2026年病历书写规范培训考试题及答案

2026年病历书写规范培训考试题及答案一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新电子病历管理趋势，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断答案：D解析：病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。“主观推断”违背了客观性原则，严禁在病历中加入医生的主观臆测或未经证实的内容。2.住院病历中，入院记录通常应在患者入院后多少时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录应当由在本院注册的医师在患者入院后24小时内完成。急诊患者入院记录通常要求更严，但一般标准为24小时。3.关于电子病历的修改权限，以下说法正确的是？A.任何医护人员均可修改B.只有书写人本人有权修改C.上级医师可以修改下级医师的病历，但必须保留修改痕迹D.实习医生可以独立修改带教老师的病历答案：C解析：电子病历系统应当设置修改权限。书写人本人有权修改，上级医师在审核、审阅过程中有权修改下级医师的病历。关键是必须保留修改痕迹，即保留原记录、修改时间、修改人信息，确保病历的可追溯性。4.首次病程记录应当在患者入院后多少时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》及病历书写规范，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.主诉的书写要求，下列哪项是正确的？A.一般不超过20个字B.应注明发病时间C.必须使用诊断名称D.可以使用英文缩写而无须中文说明答案：B解析：主诉是指患者就诊最主要的原因（症状或体征）+持续时间。一般不超过20个字（部分标准允许稍长但需精炼），必须注明发病时间，原则上不使用诊断名称（除非确无症状且诊断明确），应使用规范的医学术语，避免使用英文缩写。7.既往史中，关于预防接种史的记录，以下哪项不必要？A.种种疫苗名称B.接种日期C.接种后的反应D.疫苗生产厂家批号答案：D解析：既往史中记录预防接种史，通常记录种类、接种日期及接种后反应即可，一般不要求记录疫苗的具体生产厂家和批号，除非有特殊流行病学调查需求。8.现病史中，不包括以下哪项内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者的家族遗传病史答案：D解析：现病史记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。家族遗传病史属于“既往史”中的“个人史、家族史”部分，不属于现病史。9.日常病程记录的频率要求，对于病危患者，至少多少天记录一次？A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每4天1次答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次。对病情稳定的患者，至少3天记录一次。10.手术记录由谁书写？A.由第一助手书写B.由手术者书写C.由麻醉师书写D.由巡回护士书写答案：B解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名。11.术前讨论记录的内容，不包括以下哪项？A.术前诊断B.手术指征C.术中可能出现的意外及防范措施D.术后具体的护理级别答案：D解析：术前讨论记录内容包括术前诊断、准备施行的手术名称、手术指征、手术指征及禁忌症、手术方式、术中可能出现的意外及防范措施、术后注意事项等。术后护理级别属于医嘱内容，虽相关但非术前讨论核心记录项。12.出院记录应在患者出院后多少时间内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。13.死亡记录应在患者死亡后多少时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。14.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多少时间内完成？A.1周B.2周C.1个月D.3个月答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。涉及纠纷案件的死亡病例讨论应在6小时内完成。15.输血治疗同意书的签署要求是？A.主治医师签署即可B.