多发性硬化复发患者护理查房

多发性硬化复发患者护理查房一、前言多发性硬化（multiplesclerosis,MS）是中枢神经系统最常见的特发性脱髓鞘疾病，以空间多发性（中枢神经多个部位受累）和时间多发性（病情反复发作）为核心特征。其中，复发-缓解型MS（RRMS）占初发患者的80%以上，疾病的反复复发不仅会导致神经功能进行性损害，还会严重冲击患者的躯体功能、心理健康及社会参与能力。护理查房作为临床护理实践的“纽带”——连接理论与实践、护士与患者，通过对具体病例的系统评估、问题剖析及干预策略讨论，既能提升护理团队的专科护理能力，也能为患者提供更精准、更有温度的照护。今天，我们围绕一例RRMS复发患者的护理展开查房。旨在通过梳理MS复发期的护理重点（如肢体功能维护、焦虑情绪干预、激素副作用预防），优化护理路径，最终帮助患者减轻症状、缓解焦虑、降低复发风险。这不仅是对“以患者为中心”护理理念的践行，更是我们作为神经科护士的责任与使命。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，女性，42岁，公司行政职员，已婚，育有10岁儿子，汉族，无烟酒嗜好。（二）现病史患者于1周前因“连续3天加班后出现右侧肢体无力伴视物模糊”入院。入院时主诉：

-右侧上肢抬举困难（无法摸到头顶），右手握笔时“笔总往下滑”；

-右侧下肢行走拖沓，需扶墙或家人搀扶，步距变宽（像“踩棉花”）；

-左眼视物模糊（看电脑屏幕上的字“重影”），左侧前臂至手指有“蚁走感”（像有小虫子爬）；

-无头痛、呕吐，无抽搐或大小便失禁。发病前2天，患者曾因“受凉”出现鼻塞、流涕，自行服用复方氨酚烷胺胶囊，未重视休息。（三）既往病史患者5年前因“左侧下肢无力伴尿潴留”首次确诊RRMS，当时MRI提示“侧脑室旁多发T2高信号病灶”，脑脊液寡克隆带（OB）阳性。经甲泼尼龙1000mg/d冲击治疗3天、后续口服泼尼松减量治疗，及3个月康复训练后，左侧肢体肌力恢复至4+级，能正常工作生活。出院后规律服用特立氟胺14mg/d（免疫调节），期间未复发。近1年因公司岗位调整（负责项目招标），患者常加班至22点，逐渐自行将特立氟胺减至“隔日1片”，且未定期复查MRI。（四）体格检查入院时生命体征平稳：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。

-神经系统查体：意识清楚，言语流利；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；左眼矫正视力0.4，右眼0.6；右侧肢体肌力3级（上肢：可抬离床面但无法对抗阻力；下肢：可站立但无法行走），左侧肢体肌力4级；右侧肢体痛觉、温度觉较左侧下降2级（用棉签轻划皮肤，患者说“左侧更疼”）；指鼻试验（右侧）：指尖偏离目标物约2cm；跟膝胫试验（右侧）：小腿无法准确沿对侧胫骨下滑；Romberg征阳性（闭眼站立时需扶物）。

-其他：无皮疹、关节肿胀，心肺腹查体无异常。（五）辅助检查影像学：头颅MRI提示“侧脑室旁、半卵圆中心多发T2高信号病灶，其中右侧侧脑室旁可见新发环形强化病灶（直径约1.1cm）”；脊髓MRI未见异常。

实验室：脑脊液检查：压力115mmH₂O，白细胞计数2×10⁶/L，蛋白定量0.42g/L，OB阳性；血常规、肝肾功能、电解质均正常。

视力：左眼中心视野缺损（视野计检查提示“左侧中心暗点”）。（六）治疗经过入院后治疗方案：

1.急性期治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠1000mg/d静脉滴注（冲击治疗）×3天，第4天改为500mg/d，第5天250mg/d，第6天起口服泼尼松60mg/d（逐渐减量）；

