中国儿童肾脏移植围手术期管理临床诊疗指南

终末期肾病患儿在生理、心理、病理生理、原发病和感染免疫状态等方面与成人患者差异较大，且供肾多来自儿童遗体器官捐献，围手术期管理要点与成人有诸多不同，有必要制定临床诊疗指南以进一步规范儿童肾移植围手术期管理。中华医学会器官移植学分会组织国内专家，基于国际循证医学标准制定本指南，围绕术前准备、术中管理和术后监测等方面凝练关键问题，并按照牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准提出循证等级推荐意见。本指南特别关注液体管理、血压管理、解痉药物和抗凝药物的使用、移植肾功能的密切监测、导尿管和输尿管支架管的拔除时机以及巨细胞病毒和耶氏肺孢子菌感染的早期药物预防，为规范围手术期管理的临床实践、提高儿童肾脏移植疗效提供了重要依据。【关键词】肾脏移植；儿童；围手术期管理；术前准备；术中管理；术后监测随着国家人体器官分配与共享政策的改革及外科技术的进步，免疫状态以及原发病等方面均有别于成人，在肾脏移植围手术期管理上亦有诸多不同。充分的术前准备、良好的术中管理及严密的术后监测，均是确保儿童肾脏移植成功的重要环节。本指南根据国内外文献，结合编审委员会成员的临床经验，分别从儿童肾脏移植的术前准备、术中管理及术后监测等方面制定，以供从事儿童肾脏移植的同道参考。本指南由中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家编写完成，制订方法和流程主要基于《世界卫生组织指南制订手册》和2016年中华医学会《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》,并已在国际实践指南注册与透明化平台中英文双语注册(注册号：PREPARE-2023CN885)。本指南中的儿童年龄范围与《中华人民共和国未成年人保护法》第一章第二条中的规定一致，定义为未满18周岁。一、指南形成方法(一)临床问题的遴选及确定首先指南专家组对临床关注的问题进行讨论，最终得到本指南覆盖的22个临床问题，涉及以下内容：儿童肾脏移植受者术前检查与管理(液体、电解质、用药和致敏受者管理)、术中管理(血压等生命体征和液体管理)、术后监测(液体管理、电解质酸碱平衡、移植肾功能监测、免疫抑制剂浓度监测和病原微生物感染监测等)及并发症管理。(二)证据检索与筛选对照(Comparison)、结局(Outcome)]纳入的临床问题进行解构与检索，检索MEDLINE(PubMed)、WebofScience、TheCochraneLibrary、中国生物医学文献服务系统(CBM)、万方数据知识服务平台和中国知网(CNKI),纳入指南、共识、系统评价和Meta分析、随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据，中英文检索词包括：“儿童”“肾脏移植”“围手术期管理”“术前准备”“麻醉管理”“手术管理”“血液透析”“血液净化”“禁食”“禁水”“肠道准备”“感染”“巨细胞病毒”“耶氏肺孢子菌”“抗生素”“液体管理”“血压”“移植肾动脉痉挛”“血栓形成”“术后监测”“pediatric/child/children”“kidneytransplantation/renaltransplantation”“perioperativemanagement”“preoperativepreparation”“anestheticmanagement”“operationmanagement”“hemodialysis”“hemopurification”“perioperativefasting”“perioperativefluidrestriction”“bowelpreparation”“infection”“Cytomegalovirus/CMV”“Pneumocystisjirovecii”“antibiotic”“fluidmanagement"“bloodarteryspasm”monitoring/postoperativecare”“ureteralstent”“urinarycatheter/urethralcatheter"“peritonealdialysiscatheter”等。所有检索文献的发表时间为1964年1月至2024年5月，发表语言限定为中文或英文。(三)证据分级和推荐强度分级本指南采用《牛津大学循证医学中心分级2009版》对推荐意见的证据证据质量等级和推荐强度进行评级(表1)。