和安全性。24.疑难病例讨论记录，一般由谁主持？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师以上D.护士长【答案】C【解析】疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。25.日常病程记录的书写频率，对病情稳定的患者，至少？A.每天一次B.每2天一次C.每3天一次D.每周一次【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录（视具体医院等级和科室规定而定，国家标准为3天）。26.会诊记录（含会诊意见）应当由谁书写？A.申请会诊医师B.会诊医师C.护士D.实习医师【答案】B【解析】会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后规定时间内完成（常规会诊48小时，急会诊10分钟内到场，即刻完成记录）。会诊医师书写会诊记录，内容包括会诊意见、建议等。27.出院记录应当在患者出院后多少时间内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时【答案】B【解析】出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。28.2026年规范特别强调，在复制病历内容时，必须？A.可以完全复制，无需修改B.仔细核对，避免复制错误信息（如性别、左右侧等）C.仅限复制正常值部分D.仅限复制模板【答案】B【解析】“复制粘贴”是电子病历常见错误来源。规范严禁复制与患者实际情况不符的内容，特别是在复制现病史、查体数据时，必须严格核对，防止出现“男患月经史”、“左右不分”等低级错误。29.下列哪项不是“诊断依据”中必须包含的内容？A.主诉B.查体C.辅助检查D.医师的个人推测【答案】D【解析】诊断依据应当根据病例特点（含主诉、现病史、查体、辅检）进行归纳分析得出，不能仅凭毫无依据的“个人推测”。诊断需有客观证据支持。30.新生儿出生记录由谁书写？A.助产士B.接生医师C.值班护士D.儿科医师【答案】B【解析】新生儿出生记录是指新生儿出生后，由接生医师或助产士（视地区及医院资质规定，通常为医师）书写的记录。但在大多数三甲医院规范中，要求由接生医师书写，或助产士书写后由医师审核。根据《病历书写基本规范》，通常指由接生医师书写。31.医疗机构打印病历应当统一？A.A4纸B.B5纸C.医院自定义热敏纸D.任意纸张【答案】A【解析】医疗机构打印病历应当统一使用A4纸张。打印字迹应清晰可辨，内容完整。32.再次入院记录，是指患者？A.同一年内第二次入院B.同一科室第二次入院C.因同一种疾病再次入院D.无论何种原因，再次入住该医疗机构【答案】C【解析】再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入住该医疗机构时书写的记录。要求重点记录本次入院的主要症状、时间、既往诊疗经过、出院后情况等。33.下列关于“过敏史”的描述，正确的是？A.未发现过敏史可写“未详”B.过敏史应记录过敏源名称及过敏反应症状C.仅记录药物过敏D.青霉素过敏者可写“青霉素（+）”【答案】B【解析】过敏史应当详细记录过敏源名称（如青霉素、磺胺类、海鲜等）及具体的过敏反应症状（如皮疹、休克、呼吸困难等）。仅写符号或“未详”是不规范的。如无过敏史，应写“未发现”。34.手术安全核查表（SurgicalSafetyChecklist）的执行时机，错误的是？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后回到病房【答案】D【解析】手术安全核查制度要求在麻醉实施前、手术开始前（切皮前）和患者离开手术室前三个关键时间点进行暂停核查，并记录。回到病房不属于手术安全核查的手术室环节。35.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过谁审阅、修改并签名？A.科主任B.护士长C.本医疗机构注册的医务人员D.医务处负责人【答案】C【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。这通常指其上级带教医师。36.下列哪项属于“客观病历”？A.病程记录B.会诊记录C.死亡病例讨论记录D.门诊病历【答案】D【解析】根据《医疗事故处理条例》，客观病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。病程记录、会诊记录、死亡讨论等在医疗纠纷处理中，患者可复印客观病历，主观病历（如病程记录中的分析部分、讨论记录）在封存后可复印。注：现行《民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》下，患者可查阅全部病历，但传统分类中，门诊病历、化验单等纯事实记录常被归类为客观性更强的记录。