2025年版癌性爆发痛专家共识

2025年版癌性爆发痛专家共识引言一、定义与临床特征（一）定义癌性爆发痛特指在癌症患者背景痛（基础痛）得到相对稳定控制（通常定义为过去24小时内疼痛评分≤3分，且持续时间≥12小时）的前提下，突然出现的短暂、剧烈的疼痛加重。需要强调的是，该定义强调了背景痛控制稳定这一前提，以区别于未控制的持续性疼痛或疼痛的持续恶化。同时，对于背景痛控制不佳的患者，其疼痛的急性加重应首先致力于优化基础镇痛方案，而非简单归类为爆发痛进行处理。（二）临床特征BTcP通常具有以下临床特征：1.突发性：疼痛发作迅速，从出现明显疼痛到达到峰值的时间较短，通常为数分钟。2.剧烈性：疼痛强度较高，通常数字评价量表（NRS）评分≥7分，严重影响患者当时的活动和情绪。3.短暂性：单次发作持续时间通常较短，多在30分钟至1小时内缓解，但具体持续时间存在个体差异。4.反复性：多数患者在一定时期内会经历多次发作，发作频率因人而异，可为每日数次至每周数次不等。5.多样性：疼痛性质多样，可为锐痛、刺痛、绞痛、胀痛等，部位也可与背景痛一致或不同。6.诱因性与自发性：部分BTcP可由特定诱因触发，如活动、进食、排便、咳嗽、体位变化或治疗操作等；另有部分BTcP无明显诱因，称为自发性爆发痛。7.负性影响显著：频繁或严重的BTcP不仅加剧患者的生理痛苦，还可导致焦虑、抑郁、睡眠障碍，显著降低患者的生活质量，甚至影响其对治疗的信心和依从性。二、诊断与评估（一）诊断要点BTcP的诊断主要依据患者的主观报告，并结合其临床特征进行综合判断。诊断时应重点关注：1.患者是否存在稳定控制的背景痛。2.是否符合上述BTcP的临床特征（突发性、剧烈性、短暂性等）。3.详细询问疼痛发作的具体情况，包括发作频率、持续时间、疼痛强度、性质、部位、诱因、缓解方式以及对生活质量的影响。4.排除其他可能导致急性疼痛加重的原因，如疾病进展、感染、骨折、肠梗阻等需要紧急处理的并发症。（二）评估内容与工具对BTcP的全面评估是制定有效治疗策略的基础，应贯穿于治疗的全过程。1.评估内容：*疼痛本身评估：包括疼痛强度（发作初期、峰值、缓解后）、性质、部位、放射痛、持续时间、发作频率、昼夜分布特点。*诱发与缓解因素：详细了解可能的触发因素及可缓解疼痛的方法。*对生活质量影响评估：包括睡眠、情绪、活动能力、社交功能、心理状态、日常生活自理能力等。*既往镇痛治疗史：包括基础镇痛药物的种类、剂量、给药途径、用药频率，以及既往控制BTcP的药物选择、剂量、疗效和不良反应等。*患者整体状况评估：包括一般状况、重要脏器功能、精神心理状态、认知功能、预期生存期及治疗意愿等。2.评估工具：*疼痛强度评估：数字评价量表（NRS）是临床最常用的工具，简单易行。对于无法自我报告的患者，可采用行为疼痛评估量表。*疼痛性质评估：可采用词语描述量表（VDS）或疼痛问卷（如麦吉尔疼痛问卷MPQ）。*生活质量评估：可选用简明疼痛评估量表（BPI），该量表不仅能评估疼痛强度，还能评估疼痛对患者日常活动、情绪、行走能力、工作、人际关系、睡眠和生活乐趣等方面的影响，实用性较强。*其他：根据患者具体情况，可考虑进行焦虑、抑郁量表评估，以全面了解患者心理状态。评估应定期进行，并根据评估结果及时调整治疗方案。对于BTcP频繁发作或控制不佳的患者，应加强评估频次，深入分析原因。三、治疗原则与策略（一）治疗原则1.