2026年病历书写规范考试题库及答案解析

2026年病历书写规范考试题库及答案解析一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订版要求，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断答案：D解析：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。“主观推断”违背了医学科学的客观性要求，严禁在病历中记录未经证实的推测。2.住院病历中，入院记录应当在患者入院后多少时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：依据规范，入院记录需由经治医师于患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其完成时限要求是？A.患者入院后4小时内B.患者入院后6小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后12小时内答案：C解析：首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。这要求医师迅速对患者病情做出初步判断和诊疗计划。4.关于2026年电子病历系统（EMR）中的电子签名认证，下列说法正确的是？A.任何医务人员均可使用通用密码登录系统进行病历书写B.电子签名必须经过可靠数字证书认证，具有法律效力C.实习生可以独立使用带电子签名的系统书写住院记录D.医师离职后，其电子签名权限可保留一个月以备查考答案：B解析：电子病历系统必须使用经国家认证的电子签名，确保身份真实性和内容不可篡改性，具备法律效力。选项A、C、D均涉及严重的安全与管理违规。5.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，书写主诉时要求字数一般控制在多少字以内？A.10字B.15字C.20字D.25字答案：C解析：规范要求主诉力求简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断。6.患者因“右下腹痛3小时”入院，经检查确诊为“急性阑尾炎”。现病史记录中，对于本次患病的详细情况，描述不正确的是？A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.患者家族三代肿瘤病史答案：D解析：家族肿瘤病史属于“既往史”或“家族史”范畴，不属于现病史（本次患病的详细情况）的内容。7.2026年新版规范强调了对“复制粘贴”功能的管控，下列哪项操作是被严格禁止的？A.复制同一患者昨日的生命体征数据B.复制不同患者之间的现病史模板C.复制本人书写的既往史模板用于同一患者复诊D.引用标准医学术语答案：B解析：严禁将不同患者的病历信息进行复制粘贴，这是严重的医疗违规行为，极易导致医疗差错和法律纠纷。A、C在确保数据准确的前提下允许合理使用，D是规范要求。8.抢救记录是指抢救危重患者时，对抢救经过的记录。抢救记录的补记时限是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内答案：C解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。要求手术者必须参加，讨论记录应在手术前多少时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：D解析：术前讨论记录通常要求在手术前72小时内完成，以确保有充分时间进行术前准备和风险评估。10.死亡记录是指患者经治疗无效死亡后，由经治医师对死亡原因、诊断经过及抢救经过所作的记录。死亡记录应当在患者死亡后多少时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。11.下列关于“现病史”的描述，错误的是？A.起病时间与急缓B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间等）C.病情的发展与演变D.患者出生地的流行病学情况答案：D解析：出生地流行病学情况通常属于“个人史”或“流行病学史”调查范畴，不属于现病史的核心内容。12.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少时间内完成？A.即时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如长时手术），术后即刻完成第一部分，24小时内补全细节。13.2026年规范中引入了AI辅助病历质控，下列哪项不符合AI质控规则？A.自动识别逻辑矛盾（如性别与诊断不符）B.自动填充缺失的生命体征数据C.提醒时限性文书的未完成状态D.检测雷同病历答案：B解析：AI可以提醒数据缺失，但严禁“自动填充”虚假的临床数据，这违背了真实性原则。14.