本题考察传统分类，门诊病历、医嘱单、化验单通常被视为客观病历。修正：在《医疗事故处理条例》第10条中，患者有权复印的病历（客观病历）包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。以及抢救记录。主观病历（死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录）在发生争议时封存。故本题中，病程记录、会诊记录、死亡讨论在传统定义中属于主观病历。D选项门诊病历属于客观病历。37.电子病历归档后，原则上？A.任何人不得修改B.经治医师可以修改C.科主任可以修改D.病案室管理员可以修改【答案】A【解析】电子病历归档后，原则上不得修改。如确需修改（如发现笔误等非原则性错误，且在质控期内），需经过严格审批流程，系统记录修改痕迹。一旦进入法律程序或封存状态，绝对禁止修改。38.“时间”书写应当采用什么计时法？A.12小时制B.24小时制C.农历D.任意格式【答案】B【解析】病历书写中各项记录的时间一律使用24小时制记录，如“2026-03-1514:30:00”。39.产科病历中，对于新生儿性别、体重、身长、Apgar评分等记录属于？A.产科入院记录B.产程图C.分娩记录D.出生证明存根【答案】C【解析】分娩记录是指产妇分娩经过的记录，应当详细记录产程进展、分娩方式、新生儿情况（性别、体重、身长、Apgar评分等）、胎盘胎膜情况等。40.在电子病历系统中，医师的电子签名必须具备什么效力？A.医院内部认可B.科室内部认可C.法律效力D.仅作为形式审查【答案】C【解析】电子签名必须符合《中华人民共和国电子签名法》的规定，使用可靠的电子签名，该签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整【答案】ABCDE【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。这是病历书写的六大核心原则。42.下列哪些项目属于住院病历的组成部分？A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.体温单E.医嘱单【答案】ABCDE【解析】住院病历包含：入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级查房、疑难讨论等）、知情同意书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录等。43.出现以下哪些情况时，需要书写“抢救记录”？A.患者心跳骤停B.患者呼吸骤停C.患者休克D.实施了CPRE.患者血压突然下降【答案】ABCD【解析】抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。凡涉及心跳呼吸骤停、严重休克、CPR实施等危及生命的紧急救治时，均需书写抢救记录。单纯血压下降但未启动抢救程序者，在病程记录中描述即可。44.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师的分析意见E.上级医师查房意见【答案】ABCDE【解析】病程记录是继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化、辅助检查结果及分析、诊疗措施及效果、医师分析、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗计划调整等。45.下列关于“知情同意书”的描述，正确的是？A.经治医师应向患者告知病情、治疗措施、医疗风险等B.患者本人无法签字时，可由其授权委托人签字C.紧急情况下，为抢救生命，可先实施抢救，后补签知情同意书D.知情同意书一式两份，一份交患方保存，一份归入病历E.手术知情同意书必须由术者或第一助手签署【答案】ABCDE【解析】以上选项均符合知情同意制度的要求。紧急救命手术可例外先救治后补签；知情同意书需医患双方各执一份；术者亲自告知是核心原则。46.电子病历中，系统应当对以下哪些操作进行记录？A.创建B.修改C.复制D.打印E.归档【答案】ABCDE【解析】电子病历系统应当对用户创建、修改、复制、打印、归档等所有操作进行日志记录，确保数据可追溯，满足法律和质控要求。47.下列哪些记录需要注明“记录时间”精确到分钟？A.抢救记录B.死亡记录C.手术记录D.术后首次病程记录E.急诊病历【答案】AE【解析】抢救记录和急诊病历要求记录时间精确到分钟。手术记录要求记录手术开始和结束时间，也需精确，但作为文档生成时间，通常记录到分钟即可。根据《病历书写基本规范》，抢救记录、急诊病历时间必须精确到分钟。48.属于患者“个人史”的内容有？A.出生地B.居留地C.职业及工作环境D.吸烟史、酗酒史E.