2026年电子病历书写考核试卷

2026年电子病历书写考核试卷一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。电子病历的书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断2.电子病历系统应当设置审阅权限，医疗机构电子病历系统的建设应当满足以下哪种信息安全等级保护要求？A.一级B.二级C.三级D.四级3.关于电子病历的修改权限，以下说法正确的是？A.任何医务人员均可修改已归档的电子病历B.实习医务人员在上级医师指导下书写的病历，经上级医师审阅确认后，上级医师可以电子签名形式修改C.病历归档后，如发现错误，经医务科主任批准后，任何人可直接覆盖原记录D.进修医师书写的病历，无需审阅即可生效4.门（急）诊电子病历记录应当由接诊医师在患者诊疗活动结束后及时完成，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时5.电子病历系统应当为患者建立电子病历信息索引，以下哪项不属于必须建立的索引内容？A.患者姓名B.病案号C.诊疗科室D.患者医保报销比例6.住院电子病历书写时限要求中，入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时7.关于电子病历的锁定与归档，以下说法错误的是？A.电子病历归档后，原则上不得修改B.医疗机构应当建立电子病历归档管理制度C.因特殊需要确需修改归档电子病历的，必须经医务管理部门批准后进行D.归档后的电子病历修改后，原记录痕迹应当保留8.电子病历中的“知情同意书”签署要求，以下描述正确的是？A.可以仅由口头同意，无需电子签名B.患者或其代理人签名后，医师也必须进行电子签名C.只有手术类才需要签署知情同意书D.代理人签署时，无需注明与患者的关系9.在电子病历系统中，对于“复制、粘贴”功能的使用，以下哪项规定是必须遵守的？A.鼓励大量使用复制粘贴以提高效率B.禁止在病程记录中使用复制粘贴功能C.使用复制粘贴功能后，必须对复制的内容进行核对、修改，确保符合患者实际情况D.复制粘贴的内容无需进行任何编辑即可提交10.电子病历的保管期限，按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》执行，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于？A.10年B.20年C.30年D.永久保存11.医务人员使用电子病历系统时，必须进行身份识别。以下哪种方式最符合安全管理要求？A.共用科室公用账号和密码B.使用个人专属的数字证书（CA）或动态口令C.将自己的密码告知值班护士代为登录D.使用系统默认的管理员账号12.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时13.电子病历系统应当设置病历书写时限预警功能，以下哪项不属于系统必须具备的监控功能？A.入院记录未完成B.抢救记录补记超时C.医师排班表查询D.交接班记录未完成14.关于电子病历的打印管理，以下说法正确的是？A.打印的病历版本可以与电子版内容不一致B.打印的病历必须由医疗机构指定的部门或人员进行盖章确认C.任何医护人员均可随时打印整份病历D.打印后的病历无需再次审核15.患者死亡后，死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.电子病历系统应当记录操作日志，以下哪项内容不需要被系统记录？A.操作人员的工号/账号B.操作时间（精确到秒）C.操作内容（如查看、修改、打印）D.操作人员的心情状态17.上级医师审核修改下级医师书写的病历时，修改内容应当如何显示？A.直接覆盖原内容，不留痕迹B.保留原记录清晰可见，显示修改内容及修改时间、修改人信息C.仅在夜间维护时统一更新D.修改后通知原书写医师即可18.住院电子病历中，“日常病程记录”对病情稳定的患者，至少多少天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.7天19.电子病历中涉及患者隐私保护，以下做法错误的是？A.未经授权，任何单位和个人不得查阅患者电子病历B.医师因科研需要查阅病历，需经过医院伦理委员会批准C.医师可以将患者病历截图发至朋友圈询问同行意见D.公安机关因办案需要查阅病历，需出具法定证件及手续20.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分分，共30分。在每小题给出的四个选项中，有两项或两项以上是符合题目要求的。多选、少选、错选均不得分）21.电子病历系统应当具备的功能包括哪些？A.用户身份认证与授权管理B.病历数据录入与编辑C.病历模板管理D.自动生成患者医保报销费用清单22.