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.7天答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。15.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者因并发症需他科会诊后转科C.患者自动出院D.院内多学科协作治疗后转回原科室答案：C解析：自动出院需要书写“自动出院记录”或“出院记录”，不需要转科记录。16.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于复诊病历记录，书写重点在于？A.详细询问既往史B.详细询问家族史C.重点记录本次就诊的主要症状、体征、化验检查结果及处理意见D.重新书写全套体格检查答案：C解析：复诊病历重点在于本次就诊的变化，既往史和家族史若无变化可注明“同前”或简写，无需重复全套检查。17.知情同意书是指因实施手术、特殊检查、特殊治疗时，向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意医疗文件的记录。签署人首选是？A.主治医师B.患者本人C.患者的法定代理人D.患者授权委托的代理人答案：B解析：签署首选是具备完全民事行为能力的患者本人。只有在患者无法签字（如昏迷、未成年人等）时，才由法定代理人或被授权人签署。18.输血治疗知情同意书的签署时间要求是？A.输血前任何时候B.输血开始后C.输血前D.输血结束后补签答案：C解析：必须在输血操作开始前签署，确保患者知情权。19.病历书写过程中出现错字时，正确修改方法是？A.使用涂改液覆盖后重写B.使用刮刀刮除错字C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在其上方书写正确文字，注明修改日期、签名D.使用退格键删除后重新输入（仅限电子病历未提交时）答案：C解析：无论是纸质还是电子病历（已归档/锁定），修改必须保留原记录清晰可见，采用“双线划去”+“签名+日期”的模式，严禁刮、粘、涂或无痕覆盖。20.住院病历的排序中，通常排在最前面的是？A.住院病历首页B.入院记录C.病程记录D.体温单答案：D解析：按照病历排列规范，体温单通常排在最前面，其次是医嘱单，然后是住院病历首页等。21.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应当？A.每周写一次阶段小结B.每月写一次阶段小结C.每季度写一次阶段小结D.出院前写一次即可答案：B解析：规范要求住院时间超过一个月的患者，每月必须书写阶段小结。22.关于“诊断”的书写顺序，正确的是？A.随意排列B.主要诊断在前，次要诊断在后C.并发症在前，原发病在后D.症状在前，疾病在后答案：B解析：诊断应当按主要诊断、并发症、合并症、伴随症状的顺序排列。主要诊断通常是本次住院治疗的疾病。23.下列哪项不属于“辅助检查”结果记录的内容？A.住院前所做的重要检查结果B.入院后24小时内完成的检查结果C.检查的编号、日期、阳性结果D.医师对检查结果的分析判断答案：D解析：辅助检查主要记录“客观结果”（如CT报告单内容）。医师的分析判断属于“病程记录”或“诊断分析”的内容，不直接列在辅助检查的客观结果列表中，但可以在入院记录的摘要中体现。24.2026年规范特别强调了对“危急值”的记录。接获危急值报告后，经治医师必须在多长时间内完成记录并处理？A.10分钟B.30分钟C.6小时D.24小时答案：C解析：虽然临床处理要求立即（通常在10-30分钟内），但根据病历书写规范，相关记录必须在6小时内据实完成，体现为病程记录中的“危急值处理记录”。25.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当在麻醉实施？A.前完成B.中即时完成C.后6小时内完成D.后24小时内完成答案：B解析：麻醉记录应当实时、准确记录，不得事后补记或回忆性记录，以保证患者安全。26.出院记录是指患者经治疗痊愈或好转，或因其他原因出院时，经治医师对患者本次住院期间的诊疗情况进行总结。出院记录应当在患者出院后多少时间内完成？A.出院当时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。27.下列关于“表格式病历”的描述，错误的是？A.必须包含病历书写规范要求的全部内容B.可以简化书写，减少重复劳动C.不得省略必要的诊断依据和鉴别分析D.可以完全替代文字描述，不需要任何自定义输入答案：D解析：表格式病历虽然利用下拉菜单和固定格式，但对于复杂的病情演变、鉴别分析等，必须留有“自定义文本输入”空间，不能完全被表格框死。28.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由？A.护士录入B.医师录入C.实习医师录入后上级医师审核D.任何人录入答案：B解析：医嘱必须由具备资质的医师本人录入，不得由护士或实习医师代为录入。