2.对症支持：奥美拉唑20mg/d（保护胃黏膜）、碳酸钙D3600mg/d+维生素D3400IU/d（预防激素性骨质疏松）、甲钴胺0.5mgtid（营养神经）；

3.康复干预：康复科每日予1小时肢体功能训练（右侧上肢肌力训练：握弹力球、抬举练习；平衡训练：走直线、单脚站立；视觉康复：注视移动的小物体）。目前患者治疗第5天，右侧肢体肌力较前改善（上肢3+级：可对抗轻微阻力；下肢3+级：可扶拐杖走5步），左眼视物模糊稍有缓解（看手机字“没那么重影了”），仍感左侧肢体麻木，但情绪较入院时平稳。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础。我们从生理、心理、社会三个维度，结合患者的主观感受与客观检查结果，全面梳理患者的护理需求：（一）生理评估症状与功能状态：右侧肢体肌力3+级，左侧4级；右侧肢体感觉减退（痛觉、温度觉下降）；左眼视力0.4，共济失调（指鼻、跟膝胫试验异常）；无大小便障碍；睡眠尚可（每晚6-7小时），食欲正常（每餐能吃1碗米饭）。

治疗反应：激素冲击治疗后未出现胃肠道不适（如胃痛、恶心），但患者诉“脸有点胀”（激素导致的水钠潴留）；静脉穿刺部位无红肿、渗液。

实验室与影像学：脑脊液OB阳性（提示免疫异常），MRI新发病灶（提示炎症活动）；肝肾功能正常（无药物性肝损伤）。（二）心理评估通过焦虑自评量表（SAS）评估（得分58分，提示轻度焦虑），结合与患者、家属的深度沟通，患者的心理状态可概括为“三怕”：

-怕预后差：反复问护士“我会不会瘫？以后能不能接孩子放学？”，担心“复发一次严重一次”，甚至偷偷查“MS患者的平均寿命”；

-怕激素副作用：看到同病房患者因激素治疗出现“满月脸”，哭着说“我不想变丑，以后怎么见同事？”；

-怕成为负担：因需家人搀扶洗澡、穿衣，自责“我现在连自己都照顾不好，还得麻烦老公请假”，偶尔躲在卫生间哭。（三）社会评估家庭支持：丈夫为企业技术人员，每日下班后陪伴患者，能协助进行肢体训练（如扶着走直线），但对MS知识了解有限（仅知道“要吃免疫药”）；儿子由爷爷奶奶照顾，周末来医院时会帮妈妈揉腿，说“妈妈我陪你练走路”；患者父母住在外地，得知复发后想过来照顾，但患者怕“麻烦老人”拒绝了。

经济状况：家庭月收入约1.2万元，医保覆盖大部分治疗费用（甲泼尼龙、特立氟胺均纳入医保），但康复训练（如平衡仪训练）需自费（每次100元），患者担心“长期康复花太多钱”。

社会支持：单位同事曾来探望，送了鲜花和水果，但患者未告知单位“MS复发”的事，怕“领导觉得我不能胜任工作，把我调去闲职”。四、护理诊断基于护理评估结果，结合《护理诊断手册》及MS复发患者的护理特点，我们提出以下优先护理诊断（按重要性排序）：（一）躯体活动障碍相关因素：MS复发导致中枢神经脱髓鞘，神经传导受损→肢体肌力下降、共济失调。

依据：右侧肢体肌力3+级，无法独立行走；共济失调（指鼻、跟膝胫试验异常）；需借助拐杖或他人搀扶。（二）焦虑相关因素：疾病复发、担心预后、对激素副作用的恐惧。

依据：SAS得分58分；反复询问“会不会瘫”；因担心变丑而哭泣；睡眠中偶尔惊醒（家属描述）。（三）知识缺乏相关因素：患者及家属对MS复发的诱因、激素治疗注意事项、康复训练方法不了解。

依据：患者自行减停特立氟胺；家属不知道“如何帮患者练平衡”；患者问“激素要吃多久才会不肿脸”。（四）有受伤的危险相关因素：肢体无力、共济失调、视力下降。

依据：右侧肢体肌力差，行走不稳；左眼视力0.4，易碰撞障碍物；病房地面偶尔有积水（保洁员拖地后未及时干）。（五）潜在并发症：感染（肺部、尿路）、激素性骨质疏松相关因素：激素治疗抑制免疫功能→感染风险增加；激素导致钙流失→骨质疏松。

依据：患者近期有感冒史；激素治疗第3天诉“脸胀”；未规律补充钙和维生素D（入院前未吃碳酸钙）。五、护理目标与措施针对以上护理诊断，我们制定了可测量、可实现的护理目标，并结合患者的个体情况，设计了个性化的护理措施：（一）躯体活动障碍：恢复肢体功能，提高生活自理能力护理目标：

