医院行风建设制度

医院行风建设制度第一章总则第一条为进一步规范全院医务人员执业行为，强化医德医风建设，构建和谐医患关系，维护公立医院公益性，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构从业人员行为规范》《加强医疗卫生行风建设“九项准则”》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及政策要求，结合我院实际，制定本制度。第二条本制度适用于全院所有在职职工、劳务派遣人员、进修实习人员、外包服务人员及其他在院从事医疗相关活动的人员。第三条行风建设坚持“党政同责、一岗双责”，坚持教育引导、制度约束、监督考核、惩戒问责相结合的原则，将行风要求融入医疗服务全流程、医院管理各环节，实现行风建设与业务工作同部署、同落实、同考核、同奖惩。第四条到2025年末，实现全院行风问题投诉量较2023年下降30%，患者满意度达到95%以上，职工行风考核合格率100%，医保基金违规支出发生率控制在0.1%以下，无重大行风违纪违法案件发生。第二章组织架构与职责第五条成立医院行风建设工作领导小组，由党委书记、院长任双组长，分管纪检、医疗、行政的副院长任副组长，各职能科室、临床医技科室负责人为成员，统筹负责全院行风建设的规划制定、工作部署、问题处置、考核问责等工作。领导小组下设行风建设办公室（以下简称行风办），挂靠纪检监察室，配备3名专职工作人员，承担日常工作。第六条各科室设立行风建设联络员，由科室副主任或护士长担任，负责本科室行风教育、问题排查、线索上报、整改落实等工作，每月25日前向行风办报送本科室行风工作动态。第七条行风建设工作领导小组成员职责：（一）党委书记承担行风建设第一责任人责任，每年主持召开不少于4次行风建设专题党委会，研究解决重大问题，部署年度工作任务，与各科室负责人签订《行风建设目标责任书》，责任签订率100%。（二）院长负责将行风建设要求纳入医院运营管理体系，保障行风建设工作经费每年不低于医院年度业务收入的0.1%，确保行风工作人员、场地、设备配置到位。（三）分管副院长负责分管领域行风工作的具体推进，每季度组织一次分管领域行风专项检查，对发现的问题督促整改到位。（四）行风办负责制定年度行风建设工作方案，组织开展行风教育、日常督查、投诉处理、考核评价等工作，建立全院行风问题台账，实行销号管理，问题整改完成率达到100%。（五）各科室负责人是本科室行风建设第一责任人，每月组织本科室人员开展不少于1次行风专题学习，及时纠正苗头性、倾向性问题。第三章行风行为规范第八条执业行为规范：（一）严格依法执业，所有医务人员必须在注册的执业范围内开展诊疗活动，无资质人员不得独立从事诊疗操作，科室不得擅自扩大执业范围、开展未经批准的医疗技术项目。每年组织1次全员执业资质核查，资质不符合要求人员立即停岗整改，整改不合格的解除聘用关系。（二）规范诊疗行为，严格执行临床路径、诊疗指南和技术操作规范，落实首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等核心制度。入院患者临床路径入组率不低于70%，出院患者病历3个工作日内归档率达到100%，不得出现过度检查、过度治疗、不合理用药等行为。（三）严格落实医疗质量安全核心制度，每月开展医疗质量抽查，甲级病历率不低于95%，无丙级病历，手术患者术前讨论覆盖率100%，重大手术报告审批率100%。第九条廉洁从业规范：（一）严格执行“九项准则”，不得接受患者及其家属的红包、礼金、有价证券、支付凭证等财物，不得接受药品、医疗器械、医用耗材等生产经营企业或者经销人员以任何名义、形式给予的回扣、提成，不得参加上述企业或人员组织、资助的宴请、旅游、娱乐等活动。（二）不得违规向患者推销商品、服务，不得要求患者到指定药店购买药品、耗材，不得通过介绍患者到其他机构检查、治疗、购买药品等获取不正当利益。（三）不得出具虚假医学证明文件，不得参与虚假医疗广告宣传、药品和医疗器械促销，不得违规开展非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。第十条服务行为规范：（一）严格落实首问负责制，对患者及家属的咨询、诉求，第一接待人必须负责解答或指引到相关部门，不得推诿、搪塞。门诊窗口科室实行“弹性排班”，挂号、收费、取药窗口等候时间不超过10分钟，超声、CT等检查项目预约时间不超过24小时，常规检验报告出具时间不超过4小时。（二）落实医患沟通制度，门诊医师接诊每位患者时间不少于8分钟，住院医师每日至少查房2次，对患者的病情、诊疗方案、费用情况等要充分告知，保障患者知情权、选择权。医患沟通内容要如实记入病历，沟通记录完整率达到100%。（三）尊重患者人格尊严，保护患者隐私，未经患者同意不得泄露其病情、病史、个人信息等内容。在诊疗过程中要使用文明用语，严禁出现生、冷、硬、顶、推等行为，严禁与患者及家属发生争吵。第十一条医保基金使用规范：（一）严格执行医保政策，不得串换药品、耗材、诊疗项目，不得虚记、多记医疗费用，不得伪造医疗文书、票据骗取医保基金。住院患者医保费用审核准确率达到98%以上，不得出现重复收费、分解收费、超标准收费等问题。