表1证据质量与推荐强度分级标准推荐强度证据级别描述ABCD45访率>20%者)研究或临床经验的推测)注：RCT为随机对照试验(四)推荐意见的形成专家组基于证据评价提供的证据，结合我国儿童肾脏移植的具体实际，提出了符合我国儿童肾脏移植围手术期管理临床实践的33条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南二、儿童肾脏移植术前准备儿童肾脏移植术前准备包括受者术前评估及其他术前准备。术前评估包含6个方面内容：(1)病史询问：包括发病时间、相关症状、临床检查资料、临床诊断、基因诊断、原发病病理诊断、疾病进展和治疗经过、透析情况(透析方式、频率、每次持续时间)、尿量、伴随疾病、有无泌尿系统畸形(如反流性肾病、神经源性膀胱、后尿道瓣膜等)、首次移植情况、输血史、手术史、过敏史、疫苗接种史及家族史；(2)体格检查：包括一般状态、发育情况 (包括身高、体重、头围、胸围、上臂围)、五官、皮肤毛发、心肺检查、腹部检查、脊柱以及四肢检查；(3)一般实验室检查：常规检查(血常规、尿常规、大便常规)、血电解质、出凝血功能、肝肾功能、N末端脑钠肽前体(N-terminalpro-B-typenatriuretic梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎)、巨细胞病毒(cytomegalovirus,病毒(BK多瘤病毒、JC病毒)、EB病毒(传染性单核细胞增生组合，以及EB病毒DNA定量检测)、结核菌素试验(PPD试验)、Y-干扰素释放试验(T-SPOT试验)等；(5)辅助检查：心电图、超声心动图、胸部X光或胸部CT、泌尿系超声、肝胆胰脾超声、腹部及双侧骼血管彩超等；(6)组织相容性检测：包括血型、群抗原检测(LSA)、流式交叉配型试验或补体依赖的淋巴细胞毒试验。术前准备还包括一般术前准备(肠道准备、必要时备皮、停用手术相关禁忌药物如抗凝血药物等)、电解质管理、术前液体容量管理、预致敏(PRA阳性)受者管理以及术中用药准备(包括诱导药物、抗感染药物、白蛋白、抗血管痉挛药物等)。临床问题1:什么情况下儿童肾脏移植受者需在移植前行急诊血液净化治疗?推荐意见1:存在高钾血症、水肿或胸腔积液较多、严重酸中毒等情况，影响受者术中安全时，建议在术前行急诊血液净化(包括血液滤过和血液透析)治疗，尽量采用体外抗凝(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：儿童肾脏移植受者术中内环境和血流动力学稳定是保证手术安全的必要条件。儿童肾脏移植术前行急诊血液净化的指征目前尚无研究报道，成人肾脏移植的报道较少且无统一结论。若综合受者术前的心功能、内环境情况，判断其存在高钾血症、心衰、水肿、胸腔积液较多、严重酸中毒等情况时，移植前需进行急诊血液净化治疗1。肾脏移植前的血液净化以改善内环境、减轻容量负荷过重为主要目标。关于移植前需要急诊血液透析处理的血钾水平尚缺乏统一界定，改善全球肾脏病预后组织(KidneyDiseaseImproringGlobalOctcome与异常钾血症管理指出，成人血钾大于6.0μmol/L时且在经过内科降钾处理后血钾仍大于6.0μmol/L时，需进行紧急血液透析[2。除术前合并心衰、水肿等容量负荷过大的情况外，术前血液透析尽量控制好脱水量，防止因血容量不足引起术中移植肾血流开放后灌注不良。一项成人肾脏移植受者的RCT研究发现，移植前血液透析不影响早期移植肾功能3;而另一项回顾性研究发现，移植前急诊血液透析可能会增加早期移植肾功能延迟恢复(delayedgraftfunction,DGF)的风险4。血液净化管路可能激活受者免疫系统，加重移植肾缺血再灌注损伤。术前急诊血液净化应尽量采用体外抗凝(如枸橼酸钠抗凝)方式，减少术中出血风险。临床问题2:儿童肾脏移植受者术前需要禁食禁水多长时间?推荐意见2:儿童肾脏移植受者术前需禁食4~6h,禁水2~4h(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：儿童肾脏移植受者麻醉前足够的禁食禁水时间可使胃内容物排空，减少因麻醉插管引起胃内容物反流所致的呛咳、误吸的风险；但长时间禁食可能导致术中体液容量不足，影响受者血压，使机体酮体积累及术后胃肠道功能延迟恢复。因此，寻求最适宜的禁食禁水时间有助于儿童受者保持身体的良好状态，降低手术风险。关于儿童受者术前禁食时间，现行指南多推荐采用“6-4-2”方案，即麻醉诱导前6h应避免固体食物(包括半固体食物和含乳制品),诱导前2h应避免清亮液体，诱导前4h可允许婴儿摄入母乳5。