2026年医保知识考试试题库及答案

2026年医保知识考试试题库及答案一、单项选择题（共30题，每题1分。每题只有一个正确选项，请将正确选项的字母填入括号内。）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得（）。A.暂时挪用B.挪用或者侵占C.借贷使用D.以上均不可2.基本医疗保险药品目录中的“甲类目录”药品，按基本医疗保险的规定支付，其费用（）。A.由基本医疗保险基金按规定比例支付B.完全由个人自付C.由公务员医疗补助支付D.由大病保险支付3.参保人员在定点医疗机构住院治疗，起付标准以下的医疗费用，由（）承担。A.医疗保险基金B.用人单位C.参保人员个人D.医疗机构减免4.DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革的核心目标是（）。A.降低医疗机构收入B.增加患者自付费用C.提高基金使用效率，控制医疗费用不合理增长D.简化医保报销流程5.参保人员跨省异地就医直接结算，执行就医地规定的（）。A.医保药品目录B.医保诊疗项目目录C.医保医疗服务设施标准D.以上全部6.定点零售药店在为参保人员提供外配处方服务时，必须（）。A.随意更改处方剂量B.拒绝使用医保电子凭证C.核验参保人员身份，做到人证相符D.允许非本人代购药品无需授权7.医保智能监控系统中的“事前预警”功能主要发生在（）。A.医生开具诊疗项目时B.费用结算之后C.医保审核抽查阶段D.年终考核阶段8.职工大额医疗费用补助资金主要用于支付职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至（）以下的医疗费用。A.年度最高支付限额B.生命终末期C.商业保险起付线D.封顶线9.2026年医保支付方式改革中，关于按病种分值付费（DIP）的描述，正确的是（）。A.仅适用于三级医疗机构B.利用大数据聚类形成分组，以分值点数为基础付费C.完全取代DRG付费模式D.不考虑历史医疗费用数据10.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要经过（）程序。A.现场急救B.资格认定（鉴定）C.单位审批D.电话备案11.定点医疗机构如果存在“分解住院”行为，即（）。A.将未达到出院标准的参保人员办理出院，并在短时间内因同一种疾病再次入院B.让患者转院治疗C.将一次住院分解为两次结算D.A和C都是12.国家医保药品目录调整周期原则上为（）。A.每月一次B.每季度一次C.每年一次D.每两年一次13.集中带量采购（国家集采）中选药品的医保支付标准，通常与（）挂钩。A.中选价格B.该药品的最高零售限价C.该药品的国际参考价D.医疗机构的采购价14.参保人员个人账户资金可以用于支付（）。A.在定点医疗机构购买医用耗材的费用B.在定点零售药店购买保健品的费用C.提取现金D.偿还购房贷款15.医疗保障经办机构在审核医疗费用时，发现存在疑点的，可采取的措施不包括（）。。A.暂缓支付B.责令整改C.直接冻结医疗机构账户D.聘请第三方机构协助核查16.长期护理保险制度主要针对（）人群提供护理服务保障。A.意外伤害B.重症监护C.长期失能人员D.精神疾病患者17.医保基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括（）。A.住院床位费B.就诊交通费C.急诊抢救费D.治疗用血费18.参保人员使用医保电子凭证就医时，以下说法错误的是（）。A.全国通用B.不需要实体卡C.可以在手机上激活D.只能在参保地使用19.“双通道”管理机制是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足（）的用药保障需求。A.普通感冒药B.临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品C.所有甲类药品D.所有进口药品20.医保基金年度预算编制应当遵循（）的原则。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.量入为出、赤字运行C.大量结余、留作备用D.按需分配、不设上限21.对于欺诈骗取医保基金的行为，除了追回资金外，还可处以骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下22.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的（）左右。A.3%B.6%C.10%D.15%23.城乡居民基本医疗保险实行（）筹资机制。A.个人缴费B.政府补助C.个人缴费和政府补助相结合D.用人单位缴费24.医保定点医疗机构违反服务协议，情节严重的，经办机构可以（）。A.仅给予警告B.追回医保资金C.解除医保协议D.降低医疗机构等级25.参保人员因工作调动等原因，基本医疗保险关系需要（）。A.重新参保，视同首次B.终止原关系，无法接续C.办理转移接续手续，缴费年限累计计算D.个人账户资金清零26.医保住院天数审核中，对于同一疾病过程内，因同一疾病在（）天内重复住院的，通常视为分解住院。A.3B.7C.15D.3027.按床日付费主要适用于（）。A.急性病手术B.门诊慢性病C.精神类、康复类等长期住院医疗机构D.社区卫生服务中心28.国家组织药品集中采购和使用试点（“4+7”试点）中，约定采购量之外的剩余用量，医疗机构可以（）。