值班医师签署即可C.经治医师与患者本人签署D.必须由科主任签署答案：C解析：输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。包括输血目的、方式、风险等，由医患双方签署。16.下列哪项不属于特殊检查、特殊治疗同意书的范畴？A.手术治疗B.输血治疗C.常规心电图检查D.造成机体损伤的检查答案：C解析：常规心电图检查属于常规诊疗，不属于具有较高风险或创伤性的特殊检查、特殊治疗，通常不需要单独签署特殊同意书。17.电子病历系统中，病历的归档时间通常要求在患者出院后多少小时内？A.24小时B.48小时C.72小时D.120小时答案：D解析：根据电子病历应用管理规范，住院电子病历应在患者出院后24小时内归档，但在实际操作及部分2026年严控标准中，为确保质控，通常要求在3-5个工作日内完成最终归档锁定，部分医院要求出院后即时归档。按最严格标准，一般不超过出院后120小时（5天）完成归档锁定。18.医嘱书写中，临时医嘱的有效期通常为？A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在规定时间内有效答案：D解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内、要求医师在短时间内执行的医嘱，有的仅限一次执行（如立即执行），有的在特定时间内有效。19.长期医嘱的有效期通常为？A.24小时以上B.48小时以上C.医生停止医嘱时止D.患者出院时止答案：C解析：长期医嘱是指有效时间在24小时以上、医师开写医嘱时不起止时间，除非被医师停止，否则一直有效的医嘱。20.关于“查房记录”，下列说法错误的是？A.主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成B.副主任及以上医师首次查房记录应在患者入院后72小时内完成C.查房记录内容包括查房医师的指示、诊断分析等D.查房记录必须由查房医师本人审阅并签名答案：B解析：副主任及以上医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，而非72小时。这是确保高级别医师及时介入诊疗的关键质控点。21.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（电子病历除外）？A.用涂改液涂改B.用刀片刮刮C.在错字上划双线，并在修改处签名并注明修改日期D.撕毁重写答案：C解析：纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。22.表格病历中“既往史”栏内填写“无异常”，其书写格式要求是？A.直接写“无异常”B.划一长斜线“/”C.写“(-)”D.留空不填答案：B解析：表格病历中，如果没有阳性发现，应当在相应栏目内划一长斜线“/”，表示该项目经过询问检查无异常，而非留空。23.下列哪种情况需要书写“转科记录”？A.患者请假回家B.患者转到其他科室治疗C.患者自动出院D.患者被邀请会诊答案：B解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。24.会诊记录的完成时限是？A.会诊申请发出后6小时内B.会诊申请发出后12小时内C.会诊申请发出后24小时内D.普通会诊在24小时内完成，急会诊在10分钟内到位答案：D解析：普通会诊应在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到位，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。25.诊断名称的书写规范，应依据？A.医生习惯B.国际疾病分类标准（ICD）C.教科书名称D.患者口述答案：B解析：诊断名称应当符合国际疾病分类标准（ICD）的命名规则，确保疾病编码的准确性，利于统计和医保结算。26.住院病历的“病历摘要”主要用于？A.患者复印B.科室内部交接班C.临床科研和病例讨论D.医保报销答案：C解析：病历摘要通常用于病例讨论、转院、科研等场景，是对患者病情的高度概括。27.关于知情同意书，下列说法正确的是？A.只要有家属签字，患者本人不在场也有效B.患者具备完全民事行为能力时，必须由患者本人签字C.紧急情况下，无法取得家属意见时，可以不签字直接手术D.代理人签字时，不需要提供授权委托书答案：B解析：患者具备完全民事行为能力时，知情同意书必须由患者本人签署。如由代理人签署，需有患者签署的授权委托书。