IgA肾病诊疗指南(2025年版)

IgA肾病诊疗指南(2025年版)定义与流行病学IgA肾病是指以半乳糖缺陷IgA1（Gd-IgA1）为主的多聚IgA免疫复合物沉积于肾小球系膜区，诱发炎症损伤的原发性肾小球疾病，是我国终末期肾病（ESRD）的首位原发性病因。我国肾活检确诊的原发性肾小球疾病中，IgA肾病占比40%~47.5%，18~39岁青年人群占发病总人数的60%以上，年发病率为1.8~2.2/10万人；未接受规范干预的IgA肾病，10年、20年ESRD发生率分别为25%~30%、40%~50%。发病机制目前公认四重打击学说为核心发病机制，2025版指南补充近年分子生物学与黏膜免疫研究进展：1.遗传易感性：东亚人群存在特有易感位点，携带IGAN1纯合风险位点的人群发病风险升高2.3倍，HLA-DRB1、CFHR1/3基因缺失也可导致发病风险升高1.5~2.0倍。2.Gd-IgA1生成增加：肠道黏膜屏障通透性升高、肠道菌群失调可诱导黏膜B细胞异常活化，产生过多Gd-IgA1进入循环。3.自身免疫复合物形成：机体产生抗Gd-IgA1的IgG/IgA自身抗体，与Gd-IgA1结合形成稳定的循环免疫复合物。4.肾损伤激活：免疫复合物沉积于肾小球系膜区后，主要通过激活补体旁路途径、凝集素途径，诱导系膜细胞增殖、炎症因子释放、肾小管间质纤维化，最终导致肾功能不可逆损伤。诊断与鉴别诊断临床表现IgA肾病临床表现异质性大，常见临床类型包括：1.无症状性血尿伴/不伴轻度蛋白尿：占比60%~70%，多为体检发现，无水肿、高血压等自觉症状；2.反复发作性肉眼血尿：占比10%~15%，多在上呼吸道、消化道感染后1~3天出现肉眼血尿，持续数小时至数天后可自行缓解；3.慢性肾炎综合征：占比20%~25%，表现为持续性血尿、蛋白尿，合并水肿、高血压，肾功能呈缓慢进展；4.肾病综合征：占比5%~10%，表现为大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低蛋白血症（<30g/L）；5.急性肾损伤（AKI）：占比3%~5%，分为三类：感染后肉眼血尿诱发的一过性AKI（肾小管管型堵塞）、新月体性IgA肾病导致的进行性AKI、恶性高血压诱发的肾损伤。辅助检查1.尿液检查：尿红细胞位相提示畸形红细胞占比>80%可明确为肾小球源性血尿；推荐尿蛋白肌酐比值（UPCR）替代24小时尿蛋白定量用于临床随访，两者诊断一致性达91%，操作更简便。2.血液检查：常规检测估算肾小球滤过率（eGFR）、血白蛋白、血脂、尿酸；血清Gd-IgA1及抗Gd-IgA1抗体检测对IgA肾病诊断的敏感性为82%，特异性为94%，可用于无创辅助诊断、风险分层及疗效监测，对于拒绝肾活检的可疑患者可作为诊断参考。3.肾活检穿刺：仍是IgA肾病诊断的金标准，穿刺指征为：①排除继发性因素后，持续尿蛋白>0.5g/24h；②不明原因的eGFR进行性下降；③合并难治性高血压、持续肉眼血尿；④怀疑合并其他肾小球疾病。病理诊断本指南推荐采用2021版牛津MEST-C分型，各指标及预后价值明确：M（系膜增生）：M0=≤50%系膜增生，M1=>50%系膜增生，M1提示进展风险升高1.2倍；E（内皮细胞增生）：E0=无，E1=有，E1提示短期肾功能进展风险升高；S（肾小球节段硬化）：S0=无，S1=有，S1提示ESRD风险升高1.4倍；T（肾小管萎缩/间质纤维化）：T0=<25%，T1=25%~50%，T2=>50%，T1/T2是最强的独立预后危险因素，T2患者10年ESRD发生率达70%以上；C（新月体）：C0=无，C1=<25%肾小球存在新月体，C2=≥25%，C1/C2提示肾功能快速进展风险升高2.1倍。