A.必须采购中选药品B.按照省级药品集中采购管理规定采购其他药品C.只能采购进口原研药D.不得采购29.医保经办机构应当建立健全内部控制制度，定期对（）进行审计。A.基金收支和预算执行情况B.医院财务状况C.医生个人收入D.药品生产成本30.2026年医保监管重点领域包括（）。A.只有住院费用B.只有门诊费用C.覆盖住院、门诊、药店购药等全流程，聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品等行为D.仅针对公立医疗机构二、多项选择题（共20题，每题2分。每题有两个或两个以上正确选项，多选、少选、错选均不得分，请将正确选项的字母填入括号内。）1.下列哪些行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明令禁止的欺诈骗保行为？（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料，串换诊疗项目C.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料D.虚构医药服务项目2.基本医疗保险基金由（）构成。A.统筹基金B.个人账户基金C.企业年金D.福利基金3.参保人员享受基本医疗保险待遇的条件包括（）。A.按规定缴纳基本医疗保险费B.在定点医药机构就医、购药C.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准D.拥有当地户籍4.医保支付方式改革的主要模式包括（）。A.按项目付费B.按病种付费（DRG/DIP）C.按床日付费D.按人头付费5.医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议，通常包含（）内容。A.服务范围B.服务质量C.医疗费用结算办法D.考核办法和奖惩措施6.下列哪些药品通常不纳入基本医疗保险药品目录？（）A.主要起营养滋补作用的药品B.部分可以入药的动物及动物脏器C.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂D.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂7.异地就医直接结算备案人员类型包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.临时出差人员8.医保基金“不予支付”的情形包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的9.医保智能监控系统的审核规则主要基于（）。A.临床诊疗规范B.医保政策法规C.三目录限定范围D.医院历史数据均值10.关于医保电子凭证，下列说法正确的有（）。A.是国家医保局为参保人生成的医保身份识别电子介质B.可以通过国家医保APP、微信、支付宝等渠道激活C.具有安全可靠、认证唯一等特点D.可以查询医保参保信息11.定点零售药店在提供医保服务时，不得（）。A.摆放或经营生活用品、化妆品等B.为参保人员套取现金或购买非医疗物品C.进销存台账不符D.虚记费用12.职工大额医疗互助资金的主要来源有（）。A.职工个人缴纳B.用人单位缴纳C.基本医疗保险统筹基金划拨D.财政补贴13.门诊共济保障机制改革后，职工医保个人账户的使用范围扩大到（）。A.参保人员本人B.参保人员的配偶、父母、子女C.在定点药店购买符合规定的医疗器械D.缴纳居民基本医疗保险费14.医疗保障行政部门在监督检查时，可以采取的措施有（）。A.进入现场检查B.查阅、复制、调取相关资料C.询问有关人员D.查询在金融机构的账户15.下列哪些情况属于“过度医疗”或“不合理诊疗”？（）A.无指征检查B.超适应症用药C.重复用药D.违反诊疗规范开展手术16.国家医保药品目录内的西药和中成药，分为（）。A.甲类B.乙类C.丙类D.丁类17.医保定点医疗机构应公开的医保信息包括（）。A.医疗收费项目及价格B.医保报销比例C.投诉渠道D.医生个人薪酬18.按病种分值付费（DIP）的辅助目录通常包括（）。A.病种成组B.病种分值C.CCI（并发症/合并症）指数D.年龄特征19.参保人员对医保报销金额有异议的，可以通过（）途径解决。A.向定点医疗机构医保办咨询B.向当地医保经办机构投诉C.申请行政复议D.提起行政诉讼20.2026年医保基金监管将更加注重（）。A.源头治理B.全流程监管C.多部门联合执法D.信用体系建设三、判断题（共20题，每题1分。请判断下列说法的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）1.基本医疗保险基金实行个人账户与统筹基金相结合的模式，个人账户可以提取现金。（）2.参保人员自杀、自残（除精神病外）所发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）3.定点医疗机构可以根据患者要求，随意将医保目录外的费用串换为目录内费用进行报销。（）4.DRG付费模式下，医疗机构的盈亏完全取决于其医疗成本低于DRG支付标准。（）5.参保人员跨省异地就医，备案期限一般不少于6个月，居住地变更后需重新备案。（）6.医保目录中的“乙类”药品，参保人员需按一定比例先自付，剩余部分再按政策报销。（）7.