29.长期医嘱有效时间一般不超过？A.12小时B.24小时C.48小时D.医师注明停止时间为止答案：D解析：长期医嘱有效时间自医生书写之时起，至医生注明停止时间为止。30.临时医嘱有效时间一般为？A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在规定时间内有效，过期未执行则失效答案：D解析：临时医嘱有效时间通常为24小时以内，有的甚至要求限时执行（立即、st），过期未执行则失效，需重开。31.患者死亡后，为了明确死因，需要进行尸检。关于尸检同意书的签署时限，具备冻存条件的应当在死后多少时间内签署？A.12小时B.24小时C.48小时D.7天答案：C解析：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。签署同意书应在尸检前完成。32.2026年规范对于“疑难病例讨论记录”的要求，主持讨论的人员级别应当是？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上D.科室主任答案：C解析：疑难病例讨论记录通常由科室主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。33.下列哪项不属于“病历书写规范”中规定的病历资料保存期限？A.门诊病历：15年B.住院病历：30年C.体温单：永久保存D.特殊检查（如CT）影像数据：永久保存答案：C解析：体温单属于病历的一部分，随患者病历一同保存。门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。C选项“体温单：永久保存”无单独依据，是包含在住院病历中的。34.实习医师、试用期医务人员书写的病历，应当经过？A.审核签字即可B.本科室其他医师审阅修改C.注册的医务人员审阅、修改并签名D.护士长审阅答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，这是法律效力的传递。35.关于“过敏史”的记录，下列说法正确的是？A.未询问到过敏史可留空B.未询问到过敏史应填写“未详”C.未询问到过敏史应填写“无”D.仅记录药物过敏，不记录食物过敏答案：C解析：对于过敏史，明确询问无者应填写“无”或“Neg”，留空或“未详”属于记录不完整，存在法律风险。食物过敏也应记录。36.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录。其特点在于？A.必须重写所有既往史B.重点记录本次入院的原因、前次治疗经过及出院情况C.可以直接复制前次入院记录D.不需要书写家族史答案：B解析：再次入院记录应重点对本次住院的原因、前次出院后的情况、前次治疗的经过进行总结，既往史等如无变化可简写，但需注明。37.2026年电子病历系统升级后，要求对病历修改痕迹保存年限为？A.1年B.5年C.与病历保存期限一致D.永久答案：C解析：电子病历的修改痕迹（版本管理）是病历真实性的核心证据，必须与病历本身保存同样的期限（住院30年，门诊15年）。38.下列哪项不属于病程记录的内容？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及效果D.患者的身份证号答案：D解析：患者身份证号属于基本信息，在入院记录或住院病历首页中体现，不属于日常病程记录的内容。39.手术安全核查表（SurgicalSafetyChecklist）的执行时机，不包括？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时答案：D解析：手术安全核查分为三个阶段：麻醉实施前（诱导期）、手术开始前（切皮前）、患者离开手术室前。术后24小时不属于安全核查时刻。40.病历书写中使用的计量单位，应当采用？A.英制单位B.市制单位C.国际标准单位（SI单位）D.旧制单位答案：C解析：医学文书必须使用法定计量单位（国际标准单位），如kg、mg、L、mmHg等。41.关于“会诊记录”，下列说法错误的是？A.会诊记录由会诊医师书写B.会诊记录应当在会诊结束后即时完成C.常规会诊意见应当由主治医师以上人员在48小时内完成D.急会诊会诊医师应当在10分钟内到场答案：C解析：常规会诊应邀在24小时内完成，而非48小时。急会诊应邀在10分钟内到场。42.住院病历首页中，关于“损伤和中毒的外部原因”编码，主要是指？A.疾病的病理诊断B.导致损伤的具体原因（如车祸、跌倒）C.手术操作名称D.并发症编码答案：B解析：ICD-10中，损伤和中毒的外部原因编码专门用于描述导致伤害的外部因素（如V-Y编码），与临床表现（S-T编码）区分。43.2026年规范要求，对于病情危重且预计死亡风险极高的患者，必须签署？A.手术知情同意书B.特殊检查同意书C.特殊治疗同意书（含有创抢救措施）D.