紧急避险（无法取得家属意见且危及生命）时，经医疗机构负责人授权可实施抢救，但需在病历中记录。28.麻醉记录应在手术结束后多少时间内完成？A.立即B.2小时C.4小时D.6小时答案：A解析：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录，应当在麻醉结束后即刻完成。29.下列哪项不是“阶段小结”的内容？A.入院日期B.本阶段诊疗经过C.目前诊断D.出院医嘱答案：D解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、目前诊断、病情情况、诊疗经过、目前诊疗计划等。出院医嘱属于出院记录内容。30.电子病历的“锁定”是指？A.医生写完后自动保存B.病历归档后，任何人不得修改C.患者出院时打印D.科室主任审核后答案：B解析：电子病历归档后，即进入锁定状态，原则上任何人不得修改。如需修改，必须经过严格的解封审批流程，并留痕。31.病历中关于“过敏史”的记录，以下哪项是错误的？A.未发现过敏史可写“未询及过敏史”或“否认过敏史”B.过敏史应具体写明过敏药物或食物名称及反应类型C.如有过敏史，应用红笔标注D.如患者记不清，可写“不详”答案：C解析：过敏史是重要信息，通常在病历首页或入院记录中醒目位置记录，但一般不要求使用红笔（除非特定医院规定），电子病历中通常有专门的结构化字段。32.医师开具医嘱时，每项医嘱只包含一个内容，并注明？A.起止时间B.药品价格C.药品产地D.药房库存答案：A解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间。33.抢救记录的内容不包括？A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救人员D.患者家属的心理状态答案：D解析：抢救记录重点记录病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。家属心理状态不属于抢救记录的医学技术范畴。34.疑难病例讨论记录，主要目的是？A.推卸责任B.明确诊断、制定诊疗方案C.增加病历页数D.满足行政检查答案：B解析：疑难病例讨论记录是全科医师对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，目的是集思广益，明确诊断，制定最佳诊疗方案。35.下列哪种文件不属于“辅助检查报告单”？A.CT报告B.病理报告C.体温单D.心电图报告答案：C解析：体温单属于护理文书，不属于辅助检查报告单。36.病历书写中，描述症状的术语应使用？A.通俗语言B.方言C.规范的医学术语D.英文单词答案：C解析：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。37.再次入院记录，是指患者？A.第一次入院B.同一疾病再次入院C.任何原因再次入院D.门诊转住院答案：B解析：再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入住同一医疗机构时书写的记录。要求重点回顾本次住院前的诊疗经过。38.住院号的管理原则是？A.一人一号B.一科室一号C.一年一号D.随机分配答案：A解析：住院号是患者在医院住院期间的身份标识，实行一人一号，终身（或在该院信息系统内）唯一。39.门（急）诊病历记录的保存时间不得少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。40.住院病历记录的保存时间不得少于？A.15年B.30年C.永久保存D.50年答案：B解析：住院病历档案的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。41.患者或其代理人复印病历，下列哪项资料不予提供？A.门诊病历B.住院志C.体温单D.会诊记录（涉及患者治疗）答案：D解析：会诊记录、病程记录等属于主观病历，在发生争议时封存，但在患者要求复印客观病历（如化验单、影像、医嘱单、体温单等）时，主观病历通常不主动提供复印，需通过法律程序或医患双方在场封存。注：最新法规倾向于更透明，但传统上病程记录等主观性强的资料复印受限。（根据2024年及以后趋势，实际上医疗纠纷预防条例规定患者可以查阅全部病历，但此处按传统考题常考点，主观病历复印限制严格）。修正：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制全部病历资料（包括主观病历）。但作为考题，若考察“客观病历”与“主观病历”的区别，需注意。本题若按最新法规，所有均可复制。