重症创伤损伤控制护理查房

重症创伤损伤控制护理查房一、前言重症创伤是急诊科“生死竞速”的核心战场——车祸、高处坠落、重物砸伤等意外常导致全身多发伤，患者往往在短时间内出现失血性休克、多器官功能障碍，死亡率高达30%~50%。损伤控制护理作为“损伤控制外科”的配套护理模式，强调“快速评估、精准干预、动态调整”，聚焦于纠正创伤后的生理紊乱（如低体温、酸中毒、凝血功能障碍“死亡三联征”）、预防并发症、为后续手术和康复创造条件。而护理查房则是将“理论落地”的关键——通过梳理具体病例的护理过程，复盘问题、总结经验，让护士们在“实战”中掌握重症创伤护理的核心逻辑。本次查房以“车祸致多发伤伴失血性休克”病例为载体，围绕损伤控制护理的全流程展开，既要讲清“怎么做”，更要讲清“为什么这么做”，希望能为临床护士提供可复制的护理思路，也让大家感受到“护理不是机械执行医嘱，而是带着温度的精准照护”。二、病例介绍患者基本信息：李某，男，45岁，建筑工人，某日清晨骑电动车与货车相撞，致全身多处疼痛、出血1小时，由120急救车送入我院急诊科。入院时病情：患者神志淡漠，呼之能应，回答含糊；血压80/50mmHg（休克血压），心率120次/分（代偿性增快），呼吸24次/分（缺氧表现），体温35.8℃（低体温，提示生理紊乱）；全身皮肤苍白、湿冷，甲床苍白，毛细血管充盈时间5秒（正常<2秒）；腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性（腹膜刺激征），左下腹可见3cm裂伤，渗血不止；骨盆挤压试验阳性（提示骨盆骨折），左下肢肿胀、畸形，可触及骨擦感（股骨骨折）。辅助检查：血常规示血红蛋白70g/L（正常120160g/L，重度贫血），血小板100×10⁹/L（轻度减少）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）16秒（正常1113秒，延长提示凝血障碍），纤维蛋白原（FIB）1.8g/L（正常2~4g/L，降低提示凝血因子消耗）；腹部CT示“脾破裂（Ⅲ级，脾门处裂伤约4cm，伴腹腔积血）”，骨盆X线示“TileB型骨盆骨折（耻骨上下支骨折）”，左股骨CT示“粉碎性骨折”。治疗经过：

-急诊阶段：立即建立2条静脉通路，快速输入生理盐水1000ml+羟乙基淀粉500ml扩容，同时申请悬浮红细胞4U、新鲜冰冻血浆200ml纠正贫血和凝血障碍；给予面罩吸氧（5L/min），血氧饱和度维持在95%以上；急诊行“脾切除术+骨盆外固定架固定术”（因患者存在“死亡三联征”——低体温35.5℃、酸中毒pH7.28、凝血酶原时间延长6秒，无法耐受长时间确定性手术，故先做“损伤控制性手术”）。

-ICU阶段：术后转入ICU，持续监测生命体征，给予呼吸机辅助通气（SIMV模式，潮气量450ml，呼吸频率12次/分）、亚低温治疗（35℃~36℃，减轻脑氧耗）、质子泵抑制剂预防应激性溃疡，同时继续纠正贫血（血红蛋白升至90g/L）、补充凝血因子（纤维蛋白原升至2.1g/L）。三、护理评估护理评估是损伤控制护理的“导航仪”——只有摸清楚患者的生理、心理、社会状态，才能制定针对性护理方案。我们从生理维度、心理维度、社会支持维度展开全面评估：（一）生理评估（术后第2天）生命体征：神志清楚，精神较前好转；血压120/75mmHg（停用升压药后稳定），心率90次/分，呼吸18次/分（已脱离呼吸机），体温36.5℃（低体温纠正）；血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

