呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板【一般项目】姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁民族：[民族]出生地：[省/市/县]职业：[具体职业]婚否：[未婚/已婚/离异/丧偶]工作单位及住址：[详细地址及联系方式]入院时间：[20XX]年[XX]月[XX]日[XX]时[XX]分记录时间：[20XX]年[XX]月[XX]日[XX]时[XX]分病史陈述者：[患者本人/家属/陪伴人员]可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]【主诉】[主要症状或体征]+[持续时间]。书写说明：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，必须包含症状、部位、时间。例如：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气喘1周。书写说明：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，必须包含症状、部位、时间。例如：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气喘1周。【现病史】[患者姓名]于[起病时间]无明显诱因/或[具体诱因，如受凉、淋雨、劳累、接触过敏原等]下出现[主要症状1，如咳嗽]，表现为[性质，如阵发性/持续性/刺激性/痉挛性]，[程度，如轻/中/重]，[出现时间，如晨起明显/夜间平卧时明显/全天]，[痰液情况，如无痰/咳白色黏痰/咳黄色脓痰/咳铁锈色痰/痰中带血/咯血]，每日痰量约[具体数值]毫升。伴有[伴随症状2，如发热]，体温最高达[具体数值]℃，热型为[稽留热/弛张热/间歇热/不规则热]，有无畏寒、寒战。伴有[伴随症状3，如胸闷、气短、喘息]，活动后是否加重，休息后是否缓解，有无端坐呼吸，夜间有无阵发性呼吸困难。伴有[伴随症状4，如胸痛]，部位为[具体部位]，性质为[隐痛/刺痛/胀痛/绞痛]，有无放射痛，持续时间及缓解因素。伴有[伴随症状5，如乏力、纳差、盗汗、消瘦]，近期体重下降约[具体数值]公斤。起病以来，患者精神状态[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/减退/亢进]，睡眠[尚可/差/多梦]，大小便[正常/异常]，体重变化[如上所述]。[诊治经过]：起病后，患者是否曾就诊于[外院名称]，是否行相关检查（如血常规、胸部CT/X线等），结果如何。是否接受治疗（如口服药物、静脉输液、雾化吸入等），具体药物名称（如“头孢类抗生素”、“止咳化痰药”等）及剂量、用法、疗程如何。经上述处理后，症状是否[部分缓解/无明显缓解/加重]。[本次发病概况]：为求进一步明确诊断及治疗，患者今日来我院就诊，门诊拟以[初步诊断]收住入院。患者自本次发病以来，神志清，精神[可/差]，未解大量黑便，未出现意识丧失等情况。书写说明：现病史是病历的核心，需围绕主诉进行描写。应按照时间顺序、病情演变进行书写，体现“起病情况-主要症状特点-伴随症状-诊治经过-一般情况”的逻辑。对于呼吸系统疾病，需详细描写咳嗽的性质、痰液的性状和量、呼吸困难的分级（如mMRC评分）、咯血的量和颜色等。书写说明：现病史是病历的核心，需围绕主诉进行描写。应按照时间顺序、病情演变进行书写，体现“起病情况-主要症状特点-伴随症状-诊治经过-一般情况”的逻辑。对于呼吸系统疾病，需详细描写咳嗽的性质、痰液的性状和量、呼吸困难的分级（如mMRC评分）、咯血的量和颜色等。【既往史】平素身体健康状况：[良好/一般/差]。既往疾病史：[如有既往疾病，按时间顺序列出]：[年份]年确诊[疾病名称，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肺结核等]，当时具体表现及治疗情况[简述]，目前病情是否[稳定/活动]，目前是否[持续服药/间断服药/未服药]，具体药物为[药物名称及剂量]。[否认]高血压病史，[否认]冠心病病史，[否认]糖尿病病史，[否认]脑血管疾病病史，[否认]精神疾病病史，[否认]肝炎、结核、疟疾等传染病史及其密切接触史。预防接种史：[按国家规定进行预防接种/接种史不详/具体列出接种的疫苗]。手术外伤史：[否认/曾于]手术史，手术名称为[具体手术名称]，时间[年份]，麻醉方式[全麻/局麻]，术后恢复情况[顺利/出现并发症]。