若按传统考题，会诊记录可能被视为内部交流。鉴于题目要求2026年规范，应遵循《医疗纠纷预防和处理条例》，即患者有权复制全部病历。调整选项D为：“医院内部行政讨论记录”。重新拟定D选项：D.医院内部关于医疗质量的行政讨论记录。新答案：D。解析：患者有权复制客观病历和主观病历（如病程记录），但无权复制医院内部管理、行政讨论等非针对患者个人的诊疗记录。42.下列哪项不是“辅助检查”记录的内容？A.检查日期B.检查结果C.检查科室D.检查设备维护记录答案：D解析：辅助检查记录应记录检查日期、检查项目、结果（阳性结果应抄录或描述）、检查科室及医师签名。设备维护记录不属于病历内容。43.实习医生书写的病历，其法律效力由谁承担？A.实习医生本人B.带教老师C.医院法人D.科室主任答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。其法律效力由审阅签名的上级医师承担。44.住院病历首页中，“病理诊断”是指？A.临床医生推断的诊断B.影像学检查得出的诊断C.手术切除标本的病理学诊断D.实验室检查诊断答案：C解析：病理诊断是指各种活检、尸检、手术切除标本的病理学检查诊断，是金标准。45.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责？A.病历的书写B.病历的保存与质量管理C.病历的销毁D.病历的定价答案：B解析：专门部门或人员负责病历的保存、借阅、复印、封存、质量监控等管理工作。46.下列关于“知情同意”的描述，错误的是？A.是医师的法定义务B.是患者的法定权利C.只要告知患者即可，无需确认其理解D.应当使用患者能够理解的语言答案：C解析：知情同意不仅仅是告知，还需要确认患者或其家属已经充分理解告知的内容、风险及替代方案，并在此基础上做出自愿同意。47.病历封存时，应当由谁在场？A.只有医方代表B.只有患方代表C.医疗机构服务对象D.医疗机构、患者或其近亲属双方在场答案：D解析：发生医疗纠纷需要封存病历时，应当在医疗机构、患者或者其近亲属双方在场的情况下进行。48.电子病历系统应当为患者建立？A.唯一的标识号码B.多个标识号码以便区分C.无标识D.随机标识答案：A解析：电子病历系统应当为患者建立唯一标识号码，确保患者信息的一致性和准确性。49.下列哪项不符合“合理用药”在病历中的体现？A.有明确的用药指征B.记录药物不良反应及处理C.为了经济利益多开药物D.使用抗生素有细菌学依据或经验性用药依据答案：C解析：合理用药原则要求安全、有效、经济、适当。为了经济利益多开药物违反了职业道德和规范。50.2026年病历书写规范强调的“结构化录入”是指？A.自由文本录入B.选择标准选项录入C.复制粘贴其他病历D.语音录入答案：B解析：结构化录入是指通过选择预设的标准术语、选项来生成病历内容，有利于提高病历的规范性、可读性和数据挖掘利用，减少自由文本的随意性。二、多项选择题（共30题，每题1.5分）51.病历书写的作用包括？A.医疗活动的真实记录B.医疗质量评价的依据C.医教研的原始资料D.医疗纠纷处理的法律证据E.医保支付的凭证答案：ABCDE解析：病历具有多重价值：医疗记录、质量控制、科研教学、法律证据、医保支付及医院管理等。52.病历书写中，可以使用英文缩写的情况有？A.无正式中文译名的疾病名称B.通用的医学缩写（如BI-RADS）C.为了书写方便随意缩写D.国际通用的诊断标准E.药品通用名中的缩写答案：ABDE解析：通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但严禁为了方便随意使用非标准缩写，以免造成歧义。53.下列哪些属于客观病历？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.辅助检查报告单E.病程记录答案：BCD解析：根据传统分类，客观病历包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。住院志（入院记录）和病程记录通常被视为主观病历（记录诊疗思维过程），但根据最新法规，患者可查阅全部。但在分类考题中，BCD是典型的客观记录。54.下列哪些属于主观病历？A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.疑难病例讨论记录D.会诊记录E.体温单答案：ABCD解析：主观病历主要反映医务人员对患者病情、诊断、治疗的分析思考过程，包括病程记录、上级医师查房记录、各种讨论记录、会诊记录等。55.