创伤部位情况：腹部伤口：敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿（脾切除术后切口）；

骨盆外固定架：固定螺钉无松动，针道周围无渗血、脓性分泌物；

左下肢：肿胀较前减轻（腿围从52cm降至48cm），足背动脉搏动有力（可触及，频率与心率一致），皮肤温度恢复正常（与健侧相差<1℃）；

管道情况：胃管通畅，引出淡黄色胃液约100ml；导尿管通畅，尿液淡黄色，尿量150ml/h（≥0.5ml/kg/h，提示肾灌注良好）。

实验室指标：血红蛋白95g/L，血小板110×10⁹/L，凝血酶原时间13秒（恢复正常），血乳酸1.2mmol/L（<2mmol/L，提示组织灌注改善），血肌酐70μmol/L（肾功能正常）。（二）心理评估患者刚脱离危险时，情绪极度焦虑：

-言语上：反复问护士“我是不是以后不能干活了？”“我儿子还在上大学，我要是残疾了怎么办？”；

-行为上：拒绝做翻身练习，攥着妻子的手不放，夜间频繁醒来（每小时醒1次）；

-情绪表现：眼神慌乱，眉头紧皱，说话时声音发抖，测血压时因紧张会升高10~15mmHg。（三）社会支持评估家属情况：妻子陪伴在旁，文化程度初中，对“骨盆骨折”“脾切除”的预后很迷茫，反复问“他什么时候能下床？”“以后能正常走路吗？”；儿子在外地读大学，得知父亲受伤后哭着打电话，说“我要请假回来”，但患者怕影响儿子学习，坚决不让；

经济压力：患者是家庭主要收入来源，每月工资6000元，此次住院已花8万元（医保报销后自付5万元），妻子担心后续康复费用。四、护理诊断根据评估结果，结合《护理诊断手册》（第15版），我们提出以下优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：体液不足：与创伤后失血性休克、手术出血有关（依据：入院时血红蛋白70g/L，术后仍需补充血制品）；

急性疼痛：与腹部手术切口、骨盆骨折、左股骨骨折有关（依据：患者诉“肚子伤口像扯着疼，骨盆和腿动一下就钻心”，数字疼痛评分（NRS）6分）；

焦虑：与担心预后（残疾、丧失劳动能力）及家庭经济压力有关（依据：患者反复询问病情，夜间失眠，血压因紧张波动）；

有感染的危险：与手术创伤、骨盆外固定架针道、左下肢软组织损伤有关（依据：创伤后免疫力低下，针道皮肤有轻微红肿）；

潜在并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾损伤（AKI）、创伤后应激障碍（PTSD）（依据：患者曾出现凝血功能障碍，创伤后易出现心理创伤）。五、护理目标与措施护理措施要“精准对应诊断，落地到每一个细节”。我们针对每个诊断制定了可量化的目标和可操作的措施，同时融入“人文关怀”——毕竟，重症患者需要的不仅是“治病”，更是“暖心”。（一）体液不足：维持有效循环血容量护理目标：术后48小时内血压稳定在110130/7080mmHg，心率80~100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重65kg，即≥32.5ml/h），血红蛋白≥90g/L。护理措施：

1.动态监测“循环指标”：

-每30分钟测1次血压、心率、呼吸，每小时记录尿量（用带刻度的尿袋）；

-观察“末梢循环”：捏压甲床1秒，松开后5秒内恢复红润（提示循环良好）；摸足背动脉，搏动有力且节律一致；

-每日查2次血常规+电解质，关注血红蛋白、血钾（避免低钾导致心律失常）。

2.补液管理：遵循“先晶后胶、先快后慢”原则：

-术后第1天：先快速输入生理盐水500ml（30分钟内输完），再输白蛋白10g（1小时内输完），最后根据血压调整速度——如果血压降到100/60mmHg，就把补液速度从100ml/h调到150ml/h；