[否认/曾于]外伤史，外伤情况[简述]，是否留有后遗症[是/否]。输血史：[否认/曾于]输血史，输血成分[全血/血浆/红细胞等]，输血量[具体数值]，有无输血反应[有/无]。过敏史：[否认/曾于]药物及食物过敏史，过敏原为[具体药物或食物名称]，表现为[皮疹/过敏性休克/呼吸困难等]。【个人史】出生并长期居住于[原籍/现住地]，有无[疫区/牧区]居住史，有无[吸烟、饮酒、吸毒]史。吸烟史：[有/无]。如有，吸烟[具体年数]年，平均[具体支数]支/日，已戒烟[具体年数]年/未戒烟。（注：需计算包年数，即吸烟年数×每日支数/20）。饮酒史：[有/无]。如有，饮酒[具体年数]年，主要饮用[白酒/啤酒/红酒]，量[具体量，如白酒100ml/日]，已戒酒[具体年数]年/未戒酒。职业史：从事[具体职业]工作[具体年数]年，有无粉尘、放射性物质、有毒有害物质接触史。如有，具体接触物质为[物质名称]，防护措施[有/无]。冶游史：[否认/有]。【婚育史】结婚年龄：[年龄]岁，配偶健康状况：[健康/患有某种疾病]。子女情况：育有[具体数量]子[具体数量]女，子女健康状况：[均体健/简述具体情况]。【家族史】父母健在情况：父[健在/已故，死因]，母[健在/已故，死因]。兄弟姐妹：[数量]人，健康状况[均体健/简述疾病]。子女：[数量]人，健康状况[均体健/简述疾病]。家族中有无类似疾病史：[否认/有]，具体为[疾病名称]。家族中有无血友病、地中海贫血等遗传性疾病史：[否认/有]。家族中有无肿瘤病史：[否认/有]，具体为[肿瘤名称及发病亲属关系]。【体格检查】一般情况：体温：[XX.X]℃脉搏：[XX]次/分呼吸：[XX]次/分血压：[XXX/XX]mmHg身长/体重：[XXX]cm/[XX]kg发育：[正常/迟缓/营养不良/超胖]营养：[良好/中等/不良/恶病质]神志：[清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷]体位：[自主/被动/强迫]面容：[正常/急性病容/慢性病容/贫血貌/肝病面容/肾病面容/甲状腺功能亢进面容]精神状态：[安静/烦躁/抑郁/焦虑]步态：[正常/异常]查体合作程度：[合作/不合作]皮肤黏膜：全身皮肤黏膜：[色泽正常/苍白/发绀/黄染/色素沉着]，弹性[良好/减退/差]，湿度[正常/潮湿/干燥]，温度[正常/冷/热]。皮疹：[无/有]，如有，描述部位、形态、颜色、分布情况。出血点及瘀斑：[无/有]，如有，描述部位及分布。皮下结节：[未触及/触及]，描述部位、大小、质地、活动度。皮下水肿：[无/有]，如有，描述部位及程度。毛发分布：[正常/稀疏/脱落]，色泽[正常/灰白/黄白]。黏膜：[完整/破损]，巩膜[无黄染/有黄染]，结膜[无充血/有充血/苍白]，口腔黏膜[正常/溃疡/白斑]。肝掌：[无/有]蜘蛛痣：[无/有]，数量[XX]个，主要分布于[部位]。瘢痕：[无/有]，描述部位及来源。淋巴结：全身浅表淋巴结：[未触及肿大/触及肿大]。如有肿大，详细描述：例如，左锁骨上窝可触及一枚约[X]cm×[X]cm大小的淋巴结，质地[硬/韧/软]，表面[光滑/粗糙]，活动度[好/差/固定]，有无压痛[有/无]，与周围组织[粘连/无粘连]。头部及其器官：头颅：[大小正常/畸形]，头发[浓密/稀疏/斑秃]。眼：眼睑[无水肿/下垂/水肿]，眼球[无突出/凹陷/震颤]，结膜[无充血/苍白/水肿]，巩膜[无黄染/有黄染]，角膜[透明/混浊/溃疡]，瞳孔[等大等圆/不等大]，左[XX]mm，右[XX]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]，调节反射[存在/减弱]。耳：耳廓[正常/畸形]，外耳道[无分泌物/有分泌物]，乳突[无压痛/压痛]，听力[正常/减退/丧失]。鼻：外形[正常/畸形]，鼻窦[无压痛/压痛]，具体部位[额窦/筛窦/上颌窦]，鼻腔[通畅/阻塞]，鼻中隔[居中/偏曲]，鼻黏膜[正常/充血/肿胀]，鼻分泌物[无/有]，性状[浆液性/脓性/血性]。口：口唇[红润/发绀/苍白/疱疹]，牙齿[完好/缺失/义齿]，牙龈[正常/红肿/出血]，口腔黏膜[正常/溃疡/出血点]，舌[正常/偏斜/震颤]，伸舌[居中/偏斜]，咽部[无充血/充血]，扁桃体[无肿大/肿大]，悬雍垂[居中/偏斜]。颈部：颈项：[软/强直]，抵抗感[无/有]。气管：[居中/偏左/偏右]。颈静脉：[正常/怒张]。