病历书写比赛试题及答案

病历书写比赛试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：对入院记录的完成时间有明确规定，要求在患者入院后24小时内完成，以确保医疗信息的及时性和连续性。2.主诉的书写原则，下列哪项是正确的？A.应使用诊断术语B.应注明发病的时间C.字数一般不超过20个字D.必须包含辅助检查结果答案：B解析：主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间，应简明扼要，一般不超过20个字，但不能使用诊断术语（除非确无症状），一般不包含辅助检查结果。3.下列关于现病史（HPI）的描述，错误的是：A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.家族遗传病史答案：D解析：家族遗传病史属于既往史或家族史部分，不属于现病史。现病史主要记录本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过等。4.抢救记录的时限要求是，抢救结束后应在（）内据实补记。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.门诊病历记录应当由（）审阅签字。A.住院医师B.主治医师C.接诊医师D.科室主任答案：C解析：门诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束时即时完成，并由接诊医师审阅签字。6.死亡记录讨论应在患者死亡后（）内完成。A.1周B.3天C.24小时D.48小时答案：A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，以便总结经验教训。7.下列哪项不是“既往史”必须包含的内容？A.既往健康状况B.曾患疾病C.传染病接触史D.预防接种史答案：C解析：传染病接触史通常归入“流行病学史”或“个人史/生活史”中的相关部分，既往史主要关注既往疾病、手术、外伤、过敏、输血等。8.病历书写过程中出现错字时，正确修改方法是：A.使用涂改液覆盖B.用刮刀刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间及修改人签名D.撕毁重写答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病情稳定的患者，至少（）记录一次。A.每日B.每2日C.每3日D.每周答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。10.输血治疗开始时，知情同意书签署的时限要求是：A.输血开始前B.输血开始后C.入院时签署D.手术前签署答案：A解析：输血治疗属于特殊治疗，应当在输血治疗前签署知情同意书。11.下列关于“诊断”的书写，错误的是：A.诊断名称应规范B.应包括病因、病理形态、解剖部位、功能改变C.疑似诊断可用“？”表示D.可以只写英文缩写答案：D解析：诊断名称应规范，中文在前，英文在后，或者只写中文，不能只写英文缩写，除非是国际通用的特定且无歧义的缩写，但一般要求中文全称。12.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。13.下列哪项不属于“体格检查”的内容？A.生命体征（T、P、R、BP）B.皮肤、淋巴结C.头颅、五官D.主要化验结果答案：D解析：化验结果属于辅助检查，体格检查是医师通过视、触、叩、听等方法对患者身体进行检查的记录。14.对患者进行有创检查或治疗（如腰穿、骨穿）前，必须签署：A.手术知情同意书B.特殊检查/特殊治疗知情同意书C.住院知情同意书D.病情知情同意书答案：B解析：有创检查或治疗属于特殊检查、特殊治疗范畴，需签署相应类别的知情同意书。15.再次入院记录，其“既往史”中对于既往疾病诊断的书写要求是：A.只写病名B.需写明确诊时间、诊疗经过、结果C.简单描述即可D.参考“病历摘要”答案：B解析：再次入院记录的既往史中，对于既往疾病诊断应写明确诊时间、诊疗经过及结果，特别是与本次入院相关的内容。16.下列哪种情况，医师可以不书写“阶段小结”？A.住院时间超过1个月B.患者转科C.患者出院D.患者请假离院答案：C解析：患者出院时书写的是出院记录，不是阶段小结。住院时间超过1个月需写阶段小结；转科时需写转科记录。17.下列关于“辅助检查”的描述，正确的是：A.只需记录阳性结果B.应记录入院前所做的与本次疾病相关的重要检查结果C.必须列出所有检查项目的详细数据D.报告单未回，可以不记录答案：B解析：辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应当写明检查日期、检查机构及结果，阳性结果要记录，重要的阴性结果也应记录。18.医师开具“临时医嘱”的有效期一般为：A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在限定时间内有效答案：D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，有的甚至更短（如st），需在指定时间内执行一次，过期未执行则失效。19.下列关于“表格式病历”的描述，错误的是：A.可以包含入院记录B.必须包含完整的病历要素C.可以完全替代文字叙述，无需逻辑连贯D.需符合医疗机构规范答案：C解析：表格式病历虽然采用表格形式，但仍需体现病历的逻辑性和完整性，不能完全替代必要的文字描述，特别是专科情况。20.病历书写应当使用：A.红色墨水笔B.蓝色或黑色墨水笔C.铅笔D.圆珠笔答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。