冠心病针灸穴位病历模板范文

冠心病针灸穴位病历模板范文一、一般项目项目内容姓名张某某性别男年龄62岁婚否已婚民族汉族籍贯北京市职业退休干部出生地北京市现住址北京市朝阳区某某小区工作单位已退休入院时间2023年10月15日10:00记录时间2023年10月15日11:30病史陈述者患者本人可靠程度可靠二、主诉反复发作心前区疼痛伴胸闷气短3年，加重1周。三、现病史患者于3年前无明显诱因突发心前区压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴胸闷、气短、心悸，当时无晕厥、无黑朦、无咳嗽咳痰、无恶心呕吐。患者遂就诊于某医院，查心电图示“ST-T改变”，肌钙蛋白正常，诊断为“冠心病心绞痛”，给予硝酸酯类药物及抗血小板聚集药物治疗（具体不详），症状缓解后出院。此后上述症状反复发作，多因劳累、情绪激动或受寒诱发，每次持续约3-5分钟，休息或含服“硝酸甘油”后症状可缓解。近1周来，因天气转凉及家务劳累，患者自觉症状发作频率增加，程度加重，每日发作1-2次，持续时间延长至5-10分钟，伴左上肢内侧麻木，汗出，乏力，纳差，寐欠安，二便调。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊查心电图示：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置。以“冠心病心绞痛”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲欠佳，睡眠差，近期体重无明显变化，大便正常，小便正常。四、既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压165/95mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制尚可。否认“糖尿病”病史。否认“脑梗死”、“脑出血”病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史及其密切接触史。预防接种史按国家规定进行。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟、饮酒嗜好。无毒物、放射性物质接触史。平素生活规律，饮食偏嗜咸食。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。七、家族史父母已故，死因不详。有1兄1妹，均体健。否认家族中有传染病及遗传性疾病史。八、体格检查项目检查内容体温36.5℃脉搏72次/分呼吸18次/分血压135/85mmHg发育正常营养中等神志清楚体位自主体位步态正常皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张。胸部胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢脊柱脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、中医四诊望诊：神志清楚，精神稍倦怠，面色晦暗，口唇紫暗。舌质暗红，舌下脉络迂曲，苔白腻。胸廓对称，呼吸平稳。肌肤润泽，爪甲色暗。闻诊：语声低微，呼吸平稳，无咳嗽、喘促之声，无呃逆、嗳气，未闻及异常气味。问诊：患者诉心前区疼痛频发，痛有定处，如刺如绞，入夜为甚，甚则痛引肩背，伴有胸闷，心悸气短，自汗，倦怠乏力，纳呆，寐差，多梦，二便调。切诊：脉象细涩。肌肤温润，按之柔软。虚里搏动微弱，按之应手，其动应衣不明显。十、辅助检查1.心电图（2023-10-15本院）：窦性心律，心率72次/分，II、III、aVF导联ST段呈水平型压低0.05-0.1mV，T波倒置或低平。2.心脏彩超（2023-10-10外院）：左室舒张功能减退，EF值58%。3.血脂分析（2023-10-10外院）：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。十一、中医诊断病名：胸痹证型：心血瘀阻证诊断依据：1.患者以“反复发作心前区疼痛伴胸闷气短”为主诉，属于中医“胸痹”范畴。2.症见心前区疼痛如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，面色晦暗，口唇紫暗，舌质暗红，有瘀斑，苔白腻，脉细涩。3.综合脉症，四诊合参，辨证为心血瘀阻证。其病机在于心血瘀阻，心脉痹阻，不通则痛。十二、西医诊断诊断名称：冠状动脉粥样硬化性心脏病分型：心绞痛（劳力性）合并症：高血压病2级（中危）诊断依据：1.病史：老年男性，有高血压病、高脂血症病史。反复心前区疼痛3年，加重1周。2.