甲状腺：[未触及肿大/触及肿大]，质地[软/韧/硬]，表面[光滑/结节状]，压痛[无/有]，活动度[好/差]，听诊未闻及血管杂音。颈动脉搏动：[正常/增强/减弱]，有无杂音[无/有]。胸部：胸廓：[正常/桶状胸/扁平胸/鸡胸]，肋间隙[正常/增宽/变窄]。乳房：[正常/发育不对称/包块]，如触及包块，详细描述部位、大小、质地、活动度、边界、压痛等。肺脏：视诊：呼吸运动[双侧对称/不对称]，呼吸频率[XX]次/分，呼吸节律[规则/不规则]，呼吸深度[中等/浅快/深长]，肋间隙形态[正常/膨隆/凹陷]。有无三凹征[无/有]（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷）。触诊：胸廓扩张度[双侧对称/减弱/增强]，语颤[双侧对称/增强/减弱/消失]，有无胸膜摩擦感[无/有]。叩诊：双肺叩诊呈[清音/过清音/浊音/实音/鼓音]。肺下界位于[锁骨中线/腋中线/肩胛线]第[X]肋间，移动度[6-10cm/<6cm]。听诊：双肺呼吸音[清/粗/减弱/消失]，有无干啰音[无/有]，如有，描述性质[哮鸣音/鼾音/喘鸣音]，部位[单侧/双侧/局限性]，呼气相或吸气相明显。有无湿啰音[无/有]，如有，描述性质[粗湿啰音/中湿啰音/细湿啰音/捻发音]，部位[肺底/满肺/局限性]，咳嗽及深呼吸后是否改变[改变/不变]。语音传导[正常/增强/减弱/消失]，有无胸膜摩擦音[无/有]。心脏：视诊：心前区[无隆起/隆起]，心尖搏动位置[位于左第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm/未见/弥散]，搏动范围[直径约XXcm]。触诊：心尖搏动位置[同上/未触及]，强度[正常/增强/减弱]，有无抬举性搏动[无/有]，有无震颤[无/有]，如有，描述部位[胸骨左缘第X肋间/心尖部]及时期[收缩期/舒张期/连续性]。有无心包摩擦感[无/有]。叩诊：相对浊音界：右界（cm）肋间左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9（左锁骨中线距前正中线[XX]cm）心浊音界[正常/向左扩大/向右扩大/向两侧扩大/普大]。听诊：心率[XX]次/分，心律[齐/不齐]，心音[S1/S2][正常/增强/减弱/消失/分裂]，有无额外心音[奔马律/开瓣音/心包叩击音]。各瓣膜听诊区（二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区）未闻及病理性杂音[或闻及收缩期/舒张期吹风样/隆隆样/叹气样杂音，强度[X/VI级]，向[方向]传导]。心包摩擦音[未闻及/闻及]。周围血管：桡动脉：搏动[有力/减弱]，足脉[存在/消失]，无脉征[无/有]。毛细血管搏动征：[阴性/阳性]。水冲脉：[阴性/阳性]。枪击音：[阴性/阳性]。腹部：视诊：腹部外形[平坦/膨隆/舟状]，腹式呼吸[存在/减弱/消失]，有无胃肠型及蠕动波[无/有]，腹壁静脉[无显露/显露]，血流方向[向上/向下/脐周]，手术瘢痕[无/有]，描述部位。触诊：腹壁紧张度[软/紧张/板状腹]，压痛[无/有]，如有，描述部位[上腹部/脐周/右下腹/全腹]，反跳痛[无/有]。肝脏：[未触及/触及]，肋下[XX]cm，质地[软/韧/硬]，表面[光滑/结节状]，边缘[锐/钝]，压痛[无/有]。胆囊：[未触及/触及]，Murphy征[阴性/阳性]。脾脏：[未触及/触及]，肋下[XX]cm，质地[软/中等/硬]。肾脏：[未触及/触及]，描述大小、质地、压痛、移动度。腹部包块：[未触及/触及]，描述部位、大小、形态、质地、活动度、压痛。液波震颤[阴性/阳性]。叩诊：肝区叩击痛[阴性/阳性]，肾区叩击痛[阴性/阳性]，移动性浊音[阴性/阳性]，肋脊角叩痛[阴性/阳性]。听诊：肠鸣音[4-5次/分/活跃/亢进/减弱/消失]，[正常/亢进/减弱]，未闻及血管杂音[或闻及动脉性/静脉性杂音]。肛门直肠及外生殖器：[未查/查]，肛门[正常/痔疮/肛裂/瘘管]，直肠指诊[未触及肿块/触及肿块]，指套染血[无/有]，前列腺[正常/增大/压痛]。脊柱四肢：脊柱：生理弯曲[存在/消失]，有无侧凸[畸形/无畸形]，活动度[正常/受限]，棘突压痛[无/有]，叩击痛[无/有]。四肢：关节[无红肿/红肿]，活动[自如/受限]，有无畸形[无/有]，有无杵状指（趾）[无/有]，下肢静脉曲张[无/有]，水肿[无/有]，部位及程度[轻度/中度/重度]，肌肉肌力[5级/描述分级]，肌张力[正常/增高/降低]。神经系统：感觉功能：[正常/异常]，痛温触觉[正常/减退/消失/过敏]，位置觉及运动觉[正常/异常]。