根据《电子病历基本规范（试行）》，电子病历的书写应当使用？A.中文医学术语B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.网络流行语以便于理解23.以下哪些情况属于电子病历书写中的违规行为？A.冒用他人电子签名B.伪造电子病历时间C.未经审阅直接生成病历归档D.在患者知情同意书签署前，手术记录已生成并归档24.电子病历的知情同意书至少应当包括哪些内容？A.患者的基本情况B.医疗措施、风险及替代方案C.医师的个人联系方式D.医疗机构的名称及签章25.关于电子病历的存储与备份，以下说法正确的有？A.应当建立异地容灾备份系统B.应当定期对电子病历数据进行备份C.备份数据应当可以恢复至任意时间点D.备份介质应当妥善保管，防止数据丢失26.电子病历系统应当对医务人员进行分级授权管理，以下哪些因素可能影响权限的分配？A.医务人员的专业技术职务B.所在科室C.培训考核合格情况D.医务人员的年龄27.住院电子病历通常包含哪些部分？A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录（含首次病程、日常病程、上级医师查房记录等）D.医嘱单、辅助检查报告单、体温单28.发生医疗纠纷争议时，关于电子病历的封存，以下描述正确的有？A.应当在医患双方在场的情况下进行电子病历封存B.封存的电子病历可以是复制件C.封存后未经双方同意，不得解封D.医疗机构可以单方面自行修改封存病历以纠正错误29.电子病历中，关于“现病史”的书写要求，以下说法正确的有？A.起病时间B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便等）30.电子病历系统应当具备对病历内容进行质控的功能，以下哪些属于质控的范畴？A.必填项完整性检查B.逻辑性错误检查（如男性出现“月经史”）C.时效性与合规性检查D.医师书写字迹工整度检查31.以下哪些人员可以在授权范围内查阅患者的电子病历？A.患者本人B.患者的授权代理人C.医务人员因科研需要（经审批）D.医疗保险机构32.电子病历中的“辅助检查报告单”包括哪些类型？A.影像学检查（CT、MRI、X光等）B.实验室检查（血、尿、生化等）C.病理检查D.心电图、脑电图等电生理检查33.关于电子病历的“查对制度”，以下说法正确的有？A.录入医嘱时应当核对患者身份信息B.执行医嘱时应当电子扫码核对C.输血前应当核对电子病历中的血型及配血报告D.手术安全核查内容应当实时录入电子病历34.电子病历的“模板”使用应当注意哪些事项？A.模板应当经过医院医务管理部门审核B.严禁使用完全复制他人病历的模板C.模板内容应当符合医疗规范D.可以随意创建个人模板并共享给全院35.出院记录应当包括哪些内容？A.入院情况B.诊疗经过C.出院医嘱（含康复建议）D.出院时患者的主观感受三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请判断正确或错误）36.电子病历系统的建设是医疗机构信息化建设的核心部分，可以完全替代纸质病历，因此医疗机构可以销毁所有纸质病历。37.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认。38.电子病历的归档时间由医疗机构根据实际情况自行决定，无需遵循国家相关规定。39.患者诊疗活动结束后，门（急）诊电子病历即刻归档，归档后不再允许修改。40.电子病历系统应当设置患者隐私保护屏蔽功能，例如在公共区域显示时遮挡姓名等信息。41.医师在书写病历时，对于同一患者的相同症状，可以直接复制昨天的病程记录，无需修改。42.电子病历中的“抢救记录”是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录，内容包括病情变化情况、抢救措施及效果、参加抢救的医务人员姓名等。43.医疗机构应当指定专门部门和人员负责电子病历系统的管理、维护和技术支持，保障系统正常运行。44.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。45.电子病历的打印件在法律效力上低于纸质手写病历。46.医疗机构可以为患者建立电子健康档案，并与电子病历信息互通。47.医师有权修改任何科室的电子病历，只要其职称高于对方。48.电子病历系统应当具备对病历修改痕迹的追踪功能，即保留修改前的原记录和修改后的记录，并显示修改时间、修改人。49.“疑难病例讨论记录”必须在讨论当日完成，并记录参加讨论人员的专业技术职务。50.手术安全核查表可以由麻醉医师单独录入并签名，无需手术医师和护士签名。51.电子病历系统应当具备防止病历数据被篡改、窃取的功能。52.患者要求查阅其本人电子病历时，医疗机构可以以“系统维护”为由拒绝。53.