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查答案：ABCDE解析：一般项目（姓名、性别等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等均为入院记录必备内容。56.现病史中，关于“伴随症状”的描述，应包括？A.出现时间B.特点C.演变过程D.与主要症状的关系E.治疗反应答案：ABCD解析：伴随症状应详细描述出现的时间、特点及其演变过程，并注意与主要症状之间的关系。治疗反应通常在“诊疗经过”中描述。57.体格检查中，对于“阳性体征”的要求是？A.详细描述部位、性质、程度B.与鉴别诊断相关的阴性体征也要记录C.只记录异常体征D.使用医学术语E.可以使用方言描述答案：ABD解析：体格检查应当按照系统循序进行书写。阳性体征应当详细描述；与鉴别诊断相关的阴性体征应当记录；应当使用医学术语，避免使用方言。58.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸心跳骤停B.严重休克C.急性大出血D.患者普通感冒E.慢性病稳定期复查答案：ABC解析：抢救记录用于记录对急危重患者采取的抢救措施。呼吸心跳骤停、严重休克、急性大出血等均属于抢救范畴。59.手术记录的内容包括？A.一般项目（患者姓名、性别等）B.手术日期C.术前诊断D.手术名称E.手术经过（术式、探查情况、处理、出血量等）答案：ABCDE解析：手术记录应包括手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、手术开始及结束时间等。具体包括术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方式、手术经过等。60.术后首次病程记录内容包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.手术名称E.术后处理措施及注意事项答案：ABCDE解析：术后首次病程记录需简要记录手术情况、术中诊断、麻醉方式、手术名称、术后注意事项、观察重点及处理措施等。61.下列哪些时间节点是病历质控的重点？A.入院记录完成时间B.首次病程记录完成时间C.抢救补记时间D.手术记录完成时间E.出院记录完成时间答案：ABCDE解析：所有病历文书都有明确的时间限制，这些时间节点是医疗质量与安全的核心监控指标。62.电子病历的优势包括？A.存储方便B.易于检索C.可共享D.字迹清晰E.防止涂改（通过痕迹管理）答案：ABCDE解析：电子病历相较于纸质病历，在存储、检索、共享、可读性、质控（防篡改、留痕）等方面具有显著优势。63.病历质量评估的维度包括？A.及时性B.完整性C.准确性D.规范性E.法律效力答案：ABCD解析：病历质量通常从及时性、完整性、准确性、规范性、内涵质量（如逻辑性、诊疗合理性）等方面进行评估。64.下列哪些属于病历书写中的“常见错误”？A.病例未在规定时间内完成B.复制粘贴导致内容与实际情况不符C.涂改、刮擦病历D.医嘱与病程记录不符E.签名不规范答案：ABCDE解析：这些都是临床病历书写中常见的违规行为，严重影响病历质量和法律效力。65.医嘱的种类包括？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱（抢救时）E.心理医嘱答案：ABCD解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。备用医嘱（如SOS）属于长期医嘱的一种特殊形式。抢救时可执行口头医嘱，但需补记。66.关于口头医嘱，下列说法正确的是？A.仅限抢救或手术中B.执行后需补记C.医师需复诵确认D.护士执行前需复诵确认E.可以在常规诊疗中随意使用答案：ABCD解析：口头医嘱仅在抢救或手术等紧急情况下使用，执行时护士需复诵确认，医师确认无误后执行，事后必须在规定时间内（6小时）补记。67.下列哪些文件需要患者或家属签署“知情同意书”？A.手术B.特殊检查（如胃镜）C.特殊治疗（如化疗）D.输血E.常规静脉输液答案：ABCD解析：手术、特殊检查、特殊治疗、输血、实验性临床医疗等均属于需要签署知情同意书的高风险或有创操作。常规静脉输液通常不需要单独签署知情同意书（除非有特殊风险）。68.知情同意书的内容应包括？A.医疗措施的目的B.医疗措施的风险C.医疗措施的益处D.替代医疗方案E.费用预估答案：ABCDE解析：充分的知情同意应包括诊断、病情、拟行医疗措施的目的、风险、益处、替代方案、费用及不采取治疗的后果等。69.病历封存后，如何启封？