运动功能：[自主/不自主]，有无震颤[无/有]，肌力[正常/异常]，肌张力[正常/增高/降低]。生理反射：腹壁反射[存在/减弱/消失]，提睾反射[存在/减弱/消失]，肱二头肌反射[正常/活跃/减弱/消失]，膝腱反射[正常/活跃/减弱/消失]，跟腱反射[正常/活跃/减弱/消失]。病理反射：Babinski征[阴性/阳性]，Chaddock征[阴性/阳性]，Oppenheim征[阴性/阳性]，Gordon征[阴性/阳性]，Kernig征[阴性/阳性]，Brudzinski征[阴性/阳性]。脑膜刺激征：颈项强直[阴性/阳性]。【辅助检查】[入院前及入院后急查的辅助检查结果]1.实验室检查：血常规（[20XX-XX-XX]）：白细胞计数[XX]×10^9/L（参考值3.5-9.5×10^9/L），中性粒细胞百分比[XX]%（参考值40-75%），血红蛋白[XX]g/L（参考值130-175g/L），血小板计数[XX]×10^9/L（参考值125-350×10^9/L）。C反应蛋白（[20XX-XX-XX]）：[XX]mg/L（参考值<10mg/L）。降钙素原（[20XX-XX-XX]）：[XX]ng/ml（参考值<0.5ng/ml）。血生化全项（[20XX-XX-XX]）：肝功能：ALT[XX]U/L，AST[XX]U/L，TBIL[XX]μmol/L；肾功能：Cr[XX]μmol/L，BUN[XX]mmol/L；电解质：K[XX]mmol/L，Na[XX]mmol/L，Cl[XX]mmol/L；血糖：GLU[XX]mmol/L。凝血功能（[20XX-XX-XX]）：PT[XX]s，APTT[XX]s，FIB[XX]g/L。动脉血气分析（未吸氧/吸氧[X]L/min）：pH[XX.XX]，PaCO2[XX]mmHg，PaO2[XX]mmHg，SaO2[XX]%，HCO3-[XX]mmol/L，BE[XX]mmol/L。感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）：[阴性/阳性]。痰涂片找抗酸杆菌：[未检出/检出]。痰培养+药敏：[未回报/回报结果：XX细菌，药敏结果...]。2.影像学检查：胸部CT（[20XX-XX-XX]，[XX]医院）：[详细描述影像学表现]。例如：双肺纹理增多、紊乱，双肺可见散在斑片状、条索状高密度影，部分可见实变及空洞形成。双肺门结构不大。气管支气管通畅。纵隔内未见明显肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液。心脏大小、形态在正常范围内。心电图（[20XX-XX-XX]）：[窦性心律/房颤/其他]，正常心电图/ST-T改变等。腹部B超（[20XX-XX-XX]）：[肝胆胰脾肾描述]。【病历摘要】患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁。因“[主诉]”入院。1.现病史要点：患者[起病时间]无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]。曾于[外院]就诊，行[检查名称]提示[结果]，予[治疗措施]后，症状[缓解情况]。为求进一步诊治入院。2.既往史：[既往重要疾病史，如高血压、糖尿病、慢阻肺等]。3.个人史：[吸烟史、饮酒史、职业史]。4.体格检查要点：T[XX]℃，P[XX]次/分，R[XX]次/分，BP[XXX/XX]mmHg。神志[清楚]，呼吸[平稳/急促]。口唇[无发绀/发绀]。气管居中，胸廓[正常/桶状胸]。双肺叩诊[清音/过清音/浊音]，听诊呼吸音[清/减弱]，[啰音情况，如双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音]。心率[XX]次/分，律[齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹[软]，无压痛。双下肢[无水肿/水肿]。5.辅助检查要点：血常规示WBC[XX]×10^9/L，N[XX]%；胸部CT示[影像学主要阳性发现]。【初步诊断】1.[主要诊断]（例如：社区获得性肺炎非重症/重症）2.[合并症/并发症]（例如：慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺功能III级（GOLD3级））3.[伴随疾病]（例如：高血压2级很高危）4.[其他诊断]（