“术前小结”是指在手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，必须在手术前24小时内完成。54.电子病历中的医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。55.医疗机构发生电子病历系统故障时，应当立即启动应急预案，并使用纸质病历进行记录，待系统恢复后补录。四、填空题（本大题共15小题，每小题1分，共15分）56.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的________。57.电子病历系统应当设置________，确保只有授权人员才能进行相应的操作。58.门（急）诊病历记录书写时间应当具体到________，住院病历记录书写时间应当具体到________。59.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。60.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后________小时内完成。61.电子病历的修改应当保留________，记录修改时间、修改人及修改内容。62.医疗机构应当建立电子病历的________制度，确保电子病历在符合法律规定的期限内完整、可用。63.知情同意书应当包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号（门诊号）、________、拟实施医疗措施的目的、方法、预期结果、潜在风险及替代医疗方案等。64.对患者本人或其代理人要求封存电子病历时，医疗机构应当在________小时内完成封存。65.电子病历系统应当为患者建立电子病历信息索引，索引项目包括________、病案号、诊疗科室、住院号、出入院时间等。66.手术记录由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。67.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。68.电子病历系统应当具备对病历内容进行________的功能，对病历书写时限、内容完整性等进行监控。69.医疗机构应当指定专门部门和人员负责电子病历系统的________、维护和技术支持。70.电子病历的打印版本应当符合病历管理规范，并由医疗机构________部门进行管理。五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分）71.电子病历72.电子签名73.病历归档74.结构化电子病历75.知情同意书六、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）76.简述电子病历书写应当遵循的基本原则。77.简述电子病历系统应当具备的基本安全功能。78.简述电子病历中“复制、粘贴”功能使用的注意事项及禁止性规定。79.简述在发生医疗纠纷时，电子病历封存与启封的法律流程。七、案例分析题（本大题共3小题，每小题10分，共30分）80.案例一：某医院心内科住院医师李某，在书写患者张某的病历时，因工作繁忙，直接复制了前一天收治的病情相似患者王某的“现病史”和“体格检查”内容，仅修改了姓名和部分体征，但未修改既往史中的“高血压病史”（患者张某无高血压病史）。随后李某提交了病历。上级医师审核时未发现该错误。数日后，护士根据医嘱给予降压药物，导致患者张某血压骤降，引发医疗纠纷。问题：(1)医师李某的行为违反了电子病历书写的哪些规定？(2)该案例中医院及医务人员应吸取哪些教训？(3)请计算如果该医院电子病历质控系统设置了“复制粘贴必填项核对”规则，且该规则权重为W，逻辑错误（如无高血压却开降压药）权重为L，若总扣分公式为S=W×+L×，其中为复制粘贴未核对次数，为逻辑错误次数。假设81.案例二：某患者因“急性阑尾炎”在某医院接受手术治疗。术后患者出现并发症，家属对手术过程提出质疑，要求封存病历。医院医务处告知家属，电子病历已经归档，无法修改，可以直接打印出来给家属，不需要封存。家属坚持要求封存电子病历。医院随后以“系统管理员”身份登录，导出了电子病历数据刻录光盘，并在光盘封套上签字盖章，交给家属一份副本。问题：(1)医院医务处最初的答复（“已归档无需封存”）是否正确？为什么？(2)医院后续的封存操作过程（管理员导出、刻录光盘）是否符合《医疗纠纷预防和处理条例》的要求？缺少哪些关键环节？(3)电子病历封存后，如果医疗机构需要修改病历以纠正非关键性的笔误，应当如何操作？82.案例三：实习医师王某在带教老师不在场的情况下，使用带教老师的电子签名账号为一名危重患者开具了“CT检查”医嘱，并书写了相应的病程记录。检查结果回报显示“脑出血”。带教老师回来后，未重新审核该医嘱和病历，直接进行了后续处理。后患者死亡，家属起诉至法院。