输血知情同意书答案：C解析：对于危重患者进行的插管、心肺复苏等有创抢救措施，属于特殊治疗，原则上应告知风险并取得同意，或在病历中详细记录因抢救无法签字的情况。44.下列哪种情况可以在电子病历中不显示原修改痕迹？A.病历归档后B.病历处于“未提交”状态，且保存时间未超过24小时C.病历复印后D.发生医疗纠纷后答案：B解析：仅在病历尚未提交、正式生效之前，或者系统允许的草稿期内，允许无痕编辑。一旦提交或归档，任何修改必须留痕。45.“出院医嘱”中，关于复诊时间的书写，正确的是？A.“不适随诊”B.“1个月后复诊”C.“2026年7月15日门诊复诊”D.“1个月后或不适随诊”答案：C解析：出院医嘱中的复诊时间应当具体明确，写明具体日期，避免模糊的“1个月后”导致歧义。46.关于“既往史”的书写，不包括下列哪项？A.既往健康状况B.既往疾病诊断C.既往手术外伤史D.患者父母的姓名答案：D解析：父母姓名属于个人社会关系信息，既往史关注的是医学历史（疾病、手术、过敏、输血等）。47.2026年新规对于“多学科联合诊疗（MDT）”记录的要求是？A.只需记录最终结论B.需详细记录各学科发言摘要及最终共识C.由主持人书写即可D.可以不记录参与人员名单答案：B解析：MDT记录是重要的诊疗依据，必须记录讨论时间、地点、参加人员、各学科意见摘要及最终诊疗共识。48.下列哪项不符合“合理用药”在病历中的体现？A.医嘱中注明药物用法用量B.病程记录中记录选用该药物的理由C.更换药物时记录换药原因D.为了方便，将药品商品名缩写为自编代码答案：D解析：病历中必须使用规范的药品通用名或经批准的商品名，严禁使用自编代码，这会导致用药安全隐患。49.患者具有完全民事行为能力但坚持拒绝签字手术，医师应当？A.强行手术B.放弃治疗C.在病历中详细记录，并由两名以上医师签名，上报医疗机构负责人D.等待家属到来答案：C解析：患者本人拒绝签字，属于知情同意权的行使。医师应履行告知义务，并在病历中详细记录告知过程、患者拒绝情况，由两名医师见证签名，必要时上报。50.2026年规范规定，电子病历打印件作为法律凭证时，必须？A.彩色打印B.单色打印即可C.加盖医疗机构电子病历专用章D.只有原件有效，打印件无效答案：C解析：电子病历打印件在未经过电子签名验证或作为纸质存档时，必须加盖医疗机构病历管理专用章或电子病历专用章方具有法律效力。二、多项选择题（共20题，每题2分）51.病历书写的基本规范要求包括哪些？A.使用中文医学术语B.通用的外文缩写可以使用C.使用无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.文字工整、字迹清晰E.表述准确，语句通顺答案：ABCDE解析：规范明确要求使用中文医学术语，通用的外文缩写及无正式中文译名的可以使用，同时要求书写工整、语句通顺、表述准确。52.下列哪些情况需要书写“特殊检查（治疗）知情同意书”？A.胃镜检查B.冠状动脉造影术C.输血治疗D.常规血常规检查E.CT增强扫描（使用造影剂）答案：ABCE解析：特殊检查、特殊治疗指具有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗；临床试验性检查和治疗等。常规血常规不属于特殊检查。53.病程记录的内容包括哪些？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及效果D.医师查房记录E.会诊意见答案：ABCDE解析：病程记录是继入院记录之后，对患者病情诊疗过程的连续记录，包含上述所有选项。54.电子病历系统应当具备哪些功能以确保病历安全？A.用户身份认证B.操作日志记录C.数据备份与恢复D.病历修改痕迹追踪E.自动生成虚假数据功能答案：ABCD解析：电子病历系统必须具备严格的权限管理、日志审计、数据备份和痕迹追踪功能。自动生成虚假数据是绝对禁止的。55.下列关于“医嘱”的描述，正确的有？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.需取消的医嘱，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.重开医嘱时，应在新医嘱单上书写答案：ABCDE解析：医嘱书写要求内容明确、一项一医、严禁涂改。取消医嘱需用红笔标注“取消”并签名。重开即新开一条。56.住院病历首页数据质量是医院评审的重要指标，下列哪些项目是必填且逻辑校验严格的？A.主要诊断B.手术及操作编码C.离院方式D.住院费用E.患者身份证号答案：ABCDE解析：住院病历首页是整份病历的摘要，所有上述项目均为关键数据，直接影响DRGs分组、费用统计及身份核实。57.发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存哪些病历资料？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录答案：ABCDE解析：发生争议时，应立即封存主观病历资料（包括上述所有病程记录类别）。客观病历（如化验单、影像）可复印复制。58.