21.关于“个人史”，下列哪项通常不包含在内？A.出生地、居留地B.职业及工作环境C.吸烟、饮酒史D.婚育史答案：D解析：婚育史通常单独列出，不属于个人史范畴。个人史主要包括生长经历、居住地、职业、习惯嗜好等。22.下列哪种情况需要书写“交接班记录”？A.患者经治医师发生变更B.患者请假外出C.患者病情突然恶化D.患者拒绝治疗答案：A解析：经治医师发生变更之际，需要书写交接班记录，确保医疗信息传递。23.下列关于“过敏史”的记录，要求是：A.未发现过敏史可不写B.写“未详”C.必须写明“未发现”或“否认”D.留空即可答案：C解析：过敏史涉及患者安全，必须明确记录，如“否认药物及食物过敏史”，不能留空或写“未详”。24.手术安全核查表（SST）的执行时机，不包括：A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者送回病房后答案：D解析：手术安全核查分三个步骤：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。25.下列关于“疑难病例讨论记录”的叙述，正确的是：A.只需记录结论B.由住院医师主持C.必须有主持人审核签字D.讨论内容可以概括，无需详细记录每个人发言答案：C解析：疑难病例讨论记录内容必须详细，包括每个人的发言要点，由主持人审核并签字。26.下列关于“术前小结”的书写，错误的是：A.术前小结应在术前24小时内完成B.简要记录病情、诊断、手术指征C.可以代替术前讨论记录D.需记录术前准备情况答案：C解析：术前小结是常规手术必须书写的，而术前讨论记录是针对疑难、复杂、新开展手术等进行的讨论，两者不能互相代替。27.下列哪项不是“出院记录”的内容？A.入院情况B.诊疗经过C.出院医嘱D.死亡原因分析答案：D解析：死亡原因分析属于死亡记录或死亡讨论记录的内容。28.医疗机构打印病历，应当统一使用：A.A4纸B.B5纸C.16K纸D.医院自定义纸张答案：C解析：根据规范，打印病历应当统一使用A4纸（注：部分旧规范或特定地区可能提及16K，但当前主流及电子病历规范趋向A4。此处依据《电子病历应用管理规范（试行）》通常为A4，但部分老题库可能沿用16K。考虑到“顶级出题大师”身份，应依据最新《电子病历应用管理规范》：第十八条电子病历使用的字体、字号、排版等应当符合病历书写要求和打印要求。实际操作中多为A4。修正：根据《病历书写基本规范》并未严格限定纸张型号为A4，但电子病历规范中通常建议A4。若严格按照某些地方标准可能为16K。为了保证考试严谨性，此题若设为A4更符合现代电子化趋势，但若考察传统题库则为16K。在此设定为A4，并注明为现代通用标准）。修正选项为A，并调整解析。答案：A解析：现代电子病历管理规范中，打印病历通常统一使用A4纸张。注：早期部分纸质病历习惯使用16K，但目前标准化建设多采用A4。29.下列关于“医嘱”的书写，错误的是：A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医师不得下达口头医嘱（抢救时除外）D.抢救时口头医嘱，护士执行后需在6小时内补记答案：D解析：抢救时口头医嘱，护士应在抢救结束后立即据实补记医嘱，而非6小时。6小时是抢救记录的时限，医嘱补记应更及时。30.下列哪项属于“病历”的范畴？A.医院内部的行政通知B.体温单C.护士的个人笔记D.药品说明书答案：B解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。体温单是护理文书的重要组成部分，属于病历。二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些情况需要签署《知情同意书》？A.手术治疗B.特殊检查（如冠状动脉造影）C.特殊治疗（如化疗）D.常规静脉输液E.实验性临床治疗答案：A,B,C,E解析：根据《医疗机构管理条例》及《病历书写基本规范》，手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等均需签署知情同意书。常规静脉输液属于一般诊疗措施，无需专门签署知情同意书（除非有极高风险）。2.完整的入院记录应当包括：A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史、个人史、家族史E.体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名答案：A,B,C,D,E解析：入院记录是住院病历的核心，必须包含上述所有要素，缺一不可。3.下列关于“现病史”的描写，正确的有：A.起病急缓与时间B.主要症状的性质、部位、程度、持续时间C.伴随症状D.诊治经过（包括用药、检查结果）E.一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便）答案：A,B,C,D,E解析：现病史需详细记录疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及患者一般情况。4.病历书写的原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：A,B,C,D,E解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。5.下列哪些文书属于“病程记录”？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录答案：A,B,C,D,E解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，包括首次病程、日常病程、上级查房、疑难讨论、交接班、抢救记录等。6.