欧洲麻醉学与重症监护学会 (ESAIC)儿童术前禁食指南建议所有儿童避免术前长时间禁食，麻醉诱导前6h允许进食固体食物，麻醉诱导前4h内可摄入含固体的食物或流质饮食，但若禁水时间小于2h,术中胃内容物仍会有留存6。美国麻醉医师协会(ASA)术前禁食和减少肺误吸风险药物应用指南推荐健康儿童术前均应禁水2h或以上；对于固体或者非人类乳汁，则需禁食6h以上7。因此本指南建议儿童肾脏移植受者术前禁食4~6h,术前禁水2~4h。临床问题3:术前什么情况下需要肠道准备?推荐意见3:一般情况下，儿童肾脏移植受者术前不进行肠道准备(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见4:合并严重下尿路异常的终末期肾病受者，若行回肠膀胱术则建议进行肠道准备(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：儿童肾脏移植手术根据受者骼窝和供肾大小，可选择腹腔入路或腹膜外入路，将移植肾放置于腹腔或受者骼窝，国内当前多数情况下选择腹膜外入路。术中若不需对消化道进行手术操作，术前可不进行肠道准备8。儿童肾脏移植术前不进行灌肠操作，可避免灌肠引起的肠道菌群失调有助于受者保持良好的状态，促进术后胃肠道功能恢复。对于终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD)合并严重下尿路异常或膀胱功能障碍如神经源性膀胱的受者，若进行回肠膀胱术，术前则需要进行肠道准备以减少感染风险9。三、儿童肾脏移植术中管理儿童肾脏移植通常采用全身麻醉。术中需对受者的生命体征 (体温、血压、心率、血氧等)、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)、电解质及酸碱平衡、移植肾血流开放后的尿量等进行严密监测，以确保证受者内环境稳定临床问题4:术中及术后早期是否需要使用抗生素?推荐意见5:手术开始前30min及术后早期建议预防性使用抗生素(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见6:对于亲属活体供肾儿童肾脏移植，建议使用抗细菌抗生素(推荐强度B,证据等级3b)。推荐意见7:对于遗体供肾儿童肾脏移植，根据对供者的评估及病原学检查结果，选择敏感的抗生素；若无供者病原学检查结果，建议联合使用抗细菌抗生素和抗真菌药物(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：儿童肾脏移植受者移植前常因肾病、贫血、低蛋白饮食，长期处于负氮平衡状态，免疫功能也随之下降。同时，免疫诱导药物和口服免疫抑制剂进一步抑制了受者的免疫功能。此外，手术创伤、血肿、供者感染等因素易引起术后感染，严重时可导致受者死亡，合理的预防性使用抗生素能有效降低移植后感染的发生率10。术后早期感染包括手术部位感染、导管相关感染、供者来源性感染 (donor-derivedinfection,DDI)、泌尿系感染和肺部感染等，其中部分为移植手术特有的感染类型，和常规外科手术不同，因此术中及术后早期预防性使用抗生素极为重要。亲属活体供者为健康人群，DDI风险小。肾脏移植手术切口为二类切口，手术部位感染及导管相关感染等是围手术期感染的主要类型。对于亲属活体供肾儿童肾脏移植，建议使用头孢菌素类或青霉素类药物预防细菌感染11。遗体器官捐献已成为我国器官移植的主要供器官来源，由于大多数供者有重症监护室经历，留置的导管(尿管、呼吸机插管、鼻胃管、动静脉导管等)有利于病原微生物生长，DDI的发生率也随之增加¹2。对于接受遗体捐献供肾的儿童肾脏移植受者，术中及术检查结果，选择相应的抗生素；若无供者病原学检查结果，可经验性联合应用抗细菌抗生素与抗真菌药物预防。移植后早期(术后菌素或碳青霉烯类药物，抗真菌药物可选用棘白菌素类药物。儿童肾脏移植术中及术后预防性使用抗生素的疗程根据术后病原学监测结果与抗生素种类综合决定，术后常规监测血清降钙素原 (procalcitonin,PCT)、C反应蛋白和白细胞水平，进行伤口引流液培养及尿培养，根据培养结果适当调整抗生素种类和使用疗程。值得注意的是，第一代与第二代头孢菌素有肾毒性，特别对于儿童供肾，应注意用药疗程。对于使用碳青霉烯类抗生素的受者，术后可能发生抽搐等不良反应，术后应密切注意。临床问题5:儿童肾脏移植受者术中血压调控的原则是什么?推荐意见8:儿童肾脏移植术中需结合供者和受者的年龄和体重比等因素调控受者血压，保证移植肾有良好灌注的同时防止高灌注损伤(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：在儿童肾脏移植术中，除遵循正常的麻醉实践原则外，维持合理的血压水平，保证移植肾充足灌注至关重要。