症状：典型的心绞痛发作特点，诱因、部位、性质、放射、持续时间及缓解方式均符合劳力性心绞痛特征。3.体征：一般无明显阳性体征，发作时可有心率增快、血压升高。4.辅助检查：心电图提示心肌缺血改变（ST-T改变）。十三、诊疗计划（一）西医治疗原则1.一般治疗：低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免劳累及情绪激动，注意保暖。2.药物治疗：抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mgqd。调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mgqn。扩冠改善心肌供血：单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。控制血压：苯磺酸氨氯地平片5mgqd。β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔片12.5mgbid（心率控制目标）。（二）中医治疗原则治法：活血化瘀，通脉止痛。方剂：血府逐瘀汤加减。组方：桃仁12g，红花9g，当归10g，生地黄15g，川芎10g，赤芍10g，牛膝15g，桔梗6g，柴胡6g，枳壳6g，甘草6g。煎服法：水煎服，每日一剂，早晚分服。（三）针灸治疗方案鉴于患者目前心绞痛发作频繁，单纯药物控制效果尚需提升，故配合针灸治疗以疏通经络、调理气血、缓解疼痛。1.选穴原则：主穴：内关、膻中、心俞、巨阙。配穴：血海、膈俞、神门、三阴交。阿是穴：心前区压痛明显处。2.穴位定位与操作详表：穴位名称归经定位针刺操作方法功效与主治内关手厥阴心包经腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间选用0.30×40mm毫针，直刺0.5-1寸。采用提插捻转泻法，要求针感向肩部或胸部传导（“气至病所”），行针1分钟，留针30分钟。宁心安神，理气止痛。为治疗心脏病的要穴，宽胸理气。膻中任脉前正中线上，平第4肋间，两乳头连线的中点选用0.30×40mm毫针，向下平刺0.5-0.8寸。行捻转泻法，使局部产生酸胀感，并可向心前区扩散。宽胸理气，活血通络，宁心安神。为气会，善治气滞血瘀之胸痛。心俞足太阳膀胱经第5胸椎棘突下，旁开1.5寸选用0.30×40mm毫针，向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸。行捻转补法，得气后局部酸胀。养心安神，通络止痛。为心之背俞穴，调理心气。巨阙任脉脐上6寸选用0.30×40mm毫针，向下斜刺0.5-1寸。行捻转泻法，慎不可深刺，以免伤及内脏。宽胸利气，宁心安神。为心之募穴，俞募配穴调理心神。血海足太阴脾经髌底内侧端上2寸，股四头肌内侧头的隆起处选用0.30×50mm毫针，直刺1-1.5寸。行提插泻法，使针感向上传导。活血化瘀，补血养血。治血之要穴，助祛瘀通脉。膈俞足太阳膀胱经第7胸椎棘突下，旁开1.5寸选用0.30×40mm毫针，向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸。行捻转泻法。活血化瘀，宽胸利膈。为血会，专治血分病证。神门手少阴心经腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处选用0.30×25mm毫针，直刺0.3-0.5寸。行平补平泻法。宁心安神，清心泻火。缓解心悸、失眠。三阴交足太阴脾经内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方选用0.30×40mm毫针，直刺1-1.2寸。行补法。健脾益气，调补肝肾。扶助正气，顾护胃气。3.电针治疗：选取穴位：内关（双侧）、膻中。操作方法：连接G6805型电针治疗仪，采用疏密波，频率2/50Hz，强度以患者耐受为度，通常电流强度1-2mA，刺激时间30分钟。目的：加强针刺得气感，持续刺激穴位，增强心肌收缩力，改善冠脉血流量。4.耳穴治疗：选穴：心、神门、交感、皮质下、肾上腺、小肠。操作方法：使用王不留行籽贴压于上述耳穴，每日按压3-5次，每次每穴按压1-2分钟，以耳廓发热、发胀、微痛为度。双耳交替，3天更换1次。目的：调节自主神经功能，缓解心绞痛，镇静安神。5.艾灸治疗：选穴：膻中、内关（双侧）。操作方法：采用温和灸。将艾条的一端点燃，对准穴位，约距皮肤2-3厘米左右进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛为宜，每穴灸10-15分钟，皮肤潮红为度。注意事项：防止烫伤，特别是对于糖尿病患者或感觉迟钝者。目的：温通经络，行气活血，助阳散寒。6.