下列关于“手术知情同意书”的描述，正确的有：A.必须由术者签署B.应包括手术方案、风险、并发症C.可以由助手代替术者签署D.患者本人无法签字时，可由授权委托人签字E.紧急手术无法签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字答案：A,B,D,E解析：手术知情同意书必须由术者亲自签署，不能由助手代替。内容包括手术指征、方案、风险等。签字主体依次为患者、授权人、医疗机构负责人（紧急情况）。7.下列哪些时间节点需要特别注意病历书写的时限？A.入院后24小时（入院记录）B.术后24小时（手术记录）C.抢救结束后6小时（抢救记录）D.死亡后24小时（死亡记录）E.接诊后即时（门诊病历）答案：A,B,C,D,E解析：这些都是关键的病历书写时限要求。8.下列关于“既往史”的记录内容，包括：A.既往一般健康状况B.疾病史（诊断、时间、治疗）C.手术外伤史D.输血史E.药物过敏史答案：A,B,C,D,E解析：既往史涵盖患者过去的健康、疾病、手术、外伤、输血及过敏情况。9.下列哪些属于“病历书写基本规范”中禁止的行为？A.伪造病历B.涂改病历C.他人代签D.销毁病历E.剪贴病历答案：A,B,C,D,E解析：严禁伪造、涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，严禁代签。10.电子病历系统应当设置以下哪些权限管理功能？A.操作权限B.审核权限C.修改权限D.电子签名E.复制粘贴功能（无痕迹）答案：A,B,C,D解析：电子病历系统应当设置操作权限、审核权限、修改权限等，并使用电子签名。虽然系统有复制功能，但病历书写禁止无痕迹的复制粘贴，需符合逻辑。三、判断题（每题1分，共15分）1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需书写入院记录和出院记录。答案：正确解析：对于入院不足24小时的患者，可以书写24小时内入出院记录，简化文书。2.实习医生、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。答案：正确解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，这是法律效力的要求。3.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构不予保存。答案：错误解析：门诊病历由医疗机构保管的，患者可以要求复印、打印；由患者自行保管的，医疗机构在诊疗时应负责书写。但规定是医疗机构应当负责门诊病历的保管（电子化趋势），或者交给患者保存。具体视地区和医院性质而定，但题目表述过于绝对。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》：门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。所以“可以由患者自己保管”是对的，但“医疗机构不予保存”是错的，因为医疗机构可以选择保存。修正：题目说法片面，判错。答案：错误解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，但医疗机构如建有病历档案室或电子病历系统，经患者同意，也可由医疗机构负责保管。4.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。答案：正确解析：规范要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后12小时内补记。答案：错误解析：应当在抢救结束后6小时内补记。6.主诉应当使用医学术语，如“冠心病2年”。答案：错误解析：主诉应使用患者自己的语言，描述症状，不应直接使用诊断术语（除非确无症状，如“体检发现血压升高1周”）。7.住院病历首页中，主要诊断是指经研究确定的导致患者本次住院就医的疾病或健康状况。答案：正确解析：主要诊断的选择原则是指对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。8.医师开具医嘱后，自己发现错误，可以直接涂改后重新签名。答案：错误解析：医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。9.死亡记录中的死亡时间应当精确到分钟。答案：正确解析：死亡记录中的死亡时间应当精确到分钟，涉及法律界定。10.产妇分娩后，新生儿出生情况应当记录在产程观察记录或分娩记录中。答案：正确解析：新生儿情况应记录在相应记录中，并另立新生儿病历。11.再次入院记录中，对于前次住院的诊断和治疗经过，如果患者记不清，可以写“患者叙述不详”。答案：正确解析：如果确实无法回忆，可以如实记录“患者叙述不详”，但应尽量通过查阅旧病历补充。12.电子病历的打印件，必须经医疗机构医务管理部门盖章后才具有法律效力。答案：错误解析：电子病历的打印件由医疗机构盖章（通常是病历复印专用章）或医务人员签名后即具有法律效力，不一定非要医务管理部门盖章。13.病程记录中，诊断依据不充分时，可以使用“考虑”、“可能”等字眼。答案：正确解析：在诊断尚未明确时，可以使用疑似诊断或鉴别诊断的表述，如“考虑”、“不排除”。14.只有主治医师及以上职称的医师才有权书写首次病程记录。答案：错误解析：首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，不限职称，但通常由住院医师书写。15.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：正确解析：这是病历书写的基本规范要求。