有回顾性研究表明，儿童肾脏移植术中移植肾再灌注10min内的平均血压水平影响术后移植肾功能恢复，平均动脉压/体重比较高者，肌酐清除率较大18]。肾脏移植手术开始后，一般根据受者术前血压水平调控血压。在准备开放移植肾血流时，需提前将血压升高至理想灌注水平，以保证开放血管后移植肾的充足灌注。既往报道的开放血管前目标血压水平结论不一，包括平均动脉压最低值在60~70mmHg(1mmHg=0.133kPa)范围内、动脉收缩压大于110mmHg、大于受者同年龄段人群平均血压及根压水平根据供受者年龄对应的血压水平综合考虑。移植肾血管开放前动脉血压可维持在受者同年龄段人群的收缩压高值，即P₉~P₉5百分位数收缩压，男性简化公式为100mmHg+2×性为100mmHg+1.5×年龄(岁)23,来保证良好的器官灌注，同时也需要考虑供者年龄，防止器官高灌注。若术中移植肾血管开放前血压过低，移植肾灌注压不足，可导致移植肾低灌注，增加血栓形成风险；移植肾开放前血压过高，受者可能出现高血压急症，增加手术期间并发症的风险，包括出血、心血管风险等。临床问题6:术中受者的中心静脉压应控制在什么范围?推荐cmH20=0.098kPa)(推荐强度B,证据等级3b)。推荐意见说明：于维持移植肾的灌注。由于移植前受者存在容量不足、麻醉药物影响、移植肾血管开放后血流再分布、出血或尿量较多等情况，受者术中较易发生液体容量不足的情况，导致复流后移植肾灌注不良。术中补液原则上应以CVP、受者术前心脏射血分数、开放血流后移植肾尿量等决定。既要保证有效的容量灌注，也要防止发生急性左心衰。监测CVP水平有助于评估受者的容量状态，指导移植术中的容量管理，确保肾脏充足灌注。目前常用的防治措施包括：移植肾血管开放前静脉输注晶体液和白蛋白扩充体内液体容量、失血较多能情况进行调整，必要时使用血管活性药物，维持血压水平，保证移植肾良好灌注，预防急性肾小管坏死18。英国有儿童肾脏移植指南推荐术中CVP控制在10~12cmH₂0,《中国儿童肾脏移植临床诊疗指南(2015版)》[26和《儿童肾脏移植技术操作规范(2019版)》以保证术中移植肾良好灌注。若有条件，可在术中监测下腔静脉活动度及变异度等指标评估液体容量。临床问题7:儿童肾脏移植术中可选择哪些升压药物?推荐意见10:儿童肾脏移植术中可选用的升压药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：移植肾血管开放时，受者体内血流再分布，常伴随血压下降，可引起移植肾低灌注，加重移植肾损伤。血压下降明显，移植肾灌注不足时，术中表现为移植肾质地软、无搏动感、呈暗红色等，需要使用血管活性药物维持移植肾灌注，但应尽量减少使用收缩肾脏小动脉的升压药。目前肾脏移植术中使用何种升压药物报道不一，常见巴胺时(3~5μg·kg⁻¹·min⁻¹),多巴胺主要作用于多巴胺受体及心脏β受体，可选择性扩张肾血管、增加心输出量，改善移植肾血肾上腺素可通过激活α受体引起血管收缩，有助于增加血管阻力，提升血压，并改善器官的灌注[27,29,但存在收缩肾动脉的风险30。儿童肾脏移植术中，在保证足够血容量的情况下，可适当应用升压临床问题8:儿童肾脏移植术中，什么情况下需要使用药物预防动脉痉挛?推荐意见11:儿童肾脏移植术中均可考虑使用罂粟碱预防动脉痉挛，特别是在供者年龄小于2岁、移植肾血管多支、冷缺血时间大于24h等情况下(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：在儿童肾脏移植手术中，低温保存、手术操作、缺血再灌注损伤等因素均可损伤肾动脉血管内皮依赖性舒张功能，同时使其释放内皮素等缩血管物质，两者均可导致移植肾动脉痉挛。儿童供肾动脉管径细，发生痉挛时动脉管腔进一步缩窄导致移植肾供血不足，最终引起移植肾灌注不良，加重移植肾损伤，甚至导致移植肾微血栓形成。既往多项研究证实，术中在移植肾动脉内注射罂粟碱版)》[27推荐在低体重儿童供肾动脉吻合临近完成时，可经肾动脉吻合口注入1mg罂粟碱预防动脉痉挛。有病例报道经移植肾动脉误注射去甲肾上腺素导致肾动脉痉挛后，再注射罂粟碱可得到缓解别是年龄较小供者的供肾，即使短暂痉挛也可能导致肾脏皮质缺血甚至血栓形成。儿童供肾动脉管径较细，尤其当供者年龄较小或移植肾血管多支时，细小的动脉更易受手术创伤、缝合等因素影响，发生动脉痉挛。冷缺血时间越长，肾损伤更加严重，再灌注前需考虑预防移植肾动脉痉挛，故术中均可使用罂粟碱预防动脉痉挛发生。