A.任何一方均可单独启封B.必须双方在场C.法院判决后可由法院启封D.医疗纠纷解决后，双方在场启封E.院长批准即可答案：BCD解析：病历封存后，如需启封，必须在医疗机构、患者或者其近亲属双方在场的情况下进行，或者由法院等有权机关依法启封。70.下列哪些人员可以审阅、修改实习医生书写的病历？A.带教老师B.科室其他住院医师C.科室主治医师D.科室主任E.护士长答案：ACD解析：实习医生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。通常指其上级医师（带教老师、主治及以上医师）。同级住院医师无权修改他人病历，护士长无权修改医师病历。71.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是？A.本次医疗事件中，对健康危害最大B.花费医疗资源最多C.住院时间最长的疾病D.患者主观认为最重要的E.第一个诊断答案：ABC解析：主要诊断选择原则：1.本次医疗事件中，对健康危害最大；2.花费医疗资源最多；3.住院时间最长的诊断。72.病程记录中，应记录的内容包括？A.患者病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及理由D.医师查房意见E.患者及家属的要求答案：ABCDE解析：病程记录是诊疗过程的连续记录，应包含病情变化、检查分析、诊疗措施、上级医师意见、医患沟通等全方位信息。73.下列哪些属于“有创操作”？A.腰椎穿刺B.胸腔穿刺C.骨髓穿刺D.听诊E.叩诊答案：ABC解析：腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺等侵入性操作属于有创操作，需记录操作过程并签署同意书。听诊、叩诊属于体格检查，非有创操作。74.电子病历的“痕迹管理”包括？A.修改痕迹B.创建痕迹C.访问痕迹D.打印痕迹E.销毁痕迹答案：ABCDE解析：电子病历系统必须建立严格的痕迹管理制度，记录所有的创建、修改、访问、打印、归档、销毁等操作日志，确保数据安全。75.医疗机构对病历的保管要求是？A.专人保管B.专柜加锁C.建立存档登记本D.定期检查防盗、防火设施E.可以随意带离病区答案：ABCD解析：病历属于重要医疗档案，必须由专人专柜保管，有严格的借阅登记制度，并确保物理环境安全，严禁随意带离。76.下列哪些情况需要书写“转交记录”？A.患者转科B.患者转院C.倒班交接D.手术交接E.患者死亡答案：AB解析：转科记录（转出、转入）和转院记录是正式的转交记录。倒班交接通常口头或交班本，手术交接有手术核查单，患者死亡写死亡记录。77.会诊记录的内容包括？A.会诊意见B.会诊医师姓名及专业职称C.会诊时间D.申请会诊科室及医师E.患者目前的全部病历复制答案：ABCD解析：会诊记录应简要记录本例诊疗情况，重点记录会诊意见（诊断、处理建议）、会诊医师信息及时间。无需复制全部病历。78.术前讨论记录中，应讨论的内容包括？A.术前诊断依据B.手术指征C.手术禁忌症D.手术方式及选择理由E.术中术后风险预案答案：ABCDE解析：术前讨论是对手术的全面评估，涵盖诊断、指征、禁忌、术式、风险评估、麻醉选择、术前准备等。79.下列哪些是2026年病历规范强调的“数据互联互通”要求？A.检验结果自动回传B.影像PACS系统自动链接C.门诊与住院病历共享D.医院与社区病历共享E.医生私自拷贝数据答案：ABCD解析：互联互通旨在提高效率，实现院内乃至院间（医联体）的数据共享，方便诊疗。私自拷贝数据违反信息安全规定。80.病历书写中，关于“时间”的记录要求是？A.采用24小时制B.具体到分钟C.使用公历纪年D.可以使用农历E.记录到秒答案：ABC解析：病历书写中的时间记录应当采用公历纪年，使用24小时制记录，具体到分钟（如2026-05-2014:30）。一般不要求记录到秒（除抢救关键时间点外）。三、判断题（共30题，每题0.5分）81.病历书写必须使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历除外。答案：正确解析：纸质病历书写要求使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证字迹持久清晰。82.实习医生可以在没有上级医师审阅签名的情况下独立开具医嘱。答案：错误解析：实习医生、试用期医务人员无独立执业权，开具医嘱必须在上级医师指导下进行，并由上级医师审核签名。83.患者入院时的“入院时间”以医师书写入院记录的时间为准。