医保经办机构可以将医保基金用于购买国债或进行高风险投资以获取增值。（）8.定点零售药店不得为非定点零售药店提供医保结算服务。（）9.医保智能监控系统中的“负面清单”是指绝对禁止的诊疗行为或收费项目。（）10.享受门诊慢特病待遇的参保人员，其相关检查治疗费用必须与慢特病病种相符。（）11.国家组织药品集中采购的中选结果，所有公立医疗机构必须无条件执行。（）12.医疗保障基金使用应当坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应。（）13.参保人员因交通事故受伤，如果无法确定责任人，医保基金可以先行支付，并有权向责任人追偿。（）14.按人头付费是指医保基金按参保人数定额支付给医疗机构，超支不补，结余留用。（）15.医保定点医疗机构被解除协议后，该机构收治的参保人员仍可持卡在该机构结算。（）16.长期护理保险的护理服务形式包括居家护理、社区护理和机构护理。（）17.参保人员可以使用本人的医保卡为家人支付在定点医疗机构住院的起付线费用。（）18.医保基金支付范围应符合“保基本”的功能定位，主要保障符合规定的医疗费用。（）19.医疗保障行政部门及其工作人员泄露参保人员隐私的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。（）20.医保信用评价体系仅针对定点医疗机构，不针对参保人员。（）四、填空题（共15题，每空1分。请在横线上填入恰当的词语或数字。）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自____年____月____日起施行。2.基本医疗保险实行____级统筹，并逐步向____级统筹过渡。3.医保定点医疗机构应当严格执行____和____，合理检查、合理治疗、合理用药。4.DRG中文全称为____。5.参保人员跨省异地就医直接结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行____规定。6.医保药品目录中的“甲类”药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，按____比例报销。7.医保智能审核系统主要依托____技术，对海量医疗结算数据进行自动筛查。8.国家组织药品集中采购和使用试点通常坚持“带量采购、以量换价、招采合一、____”的原则。9.职工基本医疗保险个人账户计入办法的改革方向是：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入____。10.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立____机制，对定点医药机构进行定期和不定期稽核。11.参保人员应当持本人____就医、购药，并主动出示接受查验。12.医保基金支付范围应符合“三个目录”，即____目录、____目录、医疗服务设施标准目录。13.按病种分值付费（DIP）中，病种分值的计算依据是区域____和____。14.医疗保障行政部门实施监督检查时，监督检查人员不得少于____人，并应当出示执法证件。15.对欺诈骗保行为，除了行政处罚，涉及犯罪的，应当依法移送____追究刑事责任。五、简答题（共5题，每题5分。请简要回答下列问题。）1.简述基本医疗保险不予支付的范围有哪些？2.什么是DRG付费？它对医疗行为有哪些导向作用？3.简述医保定点零售药店在提供医保服务时应遵守的“七不准”或主要禁止行为。4.什么是“门诊共济”保障机制？改革的主要内容是什么？5.医保部门在进行基金监管时，发现定点医疗机构存在“串换诊疗项目”行为，应如何处理？六、案例分析题（共3题，每题10分。请根据案例内容分析并回答问题。）1.案例一：某市医保局在对定点医院A进行专项检查时，发现该院心内科存在以下情况：（1）医生李某在为参保人王某做“冠状动脉造影术”时，实际操作为“冠状动脉内超声检查（IVUS）”，但在医保结算时上传了费用较高的“冠状动脉造影术”进行报销；（2）该科室护士长陈某利用其职务便利，收集了5名退休人员的医保卡，虚构了5次“高血压”门诊慢特病配药记录，将药品倒卖给药贩子张某。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策分析：（1）医院A的行为（1）属于什么性质的违规行为？（2）护士长陈某的行为（2）属于什么性质的行为？涉及哪些法律责任？（3）医院A应当承担怎样的管理责任？2.案例二：参保人老张（退休职工）患有慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期需要服用某进口特效药。该药在2025年国家医保谈判中成功进入医保目录，属于乙类药品，自付比例为20%。老张在本地三级医院门诊购药，该药价格为100元/盒。（1）假设该地职工医保门诊统筹起付线为500元，报销比例为退休人员65%，封顶线为5000元。老张当月仅购买此药10盒，且此前门诊费用已达起付线。请计算老张此次购药个人需支付多少钱（不考虑其他费用）？（2）如果老张去外地居住，并在当地一家二级医院购药，该药价格为90元/盒（异地就医执行就医地目录，但报销比例可能降低）。假设二级医院门诊统筹报销比例为50%，起付线及封顶线同上。请计算老张在二级医院购买10盒该药的个人支付金额。3.案例三：某市实行DRG支付方式改革。