术中移植肾动脉内注射罂粟碱或静脉滴注罂粟碱均可预防动脉痉挛。罂粟碱用于移植肾动脉内注射时，可用无菌生理盐水将其稀释至3mg/ml,根据受者体重给予适当剂量，一般不超过1.5mg/kg。此外，可在移植肾动脉表面喷洒利多卡因溶液，以预防与缓解移植临床问题9:儿童肾脏移植术中补液的溶液类型如何选择?推荐意见12:儿童肾脏移植术中补液推荐以晶体液为主，合并水肿时可选用白蛋白(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见13:晶体液推荐选用乳酸林格液和生理盐水，胶体液推荐选用白蛋白(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见14:不建议选用羟乙基淀粉注射液和低分子右旋糖酐注射液(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：儿童肾脏移植术中液体管理影响移植肾血流动力学和移植肾灌注，对移植肾功能恢复至关重要。目前关于儿童肾脏移植术中静脉补液的研究很少。等渗晶体溶液是肾脏移植过程中容量恢复的首选，如生理盐水、平衡盐溶液。理想的静脉晶体补液应类似研究)证实术中及术后早期使用平衡盐溶液(Plasma-Lyte148)可减少肾脏移植术后DGF发生，使用生理盐水更易发生高氯血症性证实，相较于生理盐水，乳酸林格液不易发生高氯血症性酸中毒，减少高钾血症发生43-44],但接受乳酸林格液的受者血液乳酸水平升胶体液也是静脉补液的重要组成部分。常用的胶体液有人血白蛋白、术中使用人血白蛋白有助于优化移植物灌注压和心输出量，在容量研究表明，静脉补充白蛋白并不能改善成人肾脏移植受者的早期移植麻醉委员会关于肾脏移植期间的液体管理的共识声明中指出，与生理盐水相比，平衡晶体溶液(如乳酸林格液)可减少酸中毒和高钾血症的发生；羟乙基淀粉注射液与肾损伤风险增加有关，肾脏移植中供者和受者应避免使用；没有证据支持在肾脏移植中常规使用白蛋白51。综上所述，肾脏移植术中胶体液和晶体液的使用仍存在胶体液可使用白蛋白，不建议使用羟乙基淀粉注射液和低分子右旋糖酐注射液。四、儿童肾脏移植术后管理儿童肾脏移植受者术后通常被安排在专门的隔离病房或重症监护室予以密切监测与专门护理。术后密切监测的内容包括：(1)生命体征：呼吸频率、心率、体温、血压、血氧饱和度；(2)液CVP;(3)尿液外观(颜色、透明度、沉渣、有无血凝块等)、尿常规检测；(4)伤口引流液情况(引流量和颜色);(5)血常规、浓度[钙调磷酸酶抑制剂(calcineurininhibitor,CNI)、霉酚酸类药物];(7)移植肾彩色多普勒超声检查；(8)人类白细胞抗原(HLA)抗体检测；(9)免疫功能检测(淋巴细胞绝对计数等)。受者术后早期消化道功能尚未恢复，应积极给予营养支持治疗。术后移植肾功能恢复情况因人而异，易出现体内液体失衡、电解质紊乱等情况。术后早期需重点关注受者的生命体征、出入量情况、移植肾功能恢复情况、免疫抑制剂的使用情况、预防移植肾血栓形成以及防治感染等方面。临床问题10:儿童肾脏移植受者术后按照什么原则调节血压?推荐意见15:儿童肾脏移植术后建议根据供受者年龄和体重比等因素调节受者血压水平，保证移植肾有良好灌注的同时防止高灌注损伤(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：移植术后受者合适的血压对于维持移植肾充足的灌注至关重要。目前缺乏关于儿童肾脏移植术后最佳血压水平的研究，移植中心之间目标血压值也脏移植术后早期，由于移植肾再灌注损伤，肾组织水肿，此时移植肾血管阻力增高，正常至稍高的血压水平有助于保证移植肾灌注[19,25,55-56]。若在充分扩容的情况下仍不达到血压要求，可考虑使用别较大时，特别是成人供肾，不能仅根据供肾灌注需求调节血压，也应结合受者血压水平评估目标血压值，以防止受者发生高血压急症。另外，术后需防止低血压情况出现，以保证维持移植肾灌注，临床问题11:儿童肾脏移植术后补液量如何调整?推荐意见16:建议结合CVP测量值、尿量和心功能等调整术后补液量(推荐强度D,证据等级5)。肾脏移植术后良好的液体管理对移植物功能恢复至关重要。英国一项多中心回顾性研究表明，儿童肾脏移植受者围手术期补液量存在高度变异性，液体量与术后早期移植物功能相外，还应计入尿量、粪便及其他液体损失。每日补液起始量按每日不显性失水量(400ml/m²体表面积),结合受者术后每日体重变强，在一定程度上反映受者液体容量状态51,可用于指导术后补液。