治游史【答案】ABCDE【解析】个人史包括出生地、长期居留地、职业、生活习惯（烟酒嗜好）、冶游史等。这些信息有助于评估地域性疾病、职业病和传染病风险。49.病历书写中，可以使用下列哪些颜色的墨水？A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水（用于标注“取消”等）D.铅笔E.圆珠笔【答案】ABC【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。但在电子病历时代，打印件使用黑色激光打印。红色墨水仅用于“取消”医嘱或特定标注。严禁使用铅笔。50.下列哪些情况需要重新书写入院记录？A.入院记录书写超过24小时B.入院记录存在重大原则性错误C.患者入院后确诊为法定传染病且需转院D.实习医师书写的入院记录未被上级医师审核E.电子病历中复制粘贴导致内容严重不符【答案】BE【解析】入院记录原则上应在24小时内完成，超时属于时效性违规，但不一定非要“重写”（除非时间太久）。如果内容存在重大错误、严重复制粘贴错误导致失真，必须重新书写。实习医师书写后上级审核是正常流程，不是重写理由。51.下列关于“会诊”的描述，正确的是？A.常规会诊，会诊医师应当在24小时内完成B.急会诊，会诊医师应当在10分钟内到场C.会诊记录由申请医师书写D.多科会诊时，由申请科室主持E.会诊意见应当具体、明确【答案】ABDE【解析】常规会诊应在48小时内完成（注：旧规范为48h，但许多医院及2026年质控趋势要求24h响应，书写规范中通常引用48h，但此处考察“完成”时限。注：根据《病历书写基本规范》：常规会诊应邀医师应当在24小时内完成会诊；急会诊应邀医师应当在10分钟内到场。）。会诊记录由会诊医师书写，非申请医师。52.住院病案首页填写质量控制的要点包括？A.诊断符合率B.手术级别填写正确C.住院天数准确D.费用类别准确E.主要诊断选择正确【答案】ABCDE【解析】病案首页是DRGs（疾病诊断相关分组）付费的基础数据来源，所有选项（诊断、手术、天数、费用、主要诊断选择）均为核心质控指标。53.医师在书写病历时，应当保护患者的哪些权利？A.隐私权B.知情同意权C.名誉权D.肖像权E.获得救治权【答案】ABCD【解析】病历书写涉及患者隐私（病史、家庭情况）、名誉（病情描述）、知情同意等权利。获得救治权是医疗行为本身，不是病历书写特有的保护对象，但病历记录了救治过程。54.下列哪些属于“特殊检查、特殊治疗”的范畴？A.手术治疗B.输血治疗C.有创检查（如冠脉造影）D.化疗E.放疗【答案】ABCDE【解析】根据《医疗机构管理条例实施细则》，特殊检查、特殊治疗是指具有较大风险或需特殊管理的各种诊疗活动，包括手术、输血、有创检查、化疗、放疗等。55.病历中关于“诊断”的书写，要求包括？A.疾病名称B.病因C.病理分期D.并发症E.合并症【答案】ACDE【解析】诊断书写应完整，包括疾病名称（规范名称）、分型、分期、并发症、合并症等。病因通常包含在疾病诊断描述中，但作为单独要素，ACDE是构成完整诊断的主要部分。56.下列哪些人员可以审阅、修改实习医师书写的病历？A.该实习生的带教老师（住院医师）B.该科室主治医师C.该科室副主任医师D.医务处质控员E.其他科室实习生【答案】ABC【解析】只有本医疗机构注册的医务人员（带教老师及上级医师）有权审阅修改实习医师病历。医务处质控员有检查权，但通常不直接修改病历内容（除非是质控反馈）。其他实习生无权。57.病历封存时，应遵循哪些程序？A.医患双方在场B.封存件由医疗机构保管C.封存件由患方保管D.封存期限视纠纷处理情况而定E.可封存原件或复印件【答案】ABDE【解析】病历封存必须在医患双方在场的情况下进行。封存件由医疗机构保管（或者由双方认可的第三方保管，但通常由医疗机构保管）。封存可以是病历原件或复印件。患方不能单方拿走封存件。58.2026年规范中，关于“辅助检查”的引用，下列说法正确的是？A.应当写明检查日期B.应当写明检查机构名称（如外院）C.结果阳性的必须写D.结果阴性的可以不写E.对诊断有鉴别意义的阴性结果必须写【答案】ABCE【解析】辅助检查结果应当客观记录。结果阳性的必须写；结果阴性的，如果对排除诊断（鉴别诊断）有意义，也必须写。单纯无意义的阴性检查可以概括描述，但不能一概不写。59.下列哪些情况下，需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室B.患者要求转科C.患者出院后去其他科室就诊D.患者转院E.患者死亡【答案】AB【解析】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转院和死亡不属于转科。60.病历质量检查中，常见的“形式缺陷”包括？A.眉栏项目未填写（如姓名、住院号）B.签名潦草无法辨认C.页码顺序混乱D.错别字连篇E.诊断依据不足（内容缺陷）【答案】ABCD【解析】形式缺陷指格式、规范、外观上的问题。