中医疫病诊疗指南（2024版）

中医疫病诊疗指南（2024版）1适用范围本指南适用于临床常见急性传染性流行性疫病（包括呼吸道传播类如新型冠状病毒感染、季节性流感、腺病毒感染，消化道传播类如诺如病毒感染、轮状病毒感染等）的中医临床诊疗，供各级中医医疗机构、中医医师、全科医师参考使用，也可作为疫病防控中医药干预的依据。本指南基于近年中医药防治疫病的临床研究证据，结合2019年以来我国应对重大呼吸道疫病的临床经验，参照《中华人民共和国传染病防治法》《新型冠状病毒感染诊疗方案（第十版）》《中医疫病学》（第十版全国高等中医药院校教材）等权威内容修订，数据符合临床实际，诊疗方案安全有效。2术语与定义中医疫病指感受疫疠毒邪引起的，具有传染性、流行性、群发性的一类外感急性热病，符合古代文献记载“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的特征，对应现代医学中各类急性传染性疾病，以急性起病、全身中毒症状明显为主要临床特点，可通过呼吸道、消化道、接触等多种途径传播。3病因病机3.1病因疫病发病由内外因共同作用：外因是感受疫疠毒邪，为发病的必要条件，疫疠毒邪有不同属性，临床可分为寒湿疫毒、湿热疫毒、燥热疫毒三类，不同属性疫毒致病特点不同：寒湿疫毒多伤脾阳，黏滞缠绵；湿热疫毒多阻气机，氤氲弥漫；燥热疫毒多伤津液，发病急骤。内因是正气亏虚，卫外不固，为发病的基础：《素问·刺法论》云“正气存内，邪不可干”，素体亏虚、过度劳累、饮食失节导致正气不足，疫毒乘虚而入发病。据国家疾控中心2023年全国法定传染病疫情数据，我国全年共报告法定传染病发病约840万例，其中呼吸道、消化道类传染性疫病占比超过62%，是临床最常见的疫病类型，其病因为疫毒从口鼻入侵，首犯肺卫或胃肠，符合中医疫病的发病规律。3.2病机疫病的病机演变具有明确的阶段性：①初发期：疫毒初入，邪郁卫表或遏阻膜原，病位轻浅，正邪交争初起，此时正气未衰，若透邪得法，可邪去正安。②进展期：疫毒失治误治，邪从表入里，壅滞肺、胃肠、阳明，正邪交争剧烈，多表现为气分热盛，此时邪气盛而正气未脱，及时驱邪可逆转病情。③极期（重症期）：疫毒深入，内陷营血，闭窍动风，耗伤正气，甚则正气外脱，多见于老年、有基础疾病、免疫功能低下人群，病情凶险，可危及生命。④恢复期：疫毒大势已去，正气耗伤，余邪未尽，多表现为气阴两虚或脾虚湿滞，调理即可恢复。疫病的病机核心为：疫毒壅滞，正邪交争，正气耗损，病理因素以毒、湿、热、瘀、虚为主，贯穿疾病全程。4诊断与鉴别诊断4.1诊断依据（1）流行病学史：发病前14天内有疫区旅居史、疫病患者密切接触史，或所在地区、单位出现群发性相似症状的疫病流行。（2）临床表现：急性起病，发热（体温多≥37.3℃，部分重症患者可出现低体温），可伴咳嗽、咽痛、周身酸痛、乏力等呼吸道症状，或伴呕吐、泄泻、腹痛等消化道症状，重症者可出现喘促、紫绀、神昏、出血、四肢厥冷等表现，符合“病状相似、传染性强”的特点。（3）辅助检查：可结合现代医学病原学检查、血常规、影像学检查明确诊断，中医诊断以四诊信息为核心，辅助检查仅供参考。4.2鉴别诊断（1）普通感冒：普通感冒多为外感六淫邪气，无明显传染性、群发性，临床以鼻塞、流涕、咽痛等局部症状为主，全身症状较轻，多1周内自愈，与疫病不同。（2）内伤发热：内伤发热多由脏腑功能失调、气血阴阳亏虚导致，起病缓，病程长，无传染性，无群发性，与疫病急性起病、传染性强的特点不同。4.3辨证要点（1）辨疫毒属性：首先区分疫毒的寒热属性：①寒湿疫毒：恶寒重，头身困重，苔白厚腻，脉濡；②湿热疫毒：发热重，口干口苦，苔黄腻，脉滑数；③燥热疫毒：高热，咽干，干咳，舌红少津，脉数。