下列哪些时限要求是2026年规范中强调的重点？A.抢救记录补记6小时B.死亡讨论记录1周内C.术前小结术前24小时D.出院小结24小时E.手术记录24小时答案：ABCDE解析：这些都是核心医疗文书的法定或规范时限，违反时限即为病历书写缺陷。59.关于“实习医师”书写病历的权利与义务，说法正确的有？A.可以书写入院记录B.可以书写病程记录C.可以独立签署抢救记录D.书写后必须由带教老师审阅修改并签名E.不得模仿老师签名答案：ABDE解析：实习医师可以在带教指导下书写病历，但无独立签名权（特别是法律效力文书），严禁代签。60.下列哪些情况属于病历书写中的“重大缺陷”？A.电子病历无电子签名B.抢救患者无抢救记录C.手术记录由第一助手书写且无手术者审阅签名D.病程记录拷贝导致明显错误（如性别不符）E.页码顺序错乱答案：ABCD解析：无签名、无抢救记录、手术记录违规、严重拷贝错误均属于乙级或丙级病历的重大缺陷，甚至导致病历无效。页码错乱属于管理问题，相对较轻。61.2026年规范提倡的“结构化病历”优点包括？A.提高信息提取效率B.便于临床科研数据挖掘C.减少书写字数D.规范医学术语E.完全杜绝逻辑错误答案：ABD解析：结构化病历利于数据利用和术语规范。虽然减少了部分打字，但需要更多勾选操作，且不能完全杜绝逻辑错误（如选错选项）。62.下列关于“诊断依据”的书写要求，正确的有？A.应当列出支持诊断的主要症状、体征B.应当列出关键的辅助检查结果C.应当列出鉴别诊断要点D.诊断依据应当充分、客观E.可以直接写“根据查体及辅检诊断”答案：ABD解析：诊断依据需要具体罗列证据（症状、体征、检查），不能笼统地说“根据查体”。鉴别诊断是单独一项，不放在诊断依据中。63.患者入院时若为“昏迷”，在书写入院记录时需特别注意？A.必须详细记录GCS评分B.必须记录瞳孔大小、对光反射C.必须记录生命体征D.可以不写现病史E.需注明昏迷原因待查答案：ABCE解析：昏迷是危重急症，必须详细记录神经系统体征和生命体征。现病史仍需从陪同人员处询问并记录。64.下列哪些医疗文书属于“客观病历”？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.化验检验报告E.病程记录答案：BCD解析：客观病历指记录患者客观症状、体征、检查结果、医嘱等的记录，如体温单、医嘱单、辅检报告。住院志（含入院记录、病程记录）属于主观病历（含医师分析判断）。65.关于病历的保管，下列说法正确的有？A.门诊病历由医疗机构保管B.住院病历由医疗机构保管C.电子病历由服务器端保管D.患者可以私自拿走自己的病历E.医疗机构有权严禁患者私自复印主观病历答案：ABC解析：病历所有权归医疗机构，由医疗机构负责保管。患者有权复印客观病历及主观病历的复制件（在医疗活动中），但严禁私自拿走原件。66.2026年规范对于“AI辅助书写”的伦理要求包括？A.AI生成内容必须经人工审核B.不得完全依赖AI生成诊断C.保护患者隐私数据不被AI模型滥用D.可以使用AI编造虚假病例进行练习E.需在病历中标注AI参与情况（视机构规定）答案：ABC解析：AI是辅助工具，不能替代医师思维和责任。必须人工审核，确保隐私安全。严禁利用真实患者数据私自训练模型或编造虚假病历。67.下列哪些时间节点需要精确到分钟？A.出生时间B.死亡时间C.手术开始时间D.抢救开始时间E.医嘱下达时间答案：ABCDE解析：在医疗文书中，涉及出生、死亡、手术、抢救等关键生命事件或操作，时间记录必须精确到分钟。68.病历中出现的“错别字”，如果是电子病历，正确的处理流程是？A.直接退格删除B.提交后在系统中申请修改权限C.修改后系统自动保留修改前内容和修改人/时间信息D.修改后覆盖原内容不留痕迹E.打印出来后用笔涂改答案：BC解析：电子病历提交生效后，任何修改都必须通过系统的正式修改流程，系统必须保留版本痕迹。严禁直接覆盖或纸质涂改。69.下列哪些情况需要重新书写入院记录？A.入院记录超过24小时未完成B.入院记录主要诊断错误C.患者入院后因特殊原因转科D.实习医师书写的入院记录完全不符合要求E.医生个人字迹潦草答案：ABD解析：超时未完成、诊断错误、质量极差均需重写。转科通常写转科记录，字迹潦草（电子病历不存在此问题）不是重写理由，是书写态度问题。70.关于“知情同意书”的替代方案，当患者无法签字且无家属在场时，下列做法合规的有？A.抢救生命垂危患者，可经医疗机构负责人授权后实施B.在病历中详细记录情况C.报案处理D.等待家属到来后再治疗E.直接放弃治疗答案：AB解析：紧急情况下，为挽救生命，经授权可实施救治并记录。D、E会延误抢救时机。三、判断题（共20题，每题1分）71.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。答案：正确解析：规范要求统一格式，如2026-05-2014:30。72.进修医师可以独立书写并在法律文书上签字，无需本院医师审核。