问题：(1)实习医师王某和带教老师的行为分别违反了哪些电子病历管理及执业规定？(2)电子病历系统在权限管理方面存在哪些漏洞导致了此事件的发生？(3)在法律诉讼中，这份由实习医师冒用带教老师签名的电子病历具有何种法律效力？可能导致的后果是什么？参考答案与详细解析一、单项选择题1.D[解析]电子病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。主观推断违背了客观性原则。2.C[解析]根据《国家卫生计生委关于推进电子病历应用水平评价的指导意见》及网络安全法要求，电子病历系统作为关键信息基础设施，通常要求达到信息安全等级保护三级或以上标准。3.B[解析]实习、进修人员书写的记录，必须由本院注册的上级医师审阅、修改并电子签名确认后方可生效。归档后病历严禁随意修改，修改需经审批且保留痕迹。4.B[解析]因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。5.D[解析]医保报销比例属于财务信息，不属于电子病历信息索引必须包含的临床诊疗基本信息。6.C[解析]入院记录应在患者入院后24小时内完成。7.C[解析]归档后确需修改的，必须经医务管理部门批准后进行，且修改必须保留原记录痕迹（即保留修改痕迹），不能直接覆盖。选项C中“任何人”表述错误，且流程需严格审批。8.B[解析]知情同意书必须有患者或代理人签名，以及实施医疗活动的医务人员签名。9.C[解析]复制粘贴是双刃剑，规范要求使用后必须进行核对和修改，确保符合本患者实际情况，严禁单纯复制导致病历失实。10.C[解析]住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。11.B[解析]必须使用个人身份识别，如CA数字证书或强口令，严禁共用账号。12.C[解析]首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。13.C[解析]医师排班表查询属于人力资源功能，不属于病历书写时限监控功能。14.B[解析]打印的病历必须由医疗机构指定部门（如病案室）或人员进行盖章确认，以确保其与电子版一致性。15.C[解析]患者死亡后，死亡记录应在24小时内完成。16.D[解析]操作人员的心情状态不属于系统日志记录的客观操作数据。17.B[解析]上级医师修改下级医师病历时，系统必须保留修改痕迹，显示修改内容、时间及修改人。18.C[解析]对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。19.C[解析]将病历截图发朋友圈严重侵犯患者隐私，是绝对禁止的行为。20.C[解析]手术记录应在术后24小时内完成。二、多项选择题21.ABC[解析]自动生成医保报销费用清单属于医保系统或收费系统功能，不属于电子病历临床书写系统的核心功能（虽然数据可能互通）。22.ABC[解析]应使用中文医学术语、通用的外文缩写及无译名的外文。禁止使用网络流行语。23.ABCD[解析]冒用签名、伪造时间、未经审阅归档、术前已生成手术记录均属于严重违规行为。24.ABD[解析]知情同意书需包含患者基本情况、医疗措施风险替代方案、医疗机构签章。医师个人联系方式非必须法定条款。25.ABCD[解析]电子病历的存储与备份要求极高，建立异地容灾、定期备份、可恢复性、介质管理均为必要措施。26.ABC[解析]权限分配通常基于职务、科室、培训考核情况，与年龄无关。27.ABCD[解析]住院电子病历包含病案首页、入院记录、病程记录、医嘱单、检查报告、体温单等所有医疗文书。28.ABC[解析]封存需双方在场，可以是复制件，封存后不得私自解封。医疗机构单方面修改是违法的。29.ABCD[解析]现病史应包括起病时间、主要特点、伴随症状、一般情况等。30.ABC[解析]电子病历质控主要针对完整性、逻辑性、时效性。字迹工整度是纸质病历的要求，电子病历不存在此问题。31.ABC[解析]患者本人、代理人、经审批的科研人员可以查阅。医保机构需依据法定程序，并非随意查阅。32.ABCD[解析]影像、检验、病理、电生理均为辅助检查报告单。33.ABCD[解析]录入、执行、输血、手术核查均需严格执行查对制度，并体现在电子病历流程中。34.ABC[解析]模板需审核，严禁完全复制他人，内容需规范。随意创建并共享可能带来风险，需管理。35.ABC[解析]出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院医嘱。患者主观感受虽重要，但非出院记录的硬性结构要求，通常包含在诊疗经过或出院情况中。三、判断题36.错误[解析]虽然电子病历可以替代纸质病历用于流转，但法律法规并未规定可以销毁历史纸质病历，且部分情况下需有纸质备份，具体视归档要求而定，且“销毁所有”过于绝对。37.