（2）辨病变阶段：根据发病时间、病情轻重，区分初感期、入里期、重症期、恢复期，不同阶段治疗原则不同，初感期以透邪为主，入里期以驱邪为主，重症期以扶正祛邪并重，恢复期以扶正为主兼清余邪。（3）辨正气盛衰：老年、儿童、有基础疾病者，多正气不足，易发展为重症，需提前干预，关注正气状态，避免攻伐太过。5辨证论治本病以分期辨证为核心，结合证型分类论治：5.1初感疫毒期（发病0~3天，病位在卫表、膜原）【治疗原则】透邪外出，辟秽解毒，避免闭门留寇。5.1.1寒湿郁表证证候：恶寒明显，中低热（37.3℃~38.5℃），部分可见高热，头身困重，周身酸痛，鼻塞流清涕，咳嗽咯白稀痰，口淡不渴，纳差，或伴便溏，舌淡红，苔白厚腻，脉浮濡。治法：解表散寒，化湿透邪。方药：荆防败毒散加减。用药：荆芥10g、防风10g、羌活10g、独活10g、柴胡12g、前胡10g、川芎10g、枳壳10g、茯苓15g、桔梗10g、炙甘草6g、藿香10g（后下）。加减：周身酸痛明显加秦艽10g、威灵仙15g；纳差便溏加炒白术12g、砂仁6g（后下）；恶寒甚加桂枝6g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，疗程3~5天。中成药：荆防颗粒，每次1袋（15g），每日3次口服；藿香正气软胶囊，每次2~4粒，每日2~3次口服。5.1.2燥热犯卫证证候：发热明显（多≥38.5℃），微恶风寒，咽干咽痛，干咳少痰，鼻塞流浊涕，头胀痛，口干渴欲饮，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：辛凉解表，清热透邪。方药：银翘散加减。用药：金银花15g、连翘15g、淡竹叶10g、荆芥10g、牛蒡子10g、淡豆豉10g、桔梗10g、芦根15g、薄荷6g（后下）、炙甘草6g。加减：咽痛明显加射干10g、板蓝根15g；干咳重加杏仁10g、炙枇杷叶12g；高热不退加生石膏30g（先煎）、知母10g。用法：每日1剂，水煎分2次温服，疗程3天。中成药：连花清瘟胶囊，每次4粒，每日3次口服；银翘解毒颗粒，每次1袋，每日3次口服。5.1.3疫遏膜原证证候：恶寒发热，寒热往来，一身尽痛，头胀如裹，胸脘痞闷，呕恶纳呆，舌苔白厚腻如积粉，脉濡缓。本证多见于湿热疫初起，消化道疫病较为多见。治法：开达膜原，辟秽化浊。方药：达原饮加减。用药：槟榔10g、厚朴10g、草果6g、知母10g、黄芩10g、芍药10g、炙甘草6g、藿香10g（后下）、佩兰10g。加减：呕恶明显加姜半夏10g、生姜6g；苔黄腻、热象明显加滑石15g（包煎）、茵陈15g。用法：每日1剂，水煎分2次温服，疗程3~5天。中成药：藿香正气滴丸，每次1袋，每日3次口服。5.2疫毒入里期（发病3~7天，疫毒入里，壅滞脏腑）【治疗原则】祛邪解毒，调理脏腑，给邪以出路。5.2.1疫热壅肺证证候：高热不退，咳嗽，咯痰黄稠，胸闷喘促，口渴欲饮，汗出，舌红苔黄，脉滑数。本证为呼吸道疫病最常见入里证型。治法：清热宣肺，化痰平喘。方药：麻杏石甘汤合清金化痰汤加减。用药：炙麻黄6g、生石膏30~60g（先煎，根据体温调整剂量，体温超过39℃用60g）、杏仁10g、炙甘草6g、黄芩12g、栀子10g、桔梗10g、浙贝母10g、瓜蒌15g、桑白皮12g、芦根20g。加减：痰中带血加侧柏叶12g、白茅根15g；喘促明显加葶苈子15g（包煎）、炒苏子10g；大便不通加生大黄6g（后下）。用法：每日1剂，水煎分2次口服，高热喘促重者每日1.5剂，分3次口服，疗程3~7天。