答案：错误解析：入院时间应以医师查体并确认患者实际入院（到达病房或抢救室）的时间为准，通常与体温单记录一致，而非事后写病历的时间。84.病程记录可以只记录病情好转，不记录病情恶化。答案：错误解析：病程记录必须客观、真实反映病情变化，无论好转或恶化均需详细记录，特别是病情恶化时的抢救处理过程。85.电子病历打印后，必须经手写签名才具有法律效力。答案：正确解析：电子病历打印件作为法律凭证使用时，通常需要打印并由相关医务人员手写签名或使用电子签名认证，以确保其效力。86.主诉必须体现症状或体征+持续时间。答案：正确解析：这是主诉的标准书写格式。87.既往史中，如曾患过多种疾病，应按时间顺序逐一记录。答案：正确解析：既往史应系统回顾，按系统或时间顺序记录既往患病情况。88.手术记录必须由手术者本人书写，第一助手书写无效。答案：错误解析：特殊情况下（如手术者因故不能书写），可由第一助手书写，但必须有手术者审阅并签名。89.抢救记录可以在抢救结束后一周内补记。答案：错误解析：抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。90.患者有权复印其病历中的体温单。答案：正确解析：体温单属于客观病历，患者有权复印。91.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。答案：正确解析：医嘱取消时，应注明“取消”字样并签名，不得采用刮擦等方法。92.死亡病例讨论记录主要讨论死因，不讨论诊疗过程。答案：错误解析：死亡病例讨论既要分析死因，也要回顾诊疗过程是否存在不足，总结经验教训。93.门诊病历可以由患者自己保管。答案：正确解析：目前大多数医疗机构实行门诊病历手册由患者自行保管的制度，或由医院建立电子门诊病历。94.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹管理，防止篡改。答案：正确解析：这是电子病历系统安全性的核心要求。95.医师在书写病历时，可以使用“患者一般情况可”等模糊语言。答案：错误解析：病历应尽量使用精确的医学术语和数据描述，避免含糊不清的词汇，除非在描述主观症状时引用患者原话。96.辅助检查结果阳性者，必须在病程记录中进行分析。答案：正确解析：重要的辅助检查结果（特别是异常、危急值）必须在病程记录中及时记录其临床意义及处理措施。97.只有发生医疗纠纷时，病历才需要书写规范。答案：错误解析：病历书写规范是日常诊疗行为的基本准则，无论是否有纠纷，都必须规范书写。98.住院病历首页是统计医院工作质量的重要依据，必须准确填写。答案：正确解析：病案首页数据直接反映医院诊疗水平、效率、费用等，是DRGs付费的重要数据源。99.知情同意书签署后，医师可以免除所有医疗责任。答案：错误解析：知情同意书是履行告知义务的证明，不能免除医师因违反诊疗规范、过失操作等导致的医疗责任。100.病历归档后，如发现错误，可以由质控医师直接修改。答案：错误解析：病历归档后原则上不得修改。确需修改的，必须经过严格的审批流程，且修改内容不得掩盖原记录。101.医师开具处方时，药品名称应当使用规范的中文名称。答案：正确解析：处方书写规范要求使用规范的药品名称（通用名），严禁使用商品名或代号。102.病程记录中，可以大量复制粘贴前一次的记录，只要稍作修改。答案：错误解析：复制粘贴是病历书写的大忌，容易导致逻辑错误、张冠李戴，严重影响病历质量，被严格禁止或限制。103.患者昏迷时，知情同意书可由其法定代理人签署。答案：正确解析：患者无法签字时，应由其授权的人或法定代理人签字。104.传染病患者出院时，必须按照规定填写传染病报告卡。答案：正确解析：这是法定传染病报告制度的要求。105.电子病历的存档应当符合国家关于电子数据存档的法律规定。答案：正确解析：电子病历具有法律效力，其存档必须符合《电子签名法》等相关法律法规。106.医师查房记录，应记录查房医师对诊断的分析和处理意见。答案：正确解析：这是查房记录的核心价值。107.病历书写中，日期格式如“2026.5.1”是规范的。答案：错误解析：规范格式应为“2026-05-01”。108.急诊留观记录属于门（急）诊病历范畴。答案：正确解析：急诊留观时间通常不超过48-72小时，其记录管理参照门诊或住院病历标准，通常归入急诊病历。109.输血病程记录应在输血开始前、输血中、输血后分别记录。答案：错误解析：输血记录通常在输血前评估、输血过程监测（如有反应随时记录）、输血后评价时记录，不要求每一步都写独立病程，但需有连续性描述。具体要求：输血前有评估，输血过程有监测（通常在护理记录），输血后有疗效评价记录。110.