（二）严格落实医保费用公示制度，门诊、住院费用清单每日发放率100%，患者对费用有疑问的，科室必须在2小时内予以答复核实。第四章教育与培训第十二条建立全员行风培训制度，新入职人员岗前培训中军风内容占比不低于20%，考核合格后方可上岗，考核合格率100%。在职人员每年接受行风专项培训不少于8学时，培训内容包括法律法规、医德规范、典型案例、服务礼仪等。第十三条每年开展2次全员医德医风专题教育，组织观看警示教育片、参观廉政教育基地，邀请纪检监察、司法机关人员开展案例宣讲，实现警示教育覆盖率100%。第十四条每季度开展“最美医师”“最美护士”“服务明星”评选活动，对先进典型进行全院通报表彰，将优秀事迹纳入医院宣传内容，发挥示范引领作用。每年选树不少于10名行风先进典型，在职称评审、岗位聘用、评优评先中予以倾斜。第十五条建立行风学习台账，各科室每次学习要记录学习时间、内容、参加人员、考核结果，行风办每季度对学习情况进行抽查，抽查合格率不低于95%，对学习落实不到位的科室予以通报批评。第五章监督与排查第十六条建立多渠道行风监督体系：（一）在门诊、住院部各楼层设置行风意见箱20个，公布24小时行风投诉电话，在医院官方公众号、官网设置行风投诉入口，安排专人每日梳理投诉线索，投诉响应时间不超过30分钟，一般问题3个工作日内办结，复杂问题7个工作日内办结，投诉答复满意率不低于90%。（二）聘请15名社会监督员，每半年召开一次社会监督员座谈会，收集对医院行风建设的意见建议，对合理意见及时整改落实。（三）每月开展患者满意度调查，门诊患者满意度调查样本量不少于当月门诊量的1%，住院患者满意度调查样本量不少于当月出院患者的5%，调查结果当月反馈至相关科室。（四）建立行风暗访制度，每季度委托第三方机构开展一次行风暗访，重点检查窗口服务、诊疗行为、廉洁从业等情况，暗访结果纳入科室考核。第十七条开展重点领域常态化排查：（一）每季度开展不合理医疗检查专项排查，抽取不少于100份出院病历、500张门诊处方，对检查指征、检查合理性进行评估，对无指征检查、重复检查的问题予以通报。（二）每半年开展药品、耗材使用专项排查，对销量排名前10位的药品、高值耗材进行重点监控，对异常使用的品种开展溯源调查，排查是否存在回扣、提成等问题。（三）每年开展一次全员廉政风险排查，针对药品采购、设备招标、工程建设、人事任免、医保结算等重点岗位人员，建立廉政档案，实行岗位定期轮岗制度，重点岗位人员轮岗周期不超过5年。第十八条建立行风问题线索移送机制，财务、医保、医疗、药学等部门在日常工作中发现行风问题线索的，要在24小时内移送行风办，不得隐瞒、迟报。行风办对线索要逐一登记、核查，核查属实的按照规定处理，涉嫌违法犯罪的移送司法机关。第六章考核与奖惩第十九条建立行风建设考核评价体系，考核结果与科室绩效、个人职称评审、岗位聘用、评优评先直接挂钩。科室行风考核占科室综合绩效考核权重不低于20%，个人行风考核占个人年度考核权重不低于30%。第二十条考核结果应用：（一）年度行风考核优秀的科室，给予科室绩效总额5%的奖励，科室负责人优先评优评先；年度考核不合格的科室，扣减科室绩效总额10%，取消科室及负责人当年评优评先资格，对科室负责人进行诫勉谈话，连续2年考核不合格的，调整科室负责人岗位。（二）个人年度行风考核优秀的，在职称评审、岗位聘用中加5分，优先安排外出培训、进修；年度考核不合格的，当年不得晋升职称、不得聘用更高等级岗位，扣减当年10%的绩效工资，连续2年考核不合格的，予以降聘或解除聘用合同。第二十一条对违反行风规范的行为，按以下规定予以问责：（一）服务态度恶劣，与患者发生争吵造成不良影响的，予以全院通报批评，扣减当月绩效500元，责令作出书面检查；情节严重的，停岗培训1-3个月，培训期间只发放基本工资。（二）收受患者红包、礼金的，责令全额退还，按收受金额的2倍扣减绩效，予以记过处分，当年考核不合格，取消2年内职称评审、评优评先资格；收受金额超过5000元的，予以降聘或解聘，涉嫌犯罪的移送司法机关。（三）接受药品、耗材企业回扣、提成的，没收违法所得，按违法所得的3倍扣减绩效，予以降低岗位等级或撤职处分，取消3年内职称评审资格，执业医师予以吊销执业证书处理；涉嫌犯罪的移送司法机关。（四）存在过度检查、过度治疗、不合理收费等问题，给患者造成损失的，由相关责任人承担患者损失费用，扣减当月绩效1000元，情节严重的暂停执业活动3-6个月。（五）骗取医保基金的，由相关责任人承担医保部门的罚款，扣减当年绩效工资，予以记大过处分，情节严重的吊销执业证书，涉嫌犯罪的移送司法机关。第二十二条建立行风问题“一案双查”制度，科室出现重大行风问题的，除追究当事人责任外，还要追究科室负责人、分管领导的管理责任。科室一年内出现2起及以上一般行风问题的，对科室负责人予以通报批评；出现1起及以上重大行风问题的，对科室负责人予以诫勉谈话，扣减当年30%的绩效工资。第七章整改与长效机制第二十三条对监督检查、投诉举报中发现的行风问题，行风办要向责任科室下达《行风整改通知书》，明确整改内容、整改时限、整改责任人，责任科室要在规定时限内提交整改报告，行风办对整改情况进行复查，复查不合格的责令重新整改，直至整改到位。第二十四条针对行风问题频发的领域，要深入分析制度漏洞和管理短板