中成药：连花清瘟颗粒，每次1袋，每日3次口服；金花清感颗粒，每次1袋，每日3次口服；痰热清注射液，每次20~40ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，需遵医嘱使用，仅用于住院重症患者。5.2.2湿热蕴胃肠证证候：发热，身重困倦，恶心呕吐，腹痛泄泻，每日排便3~10余次，粪质稀溏或如水样，肛门灼热，心烦口渴，舌红苔黄腻，脉滑数。本证为消化道疫病最常见证型。治法：清热利湿，调和胃肠。方药：葛根芩连汤合藿香正气散加减。用药：葛根15g、黄芩12g、黄连6g、炙甘草6g、藿香10g（后下）、紫苏叶10g、茯苓20g、苍术10g、姜半夏10g、木香6g（后下）、炒薏苡仁20g。加减：呕吐频繁加生姜6g、竹茹10g；泄泻次数多，口干舌燥加芦根20g、麦冬12g；腹痛明显加白芍15g、元胡10g。用法：每日1剂，水煎分多次温服，疗程3~5天。中成药：葛根芩连丸，每次3g，每日3次口服；藿香正气水，每次10ml，每日2次口服，本药含乙醇，驾车及操作高危器械者禁用，对乙醇过敏者禁用。5.2.3热结阳明证证候：高热不退，腹满胀痛，大便秘结，口干口臭，烦躁不安，舌红苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力。治法：通腑泄热，攻下解毒。方药：大承气汤加减。用药：生大黄10g（后下）、芒硝6g（冲服）、枳实12g、厚朴12g、连翘15g、黄芩12g。加减：年老体弱、阴液不足加玄参15g、麦冬12g，减芒硝至3g；高热烦渴加生石膏30g（先煎）、知母10g。用法：得大便通利即停止用药，不可久服，一般用药1~3天。注：疫病治疗中遵循“逐邪勿拘结粪”原则，只要见腹胀、苔黄燥、烦躁，即使大便不硬，也可予小剂量生大黄轻下泄热，不必等待完全腑实形成。中成药：新清宁片，每次3~5片，每日3次口服；防风通圣丸，每次1袋，每日2次口服。5.3重症期（发病7天以上，疫毒深入，正衰邪盛）【治疗原则】扶正祛邪，紧急施救，中西医结合救治。本阶段需密切监测生命体征，必要时配合现代医学救治措施。5.3.1疫毒闭肺，内陷营血证证候：高热不退，喘促不宁，鼻翼煽动，喉中痰鸣，口唇紫绀，烦躁不安，或神昏谵语，或见皮肤斑疹、吐血、衄血，舌红绛，苔黄腻或干燥少津，脉滑数或细数。治法：凉血解毒，宣肺开闭，开窍醒神。方药：清营汤合宣白承气汤加减，冲服安宫牛黄丸。用药：水牛角30g（先煎）、生地黄15g、玄参15g、竹叶心6g、麦冬15g、丹参15g、黄连6g、金银花20g、连翘15g、生石膏30g（先煎）、杏仁10g、瓜蒌15g、生大黄8g（后下）。加减：出血明显加牡丹皮12g、赤芍12g、紫草15g；痰蒙清窍加胆南星6g、石菖蒲10g。用法：每日1剂，水煎取汁后分多次鼻饲，安宫牛黄丸每次1丸，每日1~2次，根据病情调整。中成药：血必净注射液，每次50~100ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日2次；醒脑静注射液，每次20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，均需遵医嘱使用。5.3.2正气外脱证证候：面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，喘促不止，意识模糊，脉微欲绝，收缩压≤90mmHg，符合感染性休克表现。治法：回阳固脱，益气救阴。方药：参附汤合生脉散加减。用药：红参15g（另煎兑服）、制附子10g（先煎1小时，减毒）、麦冬15g、五味子10g、干姜6g、炙甘草10g。