诊断依据不足属于内容缺陷（内涵质量缺陷）。三、判断题（共20题，每题1分）61.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等客观病历资料，但不能复印病程记录。【答案】错误【解析】根据最新《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制全部病历资料（包括主观病历和客观病历）。旧《医疗事故处理条例》规定主观病历在封存后复印，但新法规已扩大患者知情权，可复制全部病历。62.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹追踪功能，任何修改都应保留修改前后内容、修改时间和修改人信息。【答案】正确【解析】这是电子病历安全管理的基本要求，确保病历数据的不可篡改性（指不留痕迹的篡改）和可追溯性。63.抢救记录中，抢救时间可以精确到“小时”，不必精确到“分钟”。【答案】错误【解析】抢救记录的抢救时间必须精确到分钟，以反映抢救的时效性和过程。64.进修医师书写病历后，不需要经过本院带教医师审阅签名，因为进修医师本身具有执业资格。【答案】错误【解析】进修医师虽然可能有执业资格，但在其进修的医疗机构内，通常需要经过注册或认定，且其书写的病历需经上级医师审核确认，视为本院医疗行为的一部分。65.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。【答案】正确【解析】病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。66.患者入院后连续3天无病程记录，属于中度病历。【答案】错误【解析】根据《住院病历质量评价标准》，患者入院后连续3天无病程记录（除特护、病危、病重、手术前后等需每日记录外，一般患者至少3天一次），但若超过规定时限（如3天未记），通常属于丙级病历或重度缺陷。具体视各省标准，但连续3天无记录绝对是不合规的。67.医师在执业活动中，必须亲自诊查患者，才能书写病历。【答案】正确【解析】《执业医师法》规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书。68.“主诉：糖尿病5年。”这种写法是规范的。【答案】错误【解析】主诉应当是症状或体征+持续时间。糖尿病是诊断名称。除非患者无症状（如体检发现），否则不应直接用诊断做主诉。应写“多饮、多食、多尿5年”等。69.死亡病例讨论记录中，必须要有明确的死亡原因分析。【答案】正确【解析】死亡病例讨论的核心目的就是明确死亡原因（病理生理原因、直接死因等），总结经验教训。70.住院病历中，所有“手术记录”都必须有“手术安全核查表”作为配套文件。【答案】正确【解析】根据患者安全目标，所有手术必须执行手术安全核查（Time-out），并填写手术安全核查表，归入病历。71.电子病历归档后，如发现笔误，医师可以直接在电子系统中修改并归档。【答案】错误【解析】归档后病历原则上不得修改。确需修改需经医务部门批准，且系统必须保留修改痕迹。直接修改且不留痕迹属于伪造病历。72.只有在患者本人无法签字时，才可以由其近亲属或授权委托人签字。【答案】正确【解析】知情同意遵循患者本人优先原则。只有当患者不具备完全民事行为能力（如昏迷、未成年、精神疾病）或因保护性医疗措施不宜告知时，才由近亲属或委托人签字。73.“现病史”中应当记录发病以来患者的精神、食欲、睡眠、大小便等情况。【答案】正确【解析】这是“一般情况”的内容，属于现病史的必要组成部分，有助于评估患者整体状态。74.病程记录中，计划使用的药物可以只写药名，不写剂量和用法。【答案】错误【解析】病程记录中提及诊疗计划时，药物应写明名称、剂量、用法、频次等，确保记录的准确性和可执行性。医嘱单中更必须明确。75.医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱。【答案】正确【解析】这是医嘱的基本分类。长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内或仅执行一次。76.患者出院时，医师可以只开具“出院医嘱”，而不写“出院记录”。【答案】错误【解析】出院记录是病历的重要组成部分，是对住院诊疗的总结，必须书写。仅开具出院医嘱是不够的。77.病历资料中，护理记录属于客观病历，患者可以复印。A.正确【答案】正确【解析】护理记录客观记录了护理行为和患者生命体征，属于可复印的客观病历范畴。78.“过敏史：未做皮试，故不详。”这种写法是允许的。【答案】错误【解析】过敏史必须通过询问患者或家属获得。未做皮试不能作为“不详”的理由，应详细询问既往用药反应。79.上级医师查房记录，必须如实反映上级医师的查房意见，不能由下级医师臆造。【答案】正确【解析】如实记录是病历书写的底线。上级医师查房记录应记录上级医师的原始指示和分析。80.