1.住院期间：右侧肢体肌力提升至4级，能独立扶拐杖走10步；

2.出院前：能完成简单生活自理（如自己穿衣、吃饭）；

3.长期目标：3个月内恢复到复发前的肌力水平（右侧肢体4级）。护理措施：

1.良肢位摆放：

-卧位：右侧上肢外展30°-45°（用枕头支撑），肘关节屈曲90°（手心向上，握一个软球）；右侧下肢髋关节屈曲15°-20°，膝关节屈曲20°-30°（在小腿下垫枕头，防止足下垂）；

-坐位：椅子高度调整至患者膝盖平齐（避免髋关节过度屈曲），右侧背部垫靠垫（保持脊柱直立），脚下放脚凳（防止下肢肿胀）。

-每2小时协助患者翻身一次，翻身时用“托举法”（双手托住患者的腰和臀部），避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤）。功能训练指导：被动训练：每日2次，每次15分钟，协助患者进行右侧肢体关节屈伸运动（如肩关节前屈、后伸：从0°到180°，缓慢活动；腕关节旋转：顺时针、逆时针各10次），力度以患者“有点酸但不疼”为宜；

主动训练：床上坐起：从卧位→半坐卧位（30°）→坐位（90°），每次保持5分钟，逐渐增加至15分钟（防止体位性低血压）；

站立练习：扶着床边扶手，从站立30秒逐渐增加至2分钟，每日3次（增强下肢肌力）；

平衡训练：在护士或家属守护下，走直线（用胶带在地面贴一条10米长的线），先慢走（每分钟30步），逐渐加快速度（每分钟50步）；

辅助工具使用：教会患者正确使用四脚拐杖（拐杖高度：腋窝下2-3指，手柄位置在髋部水平），行走时遵循“拐杖→患肢→健肢”的顺序（先出拐杖，再迈右侧腿，最后迈左侧腿），并在病房内练习5次，护士纠正“弯腰驼背”“拐杖抬太高”等错误。生活自理指导：穿衣：先穿右侧（患肢），再穿左侧（健肢）；脱衣时先脱左侧，再脱右侧（避免牵拉患肢）；

吃饭：用左侧手（健侧）拿勺子，右侧手辅助扶碗（防止碗滑动）；

洗漱：在卫生间安装扶手，用带吸盘的牙刷（防止滑落），洗脸时用小毛巾（容易握住）。（二）焦虑：缓解负面情绪，增强治疗信心护理目标：

1.住院期间：SAS得分降至50分以下（无焦虑）；

2.患者能说出2-3种缓解焦虑的方法；

3.患者能正确认识激素治疗的作用与副作用。护理措施：

1.建立“共情式”沟通：

-每日固定15-20分钟与患者单独交流，坐在患者床边（保持平视，不要站着），用“倾听→回应→引导”的模式：

-倾听：让患者把担心说出来（如“我怕以后不能接孩子”），不要打断；

-回应：用共情的语言（“我能理解你想陪孩子长大的心情，换作是我也会担心”），避免说教（如“别想太多，会好的”）；

-引导：用真实案例鼓励（“之前有个李阿姨，复发时右侧肌力3级，通过训练3个月后能自己去超市买菜，现在还在接孙子放学”）。认知重构：用“类比法”解释激素治疗：“激素就像‘消防员’，能快速扑灭神经的‘炎症之火’——你现在的神经就像被‘发炎的红肿’包裹着，激素能把红肿消下去，减少神经损伤。虽然会有点‘脸胀’，但我们会帮你吃‘防肿药’（利尿剂），而且停药后慢慢会消下去，不会一直丑的。”

用“数据说话”：告诉患者“RRMS患者经过规范治疗，5年内不复发的概率有60%，就算复发，早期治疗也能把损伤降到最低”，避免患者“过度悲观”。放松训练：深呼吸训练：指导患者用“4-7-8呼吸法”：用鼻子吸气4秒→屏息7秒→用嘴呼气8秒，重复10次，每日2次（早上起床、晚上睡觉前），缓解焦虑；

渐进性肌肉放松：从足部开始，依次收紧再放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、面部肌肉（每个部位保持5秒，放松10秒），每日1次，帮助患者缓解“肌肉发紧”的感觉；

转移注意力：鼓励患者听喜欢的音乐（如周杰伦的《晴天》）、看搞笑视频（如猫咪的短视频），或让儿子陪她玩“猜字谜”游戏，减少对“病情”的关注。家属协同干预：指导丈夫用“正向反馈”代替“催促”：比如患者扶拐杖走了5步，丈夫要说“你今天比昨天多走了2步，太棒了！”，而不是“你怎么才走5步，再走点”；