儿童肾脏移植受者术后CVP目标范围为8~12cmH₂O,根据CVP监测心功能下降，应减慢补液速度及加强利尿59。结合受者尿量监测情况，如果尿量多，需及时足量补液，注意纠正电解质紊乱；如果尿量少，及时调整循环补液，出现补液量远超尿量的情况，应停止循环补液并利尿，必要时透析治疗，防止心力衰竭56]。另外可结合NT-proBNP、红细胞压积、血浆渗透压等指标辅助判断和调整。如果有监测下腔静脉活动度及变异度等反映液体容量的条件，也可结临床问题12:儿童肾脏移植术后早期静脉补液的溶液类型如何选择?推荐意见17:术后补液推荐以晶体液为主，可用乳酸林格液、生理盐水、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液，建议临床根据受者电解质监测结果合理选择晶体液种类及配比(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见18:当发现受者血浆白蛋白水平低、水肿、胸腹腔积液等情况，建议用白蛋白，避免使用羟乙基淀粉注射液和低分子右旋糖酐注射液(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：肾脏移植术后早期，移植肾浓缩稀释功能尚未恢复正常，移植肾产生大量尿液，同时受者胃肠道功能尚未恢复，液体摄入受限，此时需根据受者情况进行补液以维持体内液体容量，防止低血容量情况的发生，保证移植肾灌注。对于术后使用何种静脉补液类型仍存在争议55]。肾脏移植术后最常用的补液溶液是晶体液，有助于迅速扩充循环液体容量。部分受者由于术后补液量较大，常出现急性低钠血症38,62,使用生理盐水可降低DGF风险，但过量可能导致高氯血症，进而引起高氯性酸中毒、肾血管收缩、肾小球滤过率和BESTFluids³9)证实平衡盐溶液(Plasma-Lyte148)能有效减少术后早期DGF发生，并且相较于生理盐水，更不易引起高氯血症因此需根据受者电解质监测结果，合理选择晶体液的种类及比例，以维持受者电解质及酸碱平衡。当发现受者血浆白蛋白水平低、合并组织水肿、胸腹腔积液时，可使用白蛋白56,但不推荐选用羟乙基淀粉注射液和低分子右旋糖酐注射液，后两者均表现出明显的肾脏副作用，与移植肾损伤相关，可增加移植肾损伤风险[50-53]。临床问题13:儿童肾脏移植术后什么情况下使用抗凝药物预防移植肾血管血栓?推荐意见19:建议存在以下一项或多项情况的受者，肾脏移植术后可使用抗凝药物预防移植肾血管血栓：患有遗传性或获得性血栓性疾病、既往有血栓形成病史、出现相关临床征象提示高凝状态、移植肾血管多支、开放前移植肾外观呈现花斑样或暗红色、开放后移植肾呈暗红色或局部灌注不良及供者获取前高凝状态等(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：移植肾血管血栓是儿童肾脏移植术后严重的并发症，是移植物早期失功的主要原因，在术后第1年移植肾失功原因中占比高达35%63;且受者年龄越小，发生率越高。移植肾血管血栓常发生于术后早期，多数在术后48h内发生⁶4]。血栓形成的三大条件为血管内皮损伤、血流状态改变和血液凝固性增高。供肾在获取与修整灌注时，由于灌注管道损伤、血管过度牵拉及血管钳夹等机械性损伤，移植肾的血管内皮连续性被破坏，可能导致血栓形成；在移植肾修整时，供肾的外观可能呈现花斑样或暗红色，表明存在灌注不良的情况。当受者患有血栓性疾病、既往血栓病史、病史提示受者有血栓形成倾向或存在临床征象提示受者处于高凝状态时，术中血管吻合时造成的内皮损伤容易导致移植肾血管血栓形成6566。供者年龄较小、体重较轻、存在移植肾血管多支变异等情况下，移植肾血管内径细，血则应警惕移植肾血栓风险，术后应尽早进行抗凝治疗。目前使用何种药物预防血栓仍有争议70-74],可使用的有抗凝药(低分子肝素、肝素)和抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷等)术后12h后，在无出血征象的情况下，可考虑皮下注射低分子肝素70]。有Meta分析结果表明，尚不清楚肝素是否可以降低早期移植物血栓形成的风险74。若使用肝素抗凝，需监测受者活化部分凝血活酶时间，以防止出血或血肿形成。临床问题14:儿童肾脏移植受者术后口服降压药物如何选择?推荐意见20:早期首选钙通道阻滞剂降压，也可用β受体拮抗剂和(或)α受体拮抗剂。术后早期不建议使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：高血压是儿童肾脏移植术后常见的并发症，是移植肾失功与心血管疾病的重要危险因素。