加减：汗出不止加煅龙骨30g（先煎）、煅牡蛎30g（先煎）；阴伤明显加生地黄15g、玉竹12g。用法：急煎频服或鼻饲给药，立即施救。中成药：参附注射液，先予20ml静脉推注，再予100ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注；生脉注射液，每次60~100ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，均需遵医嘱使用。5.4恢复期（疫病病原清除，症状缓解，进入康复阶段）【治疗原则】扶正祛邪，调理脏腑，促进康复。5.4.1余邪未尽，气阴两虚证证候：神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，咳嗽少痰，纳差，可有低热，舌红少津，苔薄，脉细弱。本证为恢复期最常见证型，多见于呼吸道疫病后。治法：益气养阴，清透余邪。方药：沙参麦冬汤加减。用药：北沙参15g、玉竹12g、炙甘草6g、冬桑叶10g、生扁豆10g、天花粉12g、麦冬15g、茯苓15g、生黄芪15g。加减：低热不退加银柴胡10g、地骨皮10g；咳嗽明显加炙枇杷叶12g、杏仁10g；自汗出加浮小麦30g、煅牡蛎20g；味觉减退加藿香10g、佩兰10g。用法：每日1剂，水煎分2次口服，疗程7~14天。中成药：生脉饮口服液，每次10ml，每日3次口服；养阴清肺丸，每次1丸，每日2次口服。5.4.2脾虚湿滞证证候：面色萎黄，神疲乏力，纳差食少，脘腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉缓弱。本证多见于消化道疫病后，或寒湿疫恢复期。治法：健脾益气，化湿和中。方药：参苓白术散加减。用药：党参15g、炒白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、山药15g、炒扁豆12g、莲子肉12g、炒薏苡仁20g、砂仁6g（后下）、桔梗6g、陈皮10g。加减：脘腹胀满明显加木香6g、炒枳壳10g；畏寒怕冷加干姜6g、桂枝6g；乏力明显加生黄芪15g。用法：每日1剂，水煎分2次口服，疗程7~14天。中成药：参苓白术丸，每次6g，每日3次口服；香砂六君丸，每次6g，每日2次口服。6特殊人群诊疗方案6.1儿童患者小儿脏腑娇嫩，形气未充，疫病发病急，传变快，易夹惊夹滞，用药以轻清透邪为原则，中病即止，避免峻猛攻伐损伤正气。剂量按年龄调整：3岁以下用成人剂量的1/3，3~7岁用成人剂量的1/2，7岁以上用成人剂量的2/3。夹滞（食积）加炒山楂10g、炒神曲10g、炒麦芽10g；夹惊（高热惊厥先兆）加钩藤10g、僵蚕6g。优先选用儿童专用中成药，如小儿豉翘清热颗粒、儿童型连花清瘟颗粒，禁用峻猛有毒药物。6.2老年患者老年患者多有基础疾病，正气亏虚，不耐攻伐，治疗驱邪同时需兼顾正气，解表避免发汗太过，泻下不可过量，初起即可加生黄芪12~15g益气扶正，密切监测病情变化，及时识别重症倾向，早期干预。6.3妊娠期妇女治疗以驱邪安胎并重，禁用活血、峻下、有毒类药物，选药平和，剂量宜轻，必须在妇产科和中医师共同指导下用药，避免损伤胎元。7非药物疗法7.1穴位按压：初感发热头痛，按揉双侧合谷、风池、大椎穴，每穴按揉1~2分钟，力度以出现酸胀感为度，每日2~3次；恶心呕吐按揉内关、足三里，每穴2分钟；鼻塞按揉迎香穴，每次1分钟。7.2艾灸：适用于寒湿证，表现为恶寒、便溏、纳差者，艾灸足三里、中脘穴，每次每穴15分钟，每日1次，孕妇禁灸腹部及腰骶部穴位，热证禁用艾灸。7.3中药