4第四章 外科休克病人的护理

第四章

外科休克患者的护理学习目标识记：复述休克的概念列举休克的病因和分类概述休克患者的身心状况学习目标学习目标理解：阐明休克的病理生理过程解释休克一般监测和特殊监测项目及意义比较各种类型休克的特点学习目标学习目标运用：根据休克患者的临床表现和检查指标，判断其临床分期评估休克患者，并制订护理计划休克（shock）是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征。休克发病急骤，进展迅速。原因主要是失血、脱水、血浆丢失、严重创伤等，最常见的类型是低血容量性和感染性休克。案例4-1A68岁，女性。因右股骨头坏死，在腰硬联合麻醉下行“右髋关节置换术”，术中出血650ml，12：10返回病房，留置伤口引流管一根，尿管一根，测血压130/80mmHg，心率80次/分，检查见敷料干洁，下肢肢端温暖，口唇淡红，引流正常。12：30，患者出现神志淡漠，口唇苍白，测血压95/60mmHg，心率88次/分，双下肢肢端皮肤温凉，少许出冷汗。检查见敷料渗血较多，伤口引流管引流暗红色血性液体150ml，留置尿管引流淡黄色尿液100ml。问题：①该患者发生了什么问题？处于何阶段？

②该患者评估要点有哪些？外科休克患者的护理护理评估临床表现休克代偿期精神紧张，烦躁不安面色苍白，皮肤湿冷脉搏增快，呼吸增快血压变化不大，但脉压缩小尿量正常或减少外科休克患者的护理护理评估临床表现休克抑制期表情淡漠、反应迟钝皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降尿量减少浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长可出现代谢性酸中毒的症状外科休克患者的护理分期休克代偿期休克抑制期程度轻度中度重度神志神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张神志尚清楚，表情淡漠意识模糊，神志不清，昏迷口渴明显很明显非常明显，可能无主诉皮肤黏膜色泽开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫温度正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）脉搏100次/分以下，尚有力100～120次/分速而细弱或摸不清血压收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小收缩压为70～90mmHg，脉压小收缩压＜70mmHg或测不到周围循环正常表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量＜20％（＜800ml）20％～40％（800～1600ml）＞40％（＞1600ml）外科休克患者的护理护理评估辅助检查实验室检查血、尿和粪便常规血生化检查凝血功能检查动脉血气分析动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定胃肠黏膜内pH监测外科休克患者的护理护理评估辅助检查影像学检查血流动力学监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）后穹隆穿刺外科休克患者的护理护理评估与疾病有关的健康史发病情况有无危及生命的紧急情况患者受伤或发病后的救治情况心理社会状况评估患者及家属的情绪变化、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度，并了解引起其不良情绪反应的原因外科休克患者的护理护理评估治疗原则尽早去除病因迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注增强心肌功能恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征案例4-1B

该患者入院后，立即开通两条静脉通道，按医嘱输同型红细胞悬液200ml，血浆200ml，切口换药后进行冰敷。问题：患者已进行了哪些治疗？还需如何处置？外科休克患者的护理护理评估治疗原则急救迅速解决紧急情况立刻安置患者于平卧位（非心源性休克可给予休克体位），血压稳定前禁止搬运患者开放气道，给予大流量吸氧立刻建立静脉通路根据病因给予相应治疗外科休克患者的护理护理评估治疗原则初步容量复苏补充血容量应用血管活性药物辅助扩容治疗纠正酸碱平衡失调改善微循环外科休克患者的护理护理评估治疗原则其他积极处理原发病控制感染皮质类固醇使用防治并发症及MODS外科休克患者的护理主要护理诊断/合作性问题体液不足

与大量失血，失液有关气体交换受损

与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关体温异常

与感染、组织灌注不足有关有受伤的危险

与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关潜在并发症

多器官功能障碍。案例4-1C14时，测血压111/70mmHg，心率84次/分，患者精神好转，眼睑及口唇苍白好转，双下肢皮肤较前温暖，足背动脉搏动良好。问题：①应如何监测病情变化？②患者病情是好转还是恶化？外科休克患者的护理护理措施监测病情血压：收缩压＜90mmHg和（或）脉压差＜20mmHg脉率：脉率增快多出现在血压下降之前意识状态末梢循环外科休克患者的护理护理措施监测病情尿量：尿量少于25ml／h，比重增加，表明血容量不足颈静脉和周围静脉中心静脉压呼吸外科休克患者的护理护理措施维持体液平衡建立静脉通路补液种类：先晶后胶遵医嘱合理补液准确记录出入量外科休克患者的护理护理措施改善组织灌注取休克体位使用抗休克裤遵医嘱使用血管活性药物维持正常体温