某三甲医院在改革初期，出现了一些医生推诿重症患者、分解住院、甚至让患者院外购药以降低住院成本的现象。请结合医保支付方式改革的目标与监管要求，分析：（1）为什么会出现这些现象？（2）这些现象违反了医保管理的哪些规定？（3）医保管理部门应采取哪些措施来纠正和规范这些行为？七、参考答案一、单项选择题1.B2.A3.C4.C5.D6.C7.A8.A9.B10.B11.D12.C13.A14.A15.C16.C17.B18.D19.B20.A21.B22.B23.C27.C28.B29.A30.C（注：第24题答案C，第25题答案C，第26题答案C）二、多项选择题1.ABCD2.AB3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD11.ABCD12.AB13.ABCD14.ABC15.ABCD16.AB17.ABC18.CD19.ABCD20.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.√11.√12.√13.√14.√15.×16.√17.×18.√19.√20.×四、填空题1.2021,5,12.县（市），省3.诊疗规范，药品说明书4.疾病诊断相关分组5.参保地6.全额（或按基本医疗保险规定）7.大数据8.量价挂钩9.统筹基金10.协议管理11.医保凭证（或医保电子凭证、社保卡）12.药品，诊疗项目13.医疗总费用，病种平均费用14.215.公安机关（或司法机关）五、简答题1.简述基本医疗保险不予支付的范围有哪些？答：基本医疗保险不予支付的范围主要包括：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用（如因打架斗殴、交通事故、自杀、自残（除精神病外）、酗酒、吸毒等原因发生的医疗费用）。2.什么是DRG付费？它对医疗行为有哪些导向作用？答：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组，是将疾病按照诊断、年龄、性别、合并症、并发症等因素分入若干诊断组，根据各组病情严重程度、治疗复杂程度以及资源消耗程度，制定不同的支付标准，并按此标准向医疗机构打包付费的支付方式。导向作用：（1）促使医疗机构主动控制成本，避免过度医疗；（2）激励医疗机构提高诊疗效率，缩短平均住院日；（3）规范医疗服务行为，提升病案编码和质量管理水平；（4）但也可能导致医疗机构推诿重症患者、分解住院、降低服务标准等负面行为，需加强监管。3.简述医保定点零售药店在提供医保服务时应遵守的“七不准”或主要禁止行为。答：主要禁止行为包括：（1）不准留存、盗刷、冒用参保人员医保凭证；（2）不准诱导参保人员购买化妆品、生活用品等非医保物品；（3）不准为参保人员串换药品、医用耗材、诊疗项目；（4）不准虚记费用、串换药品刷卡；（5）不准为参保人员利用医保凭证套取现金提供便利；（6）不准为非定点零售药店提供医保结算服务；（7）不准进销存台账不符，造成医保基金流失。4.什么是“门诊共济”保障机制？改革的主要内容是什么？答：门诊共济保障机制是指通过改革职工医保个人账户，将门诊医疗费用纳入统筹基金支付，增强门诊保障能力的制度。主要内容：（1）改进个人账户计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；个人账户原则上仅计入本人缴费。（2）规范个人账户使用范围：个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（3）建立完善普通门诊统筹：逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付，政策范围内支付比例从50%起步。5.医保部门在进行基金监管时，发现定点医疗机构存在“串换诊疗项目”行为，应如何处理？答：（1）责令退回骗取的基本医疗保险基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；（3）责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；（4）情节严重的，解除服务协议；（5）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分；（6）涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。六、案例分析题1.案例一分析：（1）医院A的行为（1）属于“串换诊疗项目”或“超标准收费”行为。通过将低价项目（IVUS）串换为高价项目（造影术）进行申报，骗取医保基金差额。（2）护士长陈某的行为（2）属于“欺诈骗取医保基金”行为。具体表现为“虚构医药服务项目”（虚构门诊记录）和“利用医保凭证套取药品”。法律责任：应退回骗取的医保资金；处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；暂停其医保服务资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关。（3）医院A应当承担管理主体责任。医保部门可责令医院退回资金、处以罚款，并视情节轻重给予暂停医保协议或解除协议的处理。同时，医院应对内部相关责任人进行追责整改。2.案例二分析：（1）本地购药计算：药品总价：100元/盒×10盒=1000元。