-输血时：悬浮红细胞要在4小时内输完（避免溶血），输血浆前要核对血型（“AB型血浆，Rh阳性”），输的时候慢滴15分钟（观察有无过敏反应，比如皮疹、寒战）。

3.观察“隐性出血”：

-腹部伤口：每2小时检查敷料，若渗血面积超过5cm×5cm，立即通知医生（可能是切口裂开或腹腔内出血）；

-骨盆周围：观察阴囊、会阴部有无肿胀（骨盆骨折可能导致腹膜后出血），如果阴囊突然肿大，要做B超排查。效果：术后第2天，患者血压稳定在120/75mmHg，尿量40ml/h，血红蛋白95g/L，循环完全改善。（二）急性疼痛：减轻疼痛，提高舒适度护理目标：24小时内NRS评分≤3分，患者能配合翻身、拍背等护理操作。护理措施：

1.疼痛评估：用“数字评分+面部表情”双核对：

-每4小时问1次：“李大哥，你现在疼得厉害吗？0是不疼，10是最疼，你打几分？”；

-观察“疼痛行为”：如果患者皱眉头、攥拳头、腿蜷起来，就算他说“不疼”，也要再确认——“我看你皱着眉，是不是哪里不舒服？”。

2.药物止痛：“按时给药+按需调整”：

-遵医嘱给“帕瑞昔布钠40mgivq12h”（非甾体类抗炎药，对手术切口痛有效），如果NRS评分≥4分，加用“盐酸曲马多100mgim”（弱阿片类，起效快）；

-用药后30分钟评估效果：比如患者说“刚才疼得打6分，现在降到3分了”，就记录下来；如果没效果，及时通知医生调整药物（比如换“吗啡5mgiv”）。

3.非药物止痛：“体位+抚触+转移注意力”：

-体位：让患者取“半坐卧位”（床头摇起30°），减轻腹部切口张力；骨盆和左腿用软枕垫高（高于心脏水平10cm），缓解肿胀导致的疼痛；

-抚触：护士握住患者的手，轻轻按揉虎口（合谷穴），或者用温毛巾擦额头（转移注意力）；

-转移注意力：给患者听他喜欢的豫剧（患者是河南人），他说“听着戏，疼就轻点儿了”。效果：术后第2天，患者NRS评分稳定在2~3分，能配合翻身（每2小时1次），拍背时也不喊疼了。（三）焦虑：缓解心理压力，增强康复信心护理目标：术后3天内患者能主动讲出担心的问题，夜间睡眠≥6小时，血压波动≤10mmHg。护理措施：

1.“共情式沟通”：先接住情绪，再解决问题：

-患者第一次问“我会不会残疾”时，护士没有直接说“不会”，而是说：“李大哥，我能理解你现在的担心——你是家里的顶梁柱，怕自己好不了连累家人，对吧？”（共情）；然后拿出骨盆骨折的康复图，指着说：“你看，骨盆外固定架固定6~8周后，就能慢慢下床站着，3个月后就能拄拐走路，半年后基本能正常活动”（用直观的图解释）；最后加了一句：“我们科去年有个和你一样的患者，现在已经回去上班了”（用案例增强信心）。

2.让家属“参与照护”：

-教妻子帮患者按摩手臂（从手腕往上推，促进血液循环），说：“你帮他按的时候，他能感觉到有人陪着，比我们护士做更管用”；

-让儿子每天打1次电话：“爸，我今天考了高数，90分，你好好养着，等你好了我陪你钓鱼”（患者听到后，眼睛湿了，说“我儿子懂事了”）。

3.睡眠护理：

-夜间拉上窗帘，调暗灯光（用小夜灯）；

-睡前给患者用温毛巾擦脚（促进睡眠）；

-如果还是睡不着，遵医嘱给“艾司唑仑1mgpo”（小剂量，不影响呼吸）。效果：术后第3天，患者主动说：“我不担心了，你们说的我信，我好好配合”，夜间能睡7小时，血压波动在120±5/75±5mmHg。（四）有感染的危险：预防感染，降低并发症发生率护理目标：术后7天内体温≤37.5℃，伤口无红肿渗液，血常规白细胞≤10×10⁹/L。护理措施：