答案：错误解析：进修医师需经过本医疗机构认定授权，但在未获得独立执业许可前，其书写病历通常需上级审核，且其签字法律效力视具体授权而定，通常需带教老师共同签名或审阅。73.病程记录中可以只记录阳性体征，阴性体征可以不写。答案：错误解析：重要的阴性体征（鉴别诊断意义）必须记录，不能只写阳性。74.电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，不得提供完全清除痕迹的技术手段。答案：正确解析：这是电子病历法律效力的基石。75.患者出院时，医师可以将出院小结直接写在门诊病历上，不需要写住院出院小结。答案：错误解析：住院患者必须书写住院病历中的“出院记录”。76.“疑似麻疹”不能作为入院诊断，必须确诊后才能入院。答案：错误解析：临床上常有“疑似XX”入院，待查确诊。77.医师开具临时医嘱“st”，护士应在接到医嘱后立即执行。答案：正确解析：“st”代表立即，需即刻执行。78.病历书写中，可以使用“尚可”、“一般”、“未见明显异常”等模糊词汇代替具体的查体描述。答案：错误解析：除常规描述外，应尽可能客观具体。但在某些非重点部位或正常描述中，规范允许使用规范化的概括性术语，但不能完全替代必要的细节。此题倾向于错误，因为过度依赖模糊词汇是不规范的。79.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。答案：正确解析：死亡病例讨论应在死亡后1周内进行并完成记录。80.2026年新规允许使用AI直接根据录音生成完整的病程记录，无需医师编辑即可归档。答案：错误解析：AI生成内容必须经过人工审核、编辑、确认无误后方可归档。81.门诊病历应当保存至患者最后一次就诊之日起不少于15年。答案：正确解析：符合国家管理规定。82.医师在执业活动中，可以为了科研目的，私自查阅无关患者的病历。答案：错误解析：严重侵犯隐私，违规违法。83.输血申请单上必须注明输血指征和血型。答案：正确解析：规范要求，确保用血安全。84.病历中描述药物过敏史时，应写明过敏药物名称及过敏反应类型。答案：正确解析：详细记录有助于避免再次过敏。85.抢救记录结束后，必须由参加抢救的执业医师和护士分别据实补记，并注明补记时间。答案：正确解析：医护双方均需记录各自职责范围内的抢救过程。86.电子病历打印件不需要加盖公章，因为上面有电子签名。答案：错误解析：虽然电子签名有法律效力，但在提供纸质复印件作为对外证明时，通常需加盖病历复印专用章以证明其与原件一致性。87.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等客观资料，但不能复印病程记录。答案：错误解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权复印全部病历资料（包括主观病历如病程记录、死亡讨论记录等）。88.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，禁止使用圆珠笔（复写纸除外）。答案：正确解析：纸质病历书写规范，确保字迹持久保存。89.术前讨论记录中，必须详细记录对手术方式、术中注意事项、术后处理预案的讨论。答案：正确解析：这是术前讨论的核心内容。90.医疗机构变更名称时，所保管的病历档案中的医疗机构名称不需要修改。答案：正确解析：病历是当时医疗活动的记录，应保留历史原貌，不得回溯修改。四、填空题（共15题，每题2分）91.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。答案：完整92.住院病历首页的“确诊日期”应当是指________明确的日期。答案：主要诊断93.2026年电子病历质控中，对于“复制粘贴”产生的“左睾丸切除”出现在女性患者病历中的错误，被称为________错误。答案：逻辑/性别94.抢救记录的抢救时间应当精确到________。答案：分钟95.手术记录必须由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：手术者96.患者入院不足24小时出院的，可以书写________。答案：24小时内入出院记录97.对患者诊断不明确或诊断不明确时，应在病程记录中记录________。答案：鉴别诊断98.医师下达医嘱后，护士应在________时间内核对并执行。答案：规定/即刻（或具体医嘱要求的）99.2026年规范要求，所有影像检查（如CT、MRI）的报告单上必须包含________和复核医师签名。答案：检查医师/报告医师100.病历保管中，对于借阅病历，应在________小时内归还。答案：24101.医疗机构应当建立病历________制度，防止病历丢失、被篡改或非法查阅。答案：管理/保密102.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。答案：及时103.再次入院记录的书写，对于既往史中如无变化，可注明________。答案：同前104.2026年规范强调，使用人工智能辅助诊疗系统时，________承担相应的法律责任。