四、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用________和________，中文医学术语应当使用________。答案：蓝黑墨水；碳素墨水；全国通用的规范医学术语解析：病历书写工具和术语的规范要求。2.主诉是指患者就诊的________，包括________、________及持续时间。答案：最主要原因；症状；体征解析：主诉的定义。3.入院记录的“既往史”中，药物过敏史应当记录________或________。答案：过敏药物名称；过敏反应表现解析：过敏史必须具体。4.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少________天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少________天记录一次。答案：3；5解析：日常病程记录的频率要求。5.手术记录由________书写，特殊情况下由________书写，但应有________签名。答案：手术者；第一助手；手术者解析：手术记录的书写主体要求。6.死亡病例讨论记录中，综合意见应当包括________、________和________。答案：诊断意见；抢救经过；死亡原因分析解析：死亡讨论的核心内容。7.电子病历系统应当设置________，并采用________。答案：权限管理；电子签名解析：电子病历的安全要求。8.患者具备出院条件，医师应当开具________，并写明________。答案：医嘱；出院后注意事项解析：出院流程的关键环节。五、名词解释（每题3分，共15分）1.主诉答案：主诉是指患者就诊最主要的原因（症状、体征或性质），包括主要症状、部位及持续时间。一般不超过20个字。2.现病史答案：现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即疾病发生、发展、演变、诊治经过及目前情况。3.知情同意书答案：知情同意书是指在医疗活动中，医疗机构及其医务人员将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，并由患者签署同意医疗措施的医学文书。4.首次病程记录答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划等。5.24小时内入出院记录答案：24小时内入出院记录是指患者入院时间不足24小时即出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。六、简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写中“现病史”应包含的主要内容。答案：现病史应包括以下内容：(1)起病情况与患病时间：起病急缓，具体时间。(2)主要症状的特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：病程中主要症状的变化，新症状的出现，病情的轻重程度等。(4)伴随症状：伴随出现的其他症状及其特点。(5)发病以来诊治经过：何时、何地做过何种检查，结果如何；做过何种治疗，使用何种药物，剂量、疗效如何。(6)一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。2.简述医嘱书写的基本要求。答案：(1)医嘱内容及起始、应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。(2)医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(3)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(4)医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。(5)医师下达医嘱后，护士应当及时、准确执行。3.简述“手术记录”应当包含哪些要素。答案：手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断等）、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（包括术中所见、手术步骤、术中出血量、输血量、术中用药、特殊处理等）、术中是否发生意外及处理情况等。手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。4.简述电子病历与传统纸质病历相比，在管理上有哪些特殊要求。答案：(1)身份识别与权限管理：必须设置严格的分级权限管理，确保操作员身份合法。(2)电子签名：必须使用经国家认可的电子签名系统，确保病历的真实性和不可篡改性。(3)时限控制：系统应自动提示或控制各类文书的书写时限。(4)修改痕迹：电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容，不得采用无痕迹修改。(5)备份与存储：应当建立异地容灾备份机制，确保数据安全，符合长期保存要求。5.简述《侵权责任法》及相关法律法规中，医务人员在病历书写与保管方面的法律责任。答案：(1)书写责任：医务人员有义务按照规范书写病历，保证病历的客观、真实、完整。隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或伪造、篡改、销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。(2)告知义务：在诊疗活动中，医务人员应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。(3)保管责任：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。