个体化治疗原则：根据患者的具体情况，包括BTcP的类型、频率、强度、诱因、基础痛控制情况、药物耐受性、肝肾功能、既往用药史及患者意愿等，制定个体化的治疗方案。2.快速起效与疗效持久兼顾：BTcP发作迅速、持续时间短，因此治疗药物应能快速起效，同时其作用持续时间应能覆盖单次BTcP发作的全过程，以避免疼痛复发。3.安全性优先：在有效控制疼痛的同时，必须高度关注药物的不良反应，尤其是呼吸抑制、镇静、恶心呕吐、便秘等。对于老年、体弱、肝肾功能不全的患者，更应谨慎选择药物和剂量。4.多模式镇痛与综合管理：在药物治疗的基础上，可酌情结合非药物治疗手段，如物理治疗、心理干预、神经阻滞等，并积极处理可能的诱因，实现综合管理。5.重视患者及家属教育：确保患者及家属理解BTcP的概念、治疗药物的正确使用方法、疗效及可能的不良反应，掌握疼痛自我评估和用药时机，提高治疗依从性。（二）治疗策略1.优化背景痛控制：这是预防和减少BTcP发作的基础。若背景痛控制不佳（NRS>3分），应首先调整基础镇痛方案，如增加缓释阿片类药物的剂量或调整给药频次，而非单纯增加解救药物的使用。只有在背景痛得到稳定控制后，针对BTcP的解救治疗才能更有效地发挥作用。2.解救药物治疗：*首选药物：即释型阿片类药物是控制BTcP的首选药物。其选择应基于药物的起效速度、作用持续时间、患者的耐受性及给药途径的便利性。*给药途径：口服给药因其方便、经济、患者依从性好而作为首选，但对于有吞咽困难、肠梗阻或口服吸收不佳的患者，可考虑经黏膜（如口腔颊黏膜、舌下）、鼻内、皮下或静脉等非口服给药途径。经黏膜和鼻内给药途径具有起效相对较快的优势。*剂量确定：通常推荐的解救剂量为每日基础阿片类药物总量的1/12-1/6。但此为经验性推荐，实际应用中需根据患者对解救药物的反应进行个体化调整。对于未使用过阿片类药物的患者，初始解救剂量应从小剂量开始，密切观察疗效和不良反应。*用药时机：对于可预测的诱发性BTcP（如活动、换药前），可考虑预防性给药，以更好地控制疼痛。对于自发性BTcP，则应在疼痛出现时立即使用解救药物。*疗效评估与调整：使用解救药物后，应及时评估疗效。若某次使用后疼痛无明显缓解或缓解不完全，应分析原因（如剂量不足、给药途径不当、药物起效延迟等），并在下一次发作时调整方案。若患者BTcP发作频率增加（如每日超过3-4次），提示基础镇痛方案可能不足，应考虑增加基础阿片类药物的剂量。3.辅助药物治疗：根据BTcP的性质，可考虑联合使用辅助镇痛药物。例如，对于神经病理性疼痛性质的BTcP，可联合使用抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林）或抗抑郁药（如阿米替林、文拉法辛）；对于骨转移性疼痛诱发的BTcP，可联合使用双膦酸盐或地舒单抗等骨改良药物。但辅助药物通常不作为BTcP的一线解救用药。4.非药物治疗与诱因管理：*物理治疗：如冷敷、热敷、经皮神经电刺激（TENS）等，可能对某些类型的BTcP有一定辅助缓解作用。*心理干预：针对患者因BTcP产生的焦虑、恐惧等情绪，给予心理疏导、认知行为治疗等，有助于增强患者应对疼痛的能力。*诱因管理：积极识别并尽可能避免或减少可预测的诱发因素，如指导患者避免剧烈活动、缓慢改变体位、预防便秘等，可有效减少诱发性BTcP的发作。四、疗效评价与随访（一）疗效评价BTcP治疗效果的评价应简洁、实用，重点关注以下几个方面：1.