答案：医师105.病历书写中，涉及法定传染病报告时，应按规定时限填报________。答案：传染病报告卡五、简答题（共5题，每题10分）106.简述2026年病历书写规范中关于“电子病历修改”的具体要求。答案：（1）电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。（2）病历归档后，原则上不得修改。确需修改的，必须经医疗机构医疗管理部门批准，并由医务处（科）授权进行修改，修改时需注明修改理由。（3）在修改权限内，医务人员对本人书写的病历可进行修改，但必须保证原记录清晰可辨。（4）严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，严禁在电子病历系统中进行无痕覆盖。（5）实习、试用期医务人员记录的病历，需经上级医师审阅修改并电子签名确认后生效。107.请列出“入院记录”中“现病史”必须包含的核心要素。答案：（1）起病情况：患病时间、发病急缓、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。（3）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化、新症状的出现、病情的轻重程度等。（4）伴随症状：详细记录伴随症状的出现时间、特点及其演变。（5）诊治经过：患病后的检查、治疗、用药及疗效情况。（6）一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化等情况。108.简述“知情同意书”在医疗活动中的法律地位及2026年规范对签署流程的特别规定。答案：法律地位：知情同意书是证明医疗机构及其医务人员履行了告知义务，并取得患者或其近亲属同意的书面证据，是判断医疗行为是否构成侵权的重要依据。若未签署或签署不规范，即使医疗操作无技术过错，也可能因侵犯知情同意权而承担法律责任。签署流程规定：（1）告知：医务人员应当向患者详细解释病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案及费用等情况。（2）签署对象：患者本人为首选；若患者无法签字（如昏迷、未成年人等），应当由其法定代理人或授权委托人签字；若因抢救生命垂危患者等紧急情况，无法取得患者意见且无家属在场，经医疗机构负责人授权后可实施。（3）签字方式：签署人应当签署全名并注明日期，医务人员也需双签字（术者/操作者与经治医师）。（4）时间要求：必须在手术、特殊检查或特殊治疗实施前完成签署。109.什么是“病历复制粘贴”现象？2026年规范是如何管控这一风险的？答案：定义：病历复制粘贴是指医务人员在电子病历系统中，将同一患者或不同患者之前的病历内容（如现病史、查体记录、病程记录）直接复制到新记录中，而不进行实质性修改或审核的现象。管控措施：（1）技术限制：系统对不同患者之间的信息复制设置严格阻断或弹窗警示。（2）痕迹追踪：系统记录每一次复制粘贴操作，并在质控后台进行统计，对高频次使用者进行预警。（3）质控规则：将“复制粘贴导致的逻辑错误”（如性别不符、左右侧错误、时间倒流）列为必查项。（4）AI辅助：利用AI智能识别雷同度过高的段落，提示医师进行个性化修改。（5）制度处罚：明确规定因复制粘贴导致严重医疗差错的，将按医疗事故处理办法追究责任。110.简述“抢救记录”的书写内容及要求。答案：内容：（1）抢救时间：精确到分钟的起始与结束时间。（2）病情变化：详细记录患者抢救时的生命体征、神志、瞳孔等变化情况。（3）抢救措施：记录采取的抢救措施（如心肺复苏、除颤、气管插管、药物使用等），包括药物名称、剂量、用法、给药途径、时间。（4）效果评估：抢救措施后的效果及患者反应。（5）参加人员：记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。要求：（1）因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。（2）必须由参加抢救的执业医师书写。（3）内容必须真实、连贯，体现抢救过程的紧迫性和专业性。六、综合案例分析题（共3题，每题10分）111.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日09:00入院。入院后医师开具医嘱“心电图、肌钙蛋白检查”。护士09:05执行医嘱。09:10心电图提示广泛前壁心肌梗死。医师于09:15下达“阿司匹林300mg嚼服”医嘱。09:20患者突发室颤，意识丧失。医师立即进行除颤及心肺复苏。09:45患者恢复窦性心律。医师忙于处理患者，直到14:00才补写相关记录。请指出该病例在病历书写时限和内容上存在的问题，并说明正确的做法。答案：存在的问题：（1）抢救记录补记超时：患者09:20发生室颤，经抢救09:45恢复，属于抢救过程。医师直到14:00才补写，超过了“抢救结束后6小时内”的时限（09:45至14:00超过4小时，但必须在6小时内