1.切口与针道护理：

-腹部切口：每天用碘伏消毒2次，敷料要贴紧（避免细菌进入），如果敷料湿了（比如出汗多），立即更换；

-骨盆外固定架针道：用生理盐水冲洗针道（冲掉分泌物），再用碘伏消毒，最后用无菌纱布覆盖（避免摩擦）；每2天换1次纱布，观察针道有无渗血、脓性分泌物（如果有，提示感染，要做细菌培养）。

2.肺部感染预防：

-每2小时翻身拍背1次（从下往上、从外往内），鼓励患者咳嗽（用手按住腹部切口，减轻疼痛）；

-每天做2次雾化吸入（用布地奈德+沙丁胺醇），稀释痰液，促进排出；

-监测体温：每4小时测1次，若体温超过38℃，立即查血常规+C反应蛋白（CRP）（CRP升高提示细菌感染）。

3.尿路感染预防：

-导尿管要固定在大腿内侧（避免牵拉），尿袋低于耻骨联合（防止尿液逆流）；

-每天用碘伏消毒尿道口2次，大便后及时擦干净（避免粪便污染尿道口）；

-术后第3天，尝试夹闭导尿管（每2小时放1次尿），训练膀胱功能（避免长期带管导致感染）。效果：术后7天，患者体温36.8℃，伤口无感染，白细胞8×10⁹/L，顺利转出ICU。六、并发症的观察及护理重症创伤患者的“死亡风险”，往往藏在“并发症”里——低体温、酸中毒、凝血障碍是“初始危机”，而DIC、急性肾损伤、感染是“后续杀手”。我们要做的是“早观察、早识别、早干预”。（一）弥散性血管内凝血（DIC）：警惕“出血倾向”观察要点：

-皮肤：有无瘀斑（比如手臂、大腿内侧突然出现青紫斑块）；

-黏膜：牙龈出血、口腔黏膜血疱；

-伤口：渗血不止（比如腹部切口敷料1小时内渗湿一片）；

-实验室指标：PT延长>3秒，APTT延长>10秒，纤维蛋白原<1.5g/L，血小板<100×10⁹/L。护理措施：

1.避免“诱发出血”的操作：

-不要肌注药物（比如退烧药），改用静脉或口服；

-测血压时，袖带不要绑太紧（避免压迫皮肤导致瘀斑）；

-穿刺后，按压针眼5分钟（比普通患者多2分钟），避免渗血。

2.及时补充“凝血物质”：

-如果血小板<50×10⁹/L，输血小板（1U血小板能升10×10⁹/L）；

-如果纤维蛋白原<1.0g/L，输纤维蛋白原（1g纤维蛋白原能升0.2~0.3g/L）；

-输新鲜冰冻血浆（10ml/kg），补充凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ。案例：术后第1天，患者血小板降到80×10⁹/L，我们立即通知医生，输了1U血小板，第二天升到110×10⁹/L，避免了DIC。（二）急性肾损伤（AKI）：关注“尿量+肾功能”观察要点：

-尿量：突然减少（比如从40ml/h降到10ml/h），或24小时尿量<400ml（少尿）；

-尿色：尿液呈茶色或酱油色（提示溶血或肾损伤）；

-实验室指标：血肌酐升高（超过基础值的1.5倍），尿素氮升高。护理措施：

1.维持“肾灌注”：

-保证补液量：如果尿量减少，先快速输500ml生理盐水（30分钟内），观察尿量是否增加（如果增加，说明是肾前性AKI，补液就能纠正）；

-避免用“肾毒性药物”：比如庆大霉素、万古霉素（如果必须用，要监测血药浓度）。

2.观察“肾功能指标”：

-每日查1次肾功能，关注血肌酐（患者术前血肌酐60μmol/L，术后升到70μmol/L，属于正常波动，没超过1.5倍，不用处理）；

-记录24小时出入量（入量包括输液、饮水，出量包括尿量、胃液、伤口渗液），保持“出入平衡”（入量=出量+500ml）。（三）创伤后应激障碍（PTSD）：关注“情绪变化”观察要点：