让儿子参与护理：比如每天帮妈妈揉右侧胳膊（“儿子的小手揉得真舒服”），增强患者的“被需要感”，减少自责。（三）知识缺乏：普及疾病知识，提升自我管理能力护理目标：

1.患者及家属能说出MS复发的3个常见诱因（如劳累、感染、情绪波动）；

2.患者能正确说出激素治疗的2个注意事项（如按时服药、补充钙）；

3.家属能掌握2种肢体训练方法（如右侧上肢抬举、平衡训练）。护理措施：

1.疾病知识普及：

-发放图文手册（用漫画形式）：内容包括MS的定义（“神经外面的‘保护套’（髓鞘）被破坏了，信号传不动了”）、复发诱因（“劳累→免疫力下降→炎症发作；感冒→病毒激活免疫系统→攻击神经”）、早期复发症状（“肢体无力加重、视力下降、麻木变厉害”）；

-一对一讲解：针对患者的疑问“为什么我减药就复发？”，用“水管理论”解释：“特立氟胺就像‘水管的阀门’，能挡住‘炎症的水’，你减药就像‘把阀门开了个缝’，水就流出来了，所以会复发。”用药指导：制作用药卡片（贴在患者床头）：写清楚药物名称（甲泼尼龙、特立氟胺）、剂量（60mg/d、14mg/d）、时间（甲泼尼龙早上8点吃，特立氟胺晚上8点吃）、副作用（甲泼尼龙：脸胀、胃痛；特立氟胺：皮疹）；

重点强调：“激素不能突然停！比如从60mg减到40mg，再减到20mg，最后停，就像‘慢慢关水龙头’，如果突然停，‘水’会冲出来（炎症加重），更危险。”康复训练指导：演示+回示：护士先演示右侧上肢抬举训练（“把右手慢慢举到肩膀高度，保持5秒，放下，重复10次”），然后让家属操作一遍，护士纠正“太用力了，患者会疼”“速度太慢，达不到训练效果”；

发放训练日志：让患者记录每天的训练内容（如“今天走了10步，握弹力球10次”），护士每天检查，给予鼓励（“你昨天握球10次，今天15次，进步很大！”）。（四）有受伤的危险：预防跌倒、坠床等意外护理目标：住院期间不发生跌倒、坠床或碰撞伤。护理措施：

1.环境改造：

-病房内：地面保持干燥（拖地后用干拖把再拖一遍），移除多余的椅子、电线（避免绊倒）；床头柜上只放必要物品（水杯、手机），且固定位置（水杯放在左侧，患者用左手拿）；

-卫生间：安装扶手（马桶两侧、淋浴间），铺防滑垫（防止洗澡时滑倒）；

-床头：挂“防跌倒”标识，提醒医护人员、家属注意。安全指导：起床“三部曲”：指导患者“先躺30秒→坐30秒→站30秒”，再下床（防止体位性低血压导致头晕、跌倒）；

行走安全：穿防滑鞋（避免穿拖鞋），使用拐杖时确保底部橡胶垫完好（增加摩擦力）；护士或家属陪伴时，站在患者右侧（患肢一侧），随时准备扶稳；

视觉护理：房间内开柔和的灯光（避免强光刺激眼睛），夜间打开夜灯（方便患者起床）；电视机、手机的字体调大（患者看清楚）。病情观察：每日评估患者的平衡能力（如走直线的时间、是否需要搀扶）、视力变化（如看报纸的清晰度），及时调整护理措施（如患者视力下降明显，增加家属陪伴时间）。（五）潜在并发症：预防感染、骨质疏松护理目标：

1.住院期间不发生感染（如肺部感染、尿路感染）；

2.住院期间不发生激素性骨质疏松（如骨痛、骨折）。护理措施：

1.感染预防：

-肺部感染：指导患者有效咳嗽（深吸一口气，然后用力咳嗽，把痰液咳出），每日2次；避免去人多的地方（如电梯口、食堂），防止交叉感染；观察患者的体温（有无发热）、咳嗽（有无黄痰），如有异常及时报告医生；

-尿路感染：鼓励患者多喝水（每日2000ml以上），每2-3小时排一次尿（避免憋尿）；保持会阴部清洁（每日用温水清洗），勤换内裤（穿棉质内裤）；观察尿液的颜色（有无发红、浑浊）、气味（有无异味），如有异常查尿常规。骨质疏松预防：药物干预：督促患者按时服用碳酸钙D3（每日1片）、维生素D3（每日1粒），并解释“钙是骨头的‘建筑材料’，维生素D帮钙‘进到骨头里’，预防激素把钙‘抢走’”；