额外要求肾活检报告标注肾小动脉病变程度，肾小动脉硬化是独立于MEST-C的不良预后因素。鉴别诊断所有临床诊断IgA肾病的患者均需排除继发性因素，常见继发因素包括：过敏性紫癜性肾炎（有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等肾外表现）、狼疮性肾炎（自身抗体阳性，病理呈“满堂亮”改变）、乙肝/丙肝相关性肾炎（病毒血清学阳性，肾组织可见病毒抗原沉积）、干燥综合征/强直性脊柱炎等自身免疫病、淋巴瘤/肺癌等肿瘤相关性肾病、非甾体抗炎药/免疫检查点抑制剂等药物诱发肾病。风险分层基于临床病理指标将IgA肾病分为4层，指导分层治疗：1.低危：血压<130/80mmHg，持续尿蛋白<0.5g/24h，eGFR≥90ml/min/1.73m²，病理MEST-C为T0C0；2.中危：持续尿蛋白0.5~1.0g/24h，eGFR≥60ml/min/1.73m²，病理为T0C0或T1C0；3.高危：持续尿蛋白>1.0g/24h，或eGFR30~59ml/min/1.73m²，病理存在T1或C1；4.极高危：eGFR<30ml/min/1.73m²，或C2（新月体≥25%），或3个月内eGFR下降超过30%提示快速进展。治疗一般治疗与基础用药1.生活方式干预：①戒烟：吸烟可使IgA肾病ESRD风险升高1.8倍，强制要求戒烟，避免二手烟；②体重管理：BMI控制在18.5~24kg/m²，肥胖患者减重5%可使尿蛋白降低15%~20%；③饮食管理：限盐，每日钠摄入<2g（相当于食盐5g），肾功能正常者蛋白质摄入0.8~1.0g/kg/d，eGFR<60ml/min者0.6~0.8g/kg/d，合并高尿酸者限制高嘌呤食物摄入；④运动：推荐每周150分钟中等强度有氧运动，避免久坐。2.RAS阻断剂：所有尿蛋白>0.5g/24h的IgA肾病，无论是否合并高血压，均推荐起始RAS阻断剂（ACEI/ARB）治疗，滴定至最大耐受剂量；目标血压：尿蛋白<1g/24h者<130/80mmHg，尿蛋白≥1g/24h者<125/75mmHg。用药禁忌：双侧肾动脉狭窄、用药后2周肌酐升高>30%、血钾>5.5mmol/L；不推荐ACEI联合ARB的双重RAS阻断，可增加肾损伤及高钾风险。3.SGLT2抑制剂：对于最大耐受剂量RAS阻断剂治疗后，尿蛋白仍≥0.5g/24h，eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，无论是否合并2型糖尿病，均推荐加用SGLT2抑制剂。DAPA-CKD研究事后分析显示，SGLT2抑制剂可降低IgA肾病ESRD风险34%，减慢eGFR年下降速率0.54ml/min/1.73m²，不良反应发生率与安慰剂相当；eGFR<30ml/min者不推荐使用，用药期间需监测生殖道感染、酮症酸中毒。分层治疗1.低危组：仅予生活方式干预+血压控制，尿蛋白持续<0.5g者不需要RAS阻断剂外的特殊治疗，规律随访即可。2.中危组：予RAS阻断剂+SGLT2抑制剂基础治疗3~6个月，若尿蛋白仍持续≥0.5g/24h，可选择：①低剂量糖皮质激素：泼尼松0.4~0.5mg/kg/d晨起顿服，4~6周后逐渐减量，每2周减量5mg，总疗程6个月；②吗替麦考酚酯（MMF）：1.5~2.0g/d分2次口服，总疗程1~2年，适合合并激素禁忌证的患者。中国人群研究证实，低剂量激素联合MMF比单用激素降低尿蛋白效果更好，严重不良反应风险降低30%。