研究报道，不同血压测量方法对夜间高血压75、隐匿性高血压76-73以及白大褂高血压的诊断存在差异，因此儿童肾脏移植后高血压发生率也不同，总体在60%~90%78。动态血压监测可发现上述特殊情形高血压，比临床血压测量更具优势，被推荐用于儿童肾脏移植术后血压监测7981]O临床上以同年龄、同性别人群95%血压值为界值定义高血压82。受者术后早期血压升高的原因可能是液体过多、急性排斥反应或特定免疫抑制剂(如糖皮质激素和CNI)的不良反应。针对移植后高血压的治疗，主要为病因治疗和药物降压治疗，同时鼓励受者改变不良生活习惯。选择一线药物治疗时，既要考虑治疗效果，也应尽量减少副作用。初始剂量应选择最低有效剂量。目前尚无临床试验在儿童肾脏移植受者中比较各类降压药物的效果和对移植肾存活率的影响。钙通道阻滞剂(calciumchannelblocker,CCB)是儿童肾脏移植后最常用的降压药，可以缓解CNI引起的入球小动脉收缩，从而减少CNI肾毒性83。血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂 (angiotensinreceptorblocker,ARB)可能导致移植肾功能恶化和高钾血症，术后早期不建议使用[25,术后早期合并严重蛋白尿制目标仍存在争议。小样本的RCT研究(ESCORT试验)结果显示术后平均血压控制在年龄-人群血压的50%~95%之间与小于50%的受者，估算的肾小球滤过率降低速率和蛋白尿水平无明显区别84]。但该研究纳入受者数量少，需慎重对待研究结果。临床问题15:儿童肾移植术后，按照什么频率监测移植肾功能指标?推荐意见21:建议移植术后3d内监测每小时尿量，术后早期常规监测24h尿量(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见22:建议移植后7d内每天监测血清肌酐水平，术后第2周3次，第3~4周每周1~2次，病情变化时可增加监测频率(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见23:建议根据受者原发病、病情变化等情况在移植后动态监测尿蛋白定性与定量、尿微量白蛋白/肌酐比值等(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：儿童肾脏移植围手术期对肾功能监测有助于了解移植肾功能恢复及变化情况、辅助指导术后补液和治疗。移植肾功能监测内容包括尿量、肾小球滤过率、尿蛋白、尿红细胞等，肾小球滤过率是衡量肾脏过滤功能的一个关键指标，临床上一般通过血清肌酐或胱抑素C等指标通过公式 (如Schwartz公式)进行换算估计。通常在术后早期频繁监测以评估移植肾功能恢复情况，及时排除早期并发症。特别在移植后3d内，密切监测尿量有助于了解移植肾功能恢复、及时发现手术相关并发症以及辅助指导静脉补液；移植后1周内，每日监测血清肌酐水平；监测频率随着移植肾功能日益稳定而逐渐减少，另外也要及时根据病情变化酌情增加。根据受者原发病及病情变化等监测尿蛋白，如受者原发病为IgA肾病或局灶节段性肾小球硬化，监测尿蛋白有助于早期发现移植肾病复发情况。2009年KDIGO指南同样建议早期密切监测移植肾功能，随后监测频率逐渐降低直至移植肾功能稳定85。临床问题16:儿童肾脏移植受者术后导尿管的拔除时机是什么?推荐意见24:建议在术后5~10d拔除导尿管(推荐强度B,证据等级3a)。推荐意见25:对于合并明显下尿路异常(如膀胱功能障碍、尿道狭窄)的受者，建议适当延长导尿管留置时间(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：肾脏移植受者术中留置导尿管，可在移植肾输尿管膀胱吻合前将无菌生理盐水输注至膀胱中，也有助于移植后尿液引流、监测移植后尿量、减少膀胱内压力，有利于移植肾输尿管膀胱吻合口愈合。导尿管需留置一定时间以防止尿漏发生，但留置时间过长容易引起尿路感染，应在适当时机拔除导尿管，受者早期下床活动以促进术后康复。目前关于儿童肾脏移植受者术后导尿管最佳拔除时间无统一定论。一项Meta分析表明，不能确定肾脏移植后5d内与5d后拔除导尿管的受者无症状菌尿的发生率是否存在差异6]。既往研究报道中，不同移植中心拔除导脏移植外科医生在移植后第5天拔除导尿管94。如果受者膀胱肌层厚度正常、术中移植肾输尿管膀胱吻合操作满意、术后恢复良好，可尽早拔除导尿管，减少因导尿管引起的不适；若受者膀胱肌层较薄，术后出现泌尿系统外科并发症，需适当延长导尿管留置时间。在合并明显下尿路异常的情况下，受者自主排尿功能受损，这种情况下过早拔除导尿管，容易导致膀胱内压力过大，尿液反流，严重时出现尿漏⁹5。