病历中的签名必须清晰可辨。答案：正确解析：签名是确认责任的法律行为，必须清晰可辨。四、填空题（共20空，每空1分）111.病历书写应当客观、真实、准确、及时、__________、规范。答案：完整112.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________小时内完成。答案：24113.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师首次书写的__________。答案：病程记录114.抢救记录是指抢救结束后__________小时内据实补记的记录。答案：6115.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者诊疗时__________完成。答案：即时116.住院病历首页中，对于主要诊断的选择，应选择__________对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。答案：本次医疗事件中117.医嘱分为__________医嘱和临时医嘱。答案：长期118.电子病历系统应当设置__________权限，保证病历信息安全。答案：分级119.手术记录应当在术后__________小时内完成。答案：24120.死亡记录应当在患者死亡后__________小时内完成。答案：24121.主诉一般不超过__________个字。答案：20122.既往史应当记录患者过去的健康史、疾病史、__________、手术外伤史等。答案：传染病史123.体格检查应当按照__________循序进行书写。答案：系统124.辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项__________、医学影像检查等结果的检查报告。答案：检验125.知情同意书是指患者因病需进行手术、特殊检查、特殊治疗时，由__________向患者告知相关情况并签署同意书的医疗文书。答案：经治医师126.医疗机构应当建立病历管理制度，设置__________或者配备专（兼）职人员。答案：专门部门127.电子病历的修改应当保留__________，记录修改时间、修改人等信息。答案：修改痕迹128.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于__________年。答案：30129.门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于__________年。答案：15130.2026年病历规范趋势强调__________录入，以减少自由文本错误。答案：结构化五、简答题（共5题，每题5分）131.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。1.客观：基于临床实际观察和检查结果，不掺杂主观臆断。2.真实：实事求是，不伪造、不篡改。3.准确：用词准确，数据精确，避免歧义。4.及时：在规定时限内完成各项记录。5.完整：项目齐全，资料不遗漏。6.规范：符合格式要求和医学术语规范。132.简述电子病历修改的规范要求。答案：1.电子病历的修改权限应当由医疗机构根据人员职称、岗位职责进行分级授权。2.只有具有相应权限的医务人员才能修改其权限范围内的病历。3.修改时，系统必须进入“修改状态”，保留原记录内容、修改时间、修改人姓名等痕迹信息，不得直接覆盖原数据。4.修改后的内容必须经重新审核确认。5.归档后的电子病历原则上不得修改，确需修改的，必须经过医疗管理部门批准并留痕。133.简述主诉的书写要求。答案：1.主诉是患者就诊最主要的原因（症状、体征或性质）+持续时间。2.简明扼要，一般不超过20个字。3.应使用医学术语，避免使用方言或诊断名称（除非确无症状且诊断明确）。4.时间描述要准确，如“3天”、“2小时”，不能用“数天”、“许久”。5.主诉一般应能导出第一诊断。134.简述抢救记录及补记的规范。答案：1.抢救记录是指抢救过程中对病情变化、抢救措施、参加人员及时间的记录。2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.补记内容必须实事求是，反映抢救全过程。4.补记的病历条目中应注明“抢救补记”字样，并记录补记时间。5.抢救记录应详细记录抢救开始时间、关键措施（如用药、除颤、插管等）的具体时间点。135.简述知情同意书的签署要素。答案：1.医疗机构名称；2.患者姓名、性别、年龄、病历号等基本