3.高危组：经3~6个月基础治疗后尿蛋白仍持续>1g/24h、eGFR≥30ml/min者，首选布地奈德迟释制剂（Nefecon）16mgqd餐前1小时口服，疗程9个月，达到完全缓解（尿蛋白<0.3g/24h）或部分缓解（尿蛋白下降≥50%且<1g）后可停药。临床研究显示，Nefecon治疗9个月，41%的患者获得尿蛋白缓解，eGFR下降速率减慢40%，全身激素暴露量减少70%，感染、骨质疏松等不良反应发生率显著降低。若无Nefecon，推荐低剂量激素联合MMF方案：泼尼松0.5mg/kg/d，8周后逐渐减量，总疗程6~8个月，MMF1.5~2.0g/d，总疗程2年，TESTING研究证实该方案可降低中国IgA肾病患者ESRD风险37%，严重感染风险降低40%，优于大剂量激素单用。激素禁忌者可选用MMF联合低剂量钙调磷酸酶抑制剂（CNI），他克莫司谷浓度控制在5~10ng/ml，疗程不超过1年，避免长期应用导致肾毒性。上述方案治疗无效的难治性高危IgA肾病，若血清Gd-IgA1水平升高，可选用利妥昔单抗500mg/m²分2次静滴，每6个月重复一次，可降低Gd-IgA1水平，诱导尿蛋白缓解。4.极高危组：①合并活动性病变（新月体形成、内皮细胞增生），即使eGFR<30ml/min仍可考虑免疫抑制治疗：首选甲泼尼龙冲击治疗，500mgqd静滴连用3天，后续改为泼尼松1mg/kg/d口服，逐渐减量，总疗程6~8个月，联合环磷酰胺（CTX）0.5~0.75g/m²每月一次静滴，共6次，后续换MMF维持治疗，总疗程2年；CTX不耐受者可选用利妥昔单抗替代，疗效相当，感染风险更低。②若病理以慢性病变为主（间质纤维化>50%），无活动性病变，不推荐免疫抑制治疗，予慢性肾脏病一体化治疗，控制血压、贫血、电解质紊乱，准备肾脏替代治疗。特殊类型IgA肾病治疗1.反复发作性肉眼血尿合并一过性AKI：多数为肉眼血尿导致肾小管管型堵塞所致，肾功能多在1~2周内自行恢复，予水化、休息对症处理即可，不需要免疫抑制治疗；若肾功能2周后仍不恢复，行重复肾活检明确是否合并新月体，再按极高危方案治疗。2.反复黏膜感染诱发肉眼血尿：反复扁桃体炎（每年发作≥2次）诱发肉眼血尿或尿蛋白加重者，推荐扁桃体切除术，可降低40%的ESRD发生风险，适用于肾功能正常、尿蛋白<1g/24h的患者；合并肠道菌群失调者，可予益生菌辅助治疗，调节肠道免疫，降低Gd-IgA1水平，减少复发。3.肾病综合征型IgA肾病：病理表现为微小病变样改变者，按原发性微小病变治疗，予足量激素诱导缓解，激素依赖/抵抗者加用CNI或MMF；病理表现为弥漫系膜增生伴硬化者，按高危组方案治疗。4.IgA肾病合并妊娠：计划妊娠前需满足：血压正常，尿蛋白<0.5g/24h，eGFR≥70ml/min/1.73m²；妊娠前停用ACEI/ARB、SGLT2抑制剂、MMF、CTX等致畸药物，妊娠期间可予泼尼松（对胎儿安全）控制尿蛋白，血压用拉贝洛尔、硝苯地平控制，每4周随访尿蛋白、肾功能，产后6周恢复原基础治疗。不良反应管理糖皮质激素用药期间需常规补充钙剂（1000mg/d）、维生素D（800~1000U/d）预防骨质疏松，予质子泵抑制剂预防胃黏膜损伤；MMF用药期间每1~3个月监测血常规、肝功能，用药期间严格避孕；CNI用药期间监测血药浓度、肾功能、血糖，避免慢性肾毒性。预后与随访预后危险因素IgA肾病预后异质性大，明确的独立不良预后因素包括：起病时eGFR降低、持续尿蛋白>1g/24h超过3个月、血压未达标、吸烟、肥胖、病理T1/T2、C1/C2、S1、肾小动脉硬化。随访