外科休克患者的护理护理措施维持有效的气体交换维持呼吸道通畅改善缺氧状况避免误吸、窒息外科休克患者的护理护理措施休克好转指标神志清楚、安静，四肢温暖，末梢循环充盈良好，尿量40～50ml/h，脉搏有力＜110／min，收缩压＞12kPa（90mmHg），脉压＞2.7kPa（20mmHg），呼吸均匀20次/分左右，PaO2＞10.66kPa，红细胞压积＞35％，血浆电解质和酸碱平衡基本正常。本章小结病因

各种导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足的因素均可引起休克，外科最常见原因是低血容量性和感染性休克。本章小结临床表现

根据病情的发展分为休克代偿期和抑制期，可以通过一看（神志、表情、口渴情况、皮肤黏膜色泽、毛细胞血管充盈时间）、二摸（四肢浅静脉、脉搏、肢端温度）、三测（动脉收缩压、脉压）、四量（尿量）来监测休克的临床表现，还可通过CVP、心输出量、动脉血气分析、动脉血乳酸盐含量等监测休克表现及进展。本章小结治疗原则

除休克外，应注意患者有无其他危及生命的情况需进行紧急救治，治疗中应尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，防止脏器功能损伤。护理

注意监测患者的血压、脉搏、微循环情况及血流动力学情况，尤其注意要迅速补充血容量，维持体液平衡。思考题

男性，68岁，主诉腹胀、腹痛3年入院，肠镜提示距肛缘8cm处可见一溃疡病变，病例提示腺癌，行直肠癌根治切除骶前吻合术，术后体温37.5～38.5℃。术后第5天患者出现寒战、高热、体温41℃，辅助检查：血常规：WBC3.5×109/L，N0.72，HG86g/L，PLT80×109/L。血气分析：pH7.28，PO225mmHg，PaCO265mmHg，SaO290%，BE－1.2mmol/L；电解质K+3.15mmol/L。急诊剖腹探查发现：腹部切口呈化脓性感染，腹腔有1000ml脓性液体，骶前吻合有瘘口。请问：患者发生了什么类型的休克？原因是什么？还出现什么问题？护理要点是什么？案例解析（1）患者出现感染性休克，与术后吻合口瘘有关。（2）患者同时出现低钾血症、代谢性酸中毒、呼吸功能损害。（3）护理要点包括补充血容量、控制感染、纠正酸碱失衡、应用血管活性药物应用皮质激素、重要器官功能不全护理等。自测题1．休克患者扩容治疗时首选的晶体液是A．0.9%氯化钠溶液

B．5%碳酸氢钠溶液C．5%葡萄糖氯化钠溶液

D．5%葡萄糖溶液E．平衡盐溶液自测练习2．提示有休克的休克指数为A．0.5B．＞1.0～1.5C．＜1.5D．＞1.0～2.0E．1.0自测练习3．女性，36岁，肝硬化，突发大量呕血约800ml，患者烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，血压13.3/9.3kPa（100／70mmHg），脉搏104次/分，其表现属于A．休克早期

B．休克中期

C．休克晚期

D．未发生休克

E．虚脱自测练习4．男性，45岁，失血性休克，正在进行扩容疗法，中心静脉压检测为5cmH2O（0.49kPa），血压70/50mmHg（9.3/6.7kPa），应A．加快输液速度

B．维持原速输液

C．减慢滴速

D．停止输液

E．加用强心剂自测练习5．一休克患者，在抢救过程中出现呼吸困难、发绀，吸氧无效，PaO2持续降低。诊断为呼吸窘迫综合征，护理措施首先应采取A．呼吸终末正压给氧

B．持续吸纯氧

C．快速输液