疗程安排：针灸治疗每日1次，每次留针30分钟，10次为一疗程。两个疗程之间休息2-3天。计划治疗2-3个疗程。十四、辨证施护1.病情观察：密切观察心绞痛发作的频率、持续时间、诱因及缓解方式。监测血压、心率、心律变化，每日至少2次。注意观察舌象、脉象的变化，评估瘀血程度。警惕急性心肌梗死的发生，若出现持续剧烈胸痛、大汗淋漓、濒死感，立即报告医师，配合抢救。2.生活起居：病室环境宜安静、舒适、温湿度适宜，避免噪音和强光刺激。急性期需绝对卧床休息，缓解期可适当活动，以不引起心绞痛为度。注意保暖，避免冷风刺激，防止因寒邪收引加重血脉凝滞。3.饮食护理：饮食以低盐、低脂、低胆固醇、易消化为原则。忌食辛辣、刺激、肥甘厚味之物，忌烟酒。宜食具有活血化瘀作用的食物，如山楂、桃仁、黑木耳、洋葱等。少食多餐，避免过饱，加重心脏负担。4.情志护理：本病常因情志不畅而诱发或加重，应指导患者保持心情舒畅。向患者讲解疾病的相关知识，消除其紧张、恐惧、焦虑心理。鼓励患者通过听轻音乐、深呼吸等方式放松身心。5.用药护理：指导患者按时服药，特别是硝酸甘油类药物应随身携带，心绞痛发作时立即舌下含服。观察药物疗效及不良反应，如服用阿司匹林注意有无牙龈出血、黑便等。十五、首次针灸治疗记录日期：2023年10月15日14:00操作者：执业医师某某操作过程：患者取仰卧位，暴露针刺部位。使用75%酒精棉球常规消毒穴位皮肤。1.先取主穴：左侧内关、膻中、巨阙。2.左侧内关直刺1寸，行提插捻转泻法，患者感酸胀感向上传导至腋下，持续行针1分钟。3.膻中向下平刺0.8寸，行捻转泻法，局部酸胀，并向心前区扩散。4.巨阙向下斜刺0.8寸，行捻转泻法，局部沉重感。5.连接电针仪于左侧内关和膻中，采用疏密波，强度1.5mA，留针30分钟。6.同时取双侧血海、膈俞、神门、三阴交，依上述表格方法操作。7.留针期间，行针2次，并配合膻中、内关温和灸各15分钟。8.起针时按压针孔，防止出血。患者反应：针刺得气感强，留针期间患者自觉胸闷减轻，心前区有温热舒适感，无晕针、滞针、弯针等异常情况发生。起针后患者面色转红润，自诉胸痛明显缓解，心情舒畅。十六、病程记录（示例）2023年10月16日（入院第2天）患者昨夜睡眠尚可，晨起后无胸闷胸痛发作。查房：T36.4℃，P70次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可，口唇稍暗，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。今日继续原方案针灸治疗，重点加强活血化瘀。嘱患者适当下床活动，在病室内缓慢行走。2023年10月18日（入院第4天）患者近2日未诉心绞痛发作，偶有活动后胸闷，休息片刻即缓解。纳食好转，夜寐安。查体：心率68次/分，律齐，未闻及杂音。复查心电图：ST段较前回升0.05mV，T波由倒置变低平。针灸治疗取穴加足三里以健脾胃、扶正气。原方案继续。2023年10月22日（入院第1疗程结束）患者经1个疗程（10次）针灸及药物治疗，症状明显改善。心绞痛未再发作，胸闷气短基本消失，活动耐量增加。舌质由暗红转淡红，苔薄白，脉由细涩转细缓。今日暂停针灸治疗，观察1天，明日开始第2疗程。十七、疗效评价标准与记录评价维度评价标准治疗前评分治疗1疗程后评分治疗结束评分心绞痛发作频率0分：无发作；2分：每周<3次；4分：每周≥3次；6分：每日发作4分2分0分疼痛程度0分：无痛；2分：轻度，不影响活动；4分：中度，影响活动；6分：重度，需卧床4分2分0分持续时间0分：<1分钟；2分：1-5分钟；4分：5-10分钟；6分：>10分钟4分2分0分硝酸甘油停减率0分：未用；2分：减量50%以上；4分：减量50%以下；6分：增加2分2分（注：治疗前为偶尔含服）中医证候积分包括胸闷、心悸、气短、乏力、舌脉等18分8分4分疗效判定结果：经过3周的综合治疗，患者心绞痛症状完全消失，心电图恢复正常或大致正常，中医证候积分减少率≥70%。临床疗效判定为：显效。十八、出院记录出院诊断：中医：胸痹（心血瘀阻证）西医：冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力性心绞痛）；高血压病2级（中危）出院情况：患者经治疗病情平稳，无心绞痛发作，胸闷气短明显改善，活动耐力增加。纳可，寐安，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细。血压控制在130/80mmHg左右。出院医嘱：1.饮食起居：低盐低脂饮食，忌烟酒，保持心情舒畅，避免过度劳累及情绪激动，注意保暖，预防感冒。2.药物治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd（长期服用）。阿托伐他汀钙片