七、综合应用题/病历书写题（共60分）1.病例分析：找出入院记录中的错误（15分）题目：请阅读以下模拟的入院记录片段，指出其中存在的至少5处不符合《病历书写基本规范》的地方，并说明理由。【入院记录片段】姓名：张三性别：男年龄：60岁民族：汉婚姻：已婚出生地：北京职业：工人入院日期：2023年10月1日10:00记录日期：2023年10月1日12:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复上腹痛1年，加重伴黑便2天。现病史：患者于1年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后加重。曾自服“胃药”（具体不详），症状可缓解。2天前，患者饮酒后出现上腹痛加剧，伴解黑色柏油样便2次，量约500g，伴头晕、心悸、乏力，无呕血。遂来我院就诊，门诊查血常规示Hb90g/L，收入院。发病以来，精神食欲差，睡眠尚可，小便正常，体重无明显变化。既往史：平素身体一般。否认“高血压、糖尿病”史。否认“肝炎、结核”病史。否认手术外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于北京，久居本地，无疫区接触史。吸烟史30年，每日20支；饮酒史20年，每日约2两。家族史：父母已故，死因不详。有1子1女，体健。否认家族遗传病史。体格检查：T:36.5℃P:90次/分R:20次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，未见出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（10次/分）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2023-10-01本院门诊血常规：Hb90g/L，WBC8.0×10^9/L，PLT150×10^9/L。初步诊断：1.上消化道出血2.胃溃疡？3.缺血性贫血（轻度）医师签名：李四【答案及解析】(1)错误：记录日期与入院日期不符（记录日期晚于入院日期2小时，且入院记录应在24小时内完成，此处看似符合，但需注意记录时间逻辑）。更正：题目中记录日期是12:00，入院是10:00，符合逻辑。此处无硬伤。找出的实际错误1：主诉中“黑便2天”。虽然语法没错，但规范要求主诉简明扼要，一般不超过20字。此条符合。错误1（实际）：现病史中“量约500g”。对出血量的描述，大便通常以“次数”或“性状”描述，对量进行精确估算（克数）是不准确且不规范的，通常描述为“量多”或“成形/稀糊”。错误2：现病史中“小便正常”。现病史中一般情况应包括“二便”，但书写时通常写“小便正常”或“二便如常”。此处尚可。错误2（实际）：既往史中“平素身体一般”。既往史应先写“既往健康状况”，此处表述尚可。错误2（实际）：体格检查中“上腹压痛阳性”。体格检查描述应具体，如“上腹部剑突下压痛”。“阳性”是辅助检查或病理反射的用语，体征描述通常直接描述特征（如“压痛”），除非是特殊试验（如墨菲氏征阳性）。错误3：辅助检查中未注明检查号或设备号。辅助检查应写明检查日期、检查机构、检查项目及结果，最好有检查号。错误4：初步诊断中“胃溃疡？”。初步诊断可以使用“？”，但通常写在诊断名称后面或括号内，或者使用“疑似胃溃疡”。且“缺血性贫血”依据不足（Hb90g/L通常为轻度贫血，但未提及MCV、MCHC等指标，直接定性为“缺血性”不准确，应为“失血性贫血”或“贫血”）。错误5：医师签名“李四”。病历书写必须由执业医师签名，且签名应当清晰或使用签章。此处仅打印名字不规范，必须手写签名或电子签名。错误6：体格检查中“生理反射存在，病理反射未引出”。过于笼统。应具体写出如“膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性”等。总结5处明显错误：1.现病史描述不规范：对黑便量使用“500g”精确克数估算，不符合临床习惯，应描述性状或大概量（如“量较多”）。2.诊断术语错误：初步诊断中“缺血性贫血”属于推测性错误，结合病史应为“失血性贫血”或仅写“贫血”。3.体格检查描述不规范：“上腹压痛阳性”应具体描述部位，且体征描述一般不直接加“阳性”（除特殊试验外）。4.辅助检查记录不全：未注明检查的具体医疗机构（虽是本院但最好注明）及检查号。5.签名不规范：医师签名处仅有打印体“李四”，缺少实际书写者的手写签名或电子签名标识。2.病历书写：首次病程记录（25分）题目：根据第一题提供的病例信息，请按照《病历书写基本规范》要求，书写一份规范的“首次病程记录”。要求：包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划三大部分。【参考答案】首次病程记录时间：2023年10月1日10:30病例特点：1.患者老年男性，60岁，慢性病程，急性加重。2.主要表现为反复上腹痛1年，加重伴黑便2天。腹痛性质为隐痛，进食后加重。黑便呈柏油样，伴头晕、心悸、乏力等失血性周围循环衰竭表现。3.既往史无特殊，有长期吸烟饮酒史。4.查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，轻度贫血貌。腹平软，上腹部剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约10次/分。5.辅助检查：门诊血常规示Hb90g/L，提示轻度贫血。拟诊讨论：初步诊断：1.上消化道出血2.消化性溃疡（胃溃疡可能性大）3.失血性贫血（轻度）诊断依据：1.病史：患者有长期上腹痛病史，且呈进食后加重特点（提示胃溃疡可能）；本次发病有饮酒诱因，出现黑便及周围循环