-反复回忆创伤事件（比如患者说“我总想起车祸的场景，货车朝我冲过来”）；

-回避行为（比如拒绝看车祸的新闻，听到汽车喇叭就发抖）；

-情绪低落（比如不说活，不吃饭，对什么都没兴趣）。护理措施：

1.“不强迫回忆”：患者不说车祸的事，就不主动问；如果他主动说，就认真听，不要打断；

2.“渐进式暴露”：比如患者怕听汽车喇叭，就先让他听轻轻的喇叭声（用手机放），慢慢适应；

3.转介心理科：如果患者出现失眠、噩梦超过2周，就请心理科医生会诊，用“认知行为疗法”或小剂量抗抑郁药（比如舍曲林）。七、健康教育：从“急性期”到“恢复期”的全程指导重症创伤的康复不是“出院就结束”，而是“长期战役”——患者需要知道“回家后怎么养”“什么时候复查”“出现哪些情况要赶紧去医院”。我们的健康教育分三个阶段，用“方言+漫画”让患者和家属听懂、记住。（一）急性期（住院期间）：“养伤口、护管道”体位与活动：绝对卧床2周（避免骨盆骨折移位），翻身时要“轴式翻身”（两人配合：一人扶肩膀，一人扶腰和腿，同时翻，不要扭曲身体）；

左腿不能负重（比如不要踩地），用软枕垫高（高于心脏水平），缓解肿胀。

饮食指导：术后6小时：喝少量温水（10ml），如果没有呕吐，再喝米汤（50ml）；

术后2天：吃半流质（比如粥、烂面条），加鸡蛋羹（补充蛋白质）；

避免吃：辛辣（辣椒、蒜）、油腻（肥肉、油炸食品）、难消化的食物（粽子、年糕）——防止便秘（便秘会增加腹压，导致切口裂开）。

管道护理：胃管：不要牵拉，如果胃管脱出，不要自己插回去（会戳伤食道），立即叫护士；

导尿管：每天用温水擦尿道口（避免感染），尿袋要挂在床沿以下（不要高于膀胱，防止尿液逆流）。（二）恢复期（术后2~6周）：“练功能、防血栓”功能锻炼：从“被动”到“主动”：术后2周：做“踝关节屈伸”（勾脚尖、绷脚尖，每次10下，每天3次）、“股四头肌收缩”（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每次10下，每天3次）——防止肌肉萎缩；

术后4周：坐起来（背靠床头，每次10分钟，每天3次），慢慢过渡到“坐床边”（双腿下垂，每次5分钟，每天2次）；

术后6周：拄拐下床站着（先站5分钟，每天2次）——要有人扶着，避免摔倒。

预防下肢深静脉血栓（DVT）：穿“弹力袜”（从脚踝到大腿，压力20~30mmHg），促进静脉回流；

每天用“气压治疗机”做下肢按摩（每次20分钟，每天2次）——模仿肌肉收缩，防止血栓形成；

观察“下肢情况”：如果左腿突然肿胀（比右腿粗3cm以上）、皮肤发红、温度升高，要立即做B超（可能是DVT）。（三）出院指导：“记要点、按时复查”生活注意事项：休息：3个月内不要做重体力活（比如搬水泥、扛钢筋），避免剧烈运动（比如跑步、打篮球）；

伤口护理：出院后1周内不要洗澡（避免伤口沾水），如果伤口有红肿、渗液，立即去医院；

饮食：多吃“高蛋白、高钙”的食物（鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品）——促进骨折愈合；多吃蔬菜（白菜、菠菜）、水果（苹果、香蕉）——防止便秘。

复查时间：术后2周：查骨盆X线（看外固