电子病历的保存期限，自患者最后一次就诊之日起不少于30年。【答案】错误【解析】根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，医疗机构病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年。注：此处题目若问“电子病历”是否有特殊规定，通常遵循同一标准。但如果是“门诊病历”，保存期不得少于15年；住院病历不得少于30年。题目未区分门诊/住院，且笼统说30年，针对“病历”总体而言，住院病历是30年。若指电子病历系统数据备份，可能更长。但作为判断题，严格来说，门诊病历是15年。故笼统说“不少于30年”是错误的。修正：题干为“电子病历的保存期限...不少于30年”。由于门诊病历也是病历，其保存期为15年，因此说“电子病历”统一不少于30年是不准确的。故判定为错误。四、填空题（共10题，每题1分）81.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。【答案】中文【解析】语言文字规范要求。82.入院记录、再次或多次入院记录、应当在患者入院后________小时内完成。【答案】24【解析】入院记录时限。83.患者入院时间、出院时间、死亡时间等关键时间点，记录应当精确到________。【答案】分钟【解析】关键时间节点精度要求。84.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应当在抢救结束后________小时内据实补记。【答案】6【解析】抢救记录补记时限。85.病历书写基本规范规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签字。【答案】法定代理人【解析】法定代理人签字原则。86.住院病历内容包括________、病程记录、知情同意书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。【答案】入院记录（或住院志）【解析】病历构成。87.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。【答案】24【解析】手术记录时限。88.电子病历系统应当设置________，防止病历被非授权篡改。【答案】修改权限管理（或操作权限管理）【解析】电子病历安全要求。89.主诉是指患者就诊最主要的________，包括症状、体征及持续时间。【答案】原因（或症状）【解析】主诉定义。90.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的________、保存与查阅管理工作。【答案】收集（或整理）【解析】病历管理职责。五、案例分析题（共5题，每题10分）91.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医师李某接诊，初步诊断为“急性心肌梗死”，立即给予吸氧、心电监护，并开具了“肌钙蛋白、心电图”检查。在等待检查结果期间，患者突发心跳骤停，经抢救无效死亡。家属随后封存病历。在查阅病历时发现，抢救记录是在患者死亡后4小时补记的，且记录中参加抢救的医师有王某和李某，但李某承认抢救时王某正在隔壁手术，并未参与。请分析：该病历书写中存在哪些违规行为？根据《病历书写基本规范》应如何处理？【答案】违规行为：1.抢救记录补记超时：规范要求抢救结束后6小时内补记，虽然4小时在6小时内，但需注明“补记”字样及抢救结束时间。若未注明则不规范。2.抢救记录内容不真实：记录了未参与抢救的医师王某签名，属于伪造病历行为。3.急诊病历记录可能不完整：对于“胸痛”患者，是否及时书写了急诊病历（应在就诊时完成）。处理及解析：1.根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中4小时补记符合时间要求，但必须确保内容真实。2.记录未参与抢救的医师姓名，严重违反了“客观、真实”的原则。这属于医疗文书造假，医疗机构应对当事医师进行纪律处分，若涉及医疗纠纷，该病历将作为对医院不利的证据，可能承担法律责任。3.电子病历系统应保留修改痕迹，但本案属于虚假记录，无法通过“修改”纠正，应承担相应法律后果。92.案例二：某科室医师在书写“入院记录”时，为了节省时间，复制了前一天收治的同病种患者的入院记录，但忘记修改“婚育史”。原记录为“已婚，育有1子”，而该患者实际为“未婚”。此外，还将现病史中的“咳嗽3天”误留，而该患者主诉为“腹痛3天”。请分析：该医师违反了病历书写的哪些原则？这种“复制粘贴”行为可能造成哪些后果？【答案】违反原则：1.违反了“真实、准确”的原则。2.违反了电子病历关于“禁止复制与患者实际情况不符内容”的规定。后果：1.医疗质量隐患：错误的婚育史可能影响用药决策（如致畸药物评估），错误的现病史导致误诊误治。2.医疗纠纷风险：患者发现病历内容与本人