饮食指导：鼓励患者多吃富含钙的食物（如牛奶（每天1杯）、豆制品（每天1两）、虾皮（每周2次））；

运动预防：指导患者进行负重运动（如站立、行走），避免剧烈运动（如跑步、跳跃），防止骨折；

安全防护：避免碰撞（如不要急转身、不要搬重物），防止骨折。六、并发症的观察及护理MS复发患者因肢体活动减少、激素治疗抑制免疫、神经功能受损，容易发生多种并发症。我们需重点观察感染、压疮、泌尿系统功能障碍三种常见并发症，并采取针对性护理：（一）感染（肺部、尿路）观察要点：

-肺部感染：体温＞37.5℃，咳嗽、咳黄痰，呼吸急促（＞20次/分），肺部听诊有湿啰音；

-尿路感染：尿频、尿急、尿痛，尿液浑浊、有异味，尿常规提示白细胞＞5/HP。护理措施：

-肺部感染：①协助患者翻身拍背（从下往上、从外往内），每日2-3次，促进痰液排出；②遵医嘱予氨溴索雾化吸入（稀释痰液），每次15分钟；③抗生素治疗时，观察有无皮疹、恶心等副作用。

-尿路感染：①多饮水（每日2000ml以上），增加尿量冲洗尿道；②导尿时严格无菌操作（如用碘伏消毒尿道口），每日更换尿袋，保持尿袋低于耻骨联合（避免尿液反流）；③会阴护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液清洗会阴部2次。（二）压疮观察要点：

-骨突部位（骶尾部、足跟、肘部）皮肤颜色发红、发紫，温度升高（比周围皮肤热），或出现水疱、破损。护理措施：

-体位护理：每2小时翻身一次，用“30°侧卧法”（避免骶尾部受压）；翻身时用软枕支撑（如在背部、腿部垫枕）；

-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥（避免汗液、尿液刺激），用温水擦浴（避免热水）；骨突部位涂凡士林（保护皮肤），或垫气垫圈（减少压力）；

-营养支持：鼓励患者多吃富含蛋白质的食物（如鸡蛋、鱼肉），促进皮肤修复（蛋白质是皮肤的“原材料”）。（三）泌尿系统功能障碍（尿潴留、尿失禁）观察要点：

-尿潴留：患者诉“想尿但尿不出来”，下腹部膨隆（摸起来硬），膀胱叩诊呈浊音；

-尿失禁：患者无法控制排尿，尿液不自主流出。护理措施：

-尿潴留：①诱导排尿：听流水声、热敷下腹部（用40℃温水袋），促进膀胱收缩；②导尿：如果诱导无效，遵医嘱导尿，首次放尿不超过1000ml（防止膀胱出血）；

-尿失禁：①定时排尿：每2-3小时提醒患者排尿，养成规律的排尿习惯；②皮肤护理：勤换尿垫（保持会阴部干燥），避免尿液刺激皮肤导致湿疹。七、健康教育健康教育是预防MS复发、提高患者生活质量的关键。我们针对患者和家属，制定了“个体化、可操作”的健康教育计划：（一）患者健康教育疾病认知：记住MS的“两个关键”：空间多发性（多个部位受累）、时间多发性（反复发作）；

复发的“早期信号”：肢体无力加重（如之前能走10步，现在只能走5步）、视力下降（看东西更模糊）、麻木/刺痛加重（之前是手臂，现在到肩膀）、平衡变差（走路更不稳）。用药管理：特立氟胺：每天固定时间吃（如晚上8点），不要漏服；如果漏服，当天想起就补吃，第二天正常吃（不要加倍）；

激素：严格按照医生的减量方案吃，不要自行减药或停药；如果出现胃痛、黑便（消化道出血），要立即就医。生活方式：休息：避免劳累（如连续加班、熬夜），保证每天7-8小时睡眠；

运动：选择温和的运动（如散步、太极拳），每周3-5次，每次30分钟；避免剧烈运动（如跑步、游泳）、高温环境（如泡温泉、蒸桑拿）（高温会加重神经症状，称为“Uhthoff征”）；

饮食：均衡饮食，多吃蔬菜水果（如苹果、菠菜），避免辛辣刺激性食物（如辣椒、咖啡）；多吃富含钙的食物（如牛奶、豆制品），预防骨质疏松。定期复查：每3个月查血常规、肝肾功能（监测