正确[解析]实习人员书写的病历必须由注册医师审阅修改并签名。38.错误[解析]归档时间通常有明确规定，如出院后多少时间归档，并非随意决定。39.错误[解析]门诊病历归档后，如有医疗纠纷或特定审批需求，特定人员可查看，但修改受到严格限制，并非“不再允许修改”这么简单，且修改必须留痕。40.正确[解析]这是隐私保护的功能要求。41.错误[解析]即使是同一患者，病情也在变化，直接复制且不修改是严重违规。42.正确[解析]抢救记录的定义及内容要求。43.正确[解析]系统维护责任要求。44.正确[解析]抢救补记时限为6小时。45.错误[解析]符合规范的电子病历打印件（经确认签章）具有同等法律效力。46.正确[解析]健康档案与电子病历互通是发展趋势。47.错误[解析]医师只能修改自己权限范围内且未归档的病历，不能跨科室随意修改。48.正确[解析]痕迹追踪功能是电子病历合法性的核心。49.正确[解析]疑难病例讨论记录需当日完成并记录人员职称。50.错误[解析]手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和护士共同签名确认。51.正确[解析]防篡改、防窃取是基本安全要求。52.错误[解析]患者有权查阅本人病历，医院不得无故拒绝。53.正确[解析]术前小结应在术前24小时内完成。54.正确[解析]临时医嘱的定义。55.正确[解析]应急预案要求，系统故障时转为纸质记录。四、填空题56.医疗记录57.分级权限管理（或权限管理）58.分钟；分钟59.2460.861.修改痕迹62.存储与备份（或备份）63.诊断64.2465.患者姓名66.手术者67.2468.质量控制（或质控）69.管理70.病案管理五、名词解释71.电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。72.电子签名：是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。在医疗活动中，通常指CA数字证书，用于确认医务人员身份及对病历内容的认可。73.病历归档：是指患者诊疗活动结束或出院后，医疗机构将电子病历整理、确认，并锁定为不可随意修改状态的过程。归档后的病历是正式的医疗档案。74.结构化电子病历：指将病历内容分解为最小的、有意义的临床数据单元（如主诉、现病史、诊断等），并以结构化数据形式（如数据库字段）存储的电子病历。它便于信息检索、统计分析和数据共享。75.知情同意书：是指医务人员在诊疗活动中，向患者告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者或其授权代理人签署是否同意进行医疗措施的医学文书。六、简答题76.简述电子病历书写应当遵循的基本原则。客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的核心原则。身份认证：必须使用本人身份识别系统登录并操作，禁止冒用他人身份。权限控制：在授予的权限范围内进行书写和修改。痕迹管理：修改病历必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容，不得覆盖原记录。时效性：严格按照规定的时限完成各类病历文书的书写。合法性：符合《电子病历应用管理规范》等相关法律法规要求。77.简述电子病历系统应当具备的基本安全功能。身份认证功能：支持用户名/密码、CA数字证书、生物识别等强身份认证方式。权限分级管理功能：根据科室、职务、岗位等分配不同的操作权限（如书写、审核、归档、查阅等）。操作日志审计功能：记录所有用户的所有操作（登录、查询、修改、打印、导出等），日志不可删除和篡改。数据加密功能：对传输和存储的敏感数据进行加密处理。数据备份与恢复功能：定期自动备份，具备灾难恢复能力。防篡改功能：通过电子签名、时间戳等技术确保病历数据不被非法篡改。78.简述电子病历中“复制、粘贴”功能使用的注意事项及禁止性规定。注意事项：使用复制粘贴后，必须重新核对，确保内容符合当前患者的实际情况。对复制的内容进行必要的修改和补充，特别是时间、体征数据、特异性描述等。上级医师应加强对下级医师使用复制粘贴记录的审核。禁止性规定：严禁复制其他患者的病历数据用于当前患者。严禁复制无关的或虚假的医学数据。严禁完全依赖复制粘贴，导致病历内容千篇一律，失去个性化和真实性。禁止在未阅读原文的情况下盲目粘贴。79.简述在发生医疗纠纷时，电子病历封存与启封的法律流程。封存流程：1.医患双方均在场。2.对电子病历进行锁定（系统内封存）或复制。3.封存件可以是电子病历的复制件（如刻录光盘）。4.封存件由医疗机构保管（或双方共同保管）。5.封存件上应由医患双方签名或盖章，并注明封存日期。启封流程：1.启封电子病历必须在医患双方在场的情况下进行。2.任何一方不得单独启封。3.启封后，病历内容即作为医疗纠纷鉴定或诉讼的证据使用。七、案