疼痛缓解程度：通常以用药后疼痛强度较基线下降的百分比来衡量，如疼痛缓解≥50%为有效。也可记录用药后达到的最低疼痛评分。2.起效时间与达峰时间：记录药物从使用到患者自觉疼痛开始缓解的时间（起效时间）及疼痛缓解最明显的时间（达峰时间）。3.疗效持续时间：记录疼痛缓解持续的时间。4.患者满意度：了解患者对BTcP控制效果的主观感受和满意度。5.不良反应发生情况：密切观察并记录药物相关的不良反应及其严重程度。6.BTcP发作频率变化：治疗后BTcP的发作次数是否减少。7.生活质量改善情况：通过生活质量量表评估治疗后患者生活质量的改善。（二）随访建立定期随访机制对于BTcP的长期有效管理至关重要。1.随访频率：对于新诊断或治疗方案刚调整的BTcP患者，随访应相对频繁，可每1-3天一次，直至疼痛得到稳定控制。病情稳定后，可适当延长随访间隔，如每1-2周一次。2.随访内容：包括BTcP发作频率、强度、持续时间、诱因变化；解救药物的使用情况（剂量、频率、疗效、不良反应）；基础镇痛药物的疗效与耐受性；患者生活质量及心理状态；是否出现新的症状或病情变化；患者及家属对治疗的认知和依从性等。3.随访方式：可采用门诊随访、电话随访、家庭访视等多种方式相结合。通过定期随访，及时发现问题，调整治疗方案，确保BTcP得到持续、有效、安全的控制。五、患者教育与自我管理对患者及其家属进行充分的教育是成功管理BTcP的关键组成部分。教育内容应包括：1.癌性爆发痛的基本知识：解释BTcP的定义、常见诱因、临床特征，使其理解BTcP是可以有效管理的。2.疼痛自我评估方法：教会患者正确使用疼痛评估工具（如NRS），准确报告疼痛强度。3.药物治疗知识：详细说明所用解救药物的名称、作用、正确的使用剂量、给药途径、用药时机（如出现疼痛时立即使用，而非疼痛难以忍受时）。强调按时、按量用药的重要性，以及不可随意增减剂量或停药。4.不良反应的识别与应对：告知患者可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、便秘、嗜睡、头晕等）及其基本的自我应对方法，何时需要及时就医。5.记录疼痛日记：鼓励患者记录BTcP发作的时间、诱因、疼痛强度、使用的解救药物及剂量、疗效和不良反应，为医生调整治疗方案提供依据。6.生活方式指导：指导患者如何识别和避免可能的诱发因素，如合理安排活动、注意保暖、预防便秘等。7.心理支持与应对技巧：提供简单的放松技巧、深呼吸训练等，帮助患者缓解疼痛发作时的紧张焦虑情绪。鼓励患者积极参与社交活动，保持良好心态。8.强调沟通的重要性：鼓励患者与医疗团队保持密切沟通，及时反馈疼痛控制情况和任何不适，不要因担心成瘾或麻烦医生而隐瞒疼痛。通过系统的教育，增强患者的自我管理能力和信心，提高治疗依从性，从而更好地控制BTcP。六、总结与展望癌性爆发痛是癌症患者疼痛管理中极具挑战性的一环，严重影响患者的生活质量。本共识基于当前最新的循证医学证据和临床实践经验，对癌性爆发痛的定义、临床特征、诊断评估、治疗原则与策略、疗效评价与随访以及患者教育等方面进行了系统阐述，强调了个体化治疗、快速有效且安全的镇痛、优化背景痛控制以及综合管理的重要性。尽管近年来BTcP的诊疗取得了一定进展，但仍面临诸多挑战，如BTcP机制研究的深入、更加快速起效和安全的新型镇痛药物的研发、无创或微