此外，当受者存在耻骨上膀胱造瘘时，应先夹闭造瘘管，观察受者是否有尿意、尿管是否通畅，如无特殊情况，再酌情拔除尿管6。临床问题17:儿童肾脏移植受者术后输尿管支架管的拔除时机是什么?推荐意见26:建议根据受者的具体病情，在术后3~6周内拔除输尿管支架管(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：肾脏移植术中植入输尿管支架管可减少输尿管吻合时输尿管扭转的发生风险，还可以勾勒管腔轮廓，有利于进行输尿管膀胱吻合；另外，输尿管吻合早期，炎症与水肿导致输尿管膀胱吻合口相对狭窄，输尿管支架管有助于尿液引流，预防输尿管远端坏死及尿漏97。但作为异物，支架管表面易形成微生物被膜，可导致尿路感染，也可引起血尿、膀胱刺激征等并发症。因此，需要在减少泌尿系并发症和尽早拔除输尿管支架管之间确定合适的平衡点。Meta分析发现，术后早期(术后15d内或出院前)拔除输尿管支架管可降低肾脏移植受者术后泌尿系感染的发生，但不能明确是否会增加泌尿系统并发症的风险98]。既往有研究表明儿童肾脏移植受者术后21d内拔除输尿管支架是安全的⁹9。一项纳入205例肾脏移植受者(年龄2~75岁)的多中心RCT研究表明，移植后5d拔除输尿管支架管的受者尿路感染发生率比6周拔除的受者低，差异有统计学意义 (P=0.004)[100]。另外一项纳入31例儿童肾脏移植受者的回顾性研究表明，输尿管支架管的早期(术后5d)拔除与晚期(术后4~6周)拔除均无尿漏发生，早期拔除的受者中有1例发生输尿管狭窄，早期和晚期拔除的受者泌尿系感染的发生率相似¹01。肾脏移植受者术后早期拔除输尿管支架管可减少尿路感染及输尿管支架管引起的尿路刺激等不适，但存在输尿管狭窄及尿漏风险。儿童肾脏移植受者建议在围手术期预防性使用抗生素预防DDI及手术相关感染，并且在术后早期需进行3个月以上的耶氏肺孢子菌预防，一线预防药物为复方磺胺甲噁唑(trimethoprim-sulfamethoxazole,TMP-SMX),对尿路感染也有预防效果。综上所述，建议在术后3~6周内拔除输尿管支架管。临床问题18:儿童肾脏移植受者术后腹膜透析管何时拔除?推荐意见27:根据移植肾功能恢复情况，决定受者腹透管拔除时机，建议在术后1个月内拔除腹透管(推荐强度B,证据等级2a)。推荐意见说明：与成人受者相比，CKD儿童受者更多采用腹膜透析治疗作为移植前的肾脏替代治疗手段。肾脏移植后，腹膜透析管也随即废用。废用的腹膜透析管作为异物，是处于免疫抑制状态的肾脏移植受者的潜在感染来源，留置时间过长可引起腹膜透析管相关感染。但术后也存在需要重新启用腹膜透析管的情况，如发生DGF、原发性移植物无功能、排斥反应等。因此，移植肾功能恢复情况也决定了受者腹透管的拔除时机。何时拔除腹膜透析管仍无统一结论。一项Meta分析发现在肾脏移植术后2个月内，术中保留腹透管的受者在术后需要透析治疗的比例是术中拔除腹透管受者的2倍，且留置透析管的受者术后更易发生导管相关感染102,但该Meta分析所纳入的研究偏倚较大。亲属活体肾脏移植受者术后发生DGF的概率较低，可考虑在移植术中同期拔除腹膜透析管。但是如果存在移植肾血栓的高危因素(如移植肾血管多支、受者存在血栓性疾病病史等),则应考虑术中保留腹膜透析管。对于遗体捐献肾脏移植受者，则应根据是否为边缘供肾、供肾缺血时间、供肾灌注状态及术中尿量情况等综合评估术后移植肾功能状态及术后移植肾血栓风险等，再决定是否术中同期拔除腹膜透析管。一项纳入43例次儿童肾移植的回顾性研究显示，腹膜透析管在移植后1个月的使用率较高(32%~58%),在移植后第2~3个月的使用率较低(约为5%),且约43%受者在术后2~3个月发生腹膜透析管感染事件[103。另一项纳入26例儿童肾脏移植受者、共31例次肾脏移植手术的回顾性研究表明，有13例次移植后需要使用腹膜透析管，其中12例次在移植后1个月内；另外有6例次移植后发生腹膜透析管相关感染，其中仅1例次发生在移植后1个月内104J。一项回顾性研究同样表明，常在移植后1个月内使用腹膜透析管，保留超过1个月受者感染风险增加[105]。一项单中心回顾性研究表明，接受遗体捐献供肾的儿童受者术后平均3.8周拔除腹透管可满足临床需求16]。因此，可根据移植肾恢复情况在术后1个月内拔除腹透管。临床问题19:儿童肾脏移植受者是否在围手术期开始使用药物预防巨细胞病毒感染?推荐意见28:建议D+/R-及R+受者在术后早期进行普遍性药物预防，通常在移植后10d内开始使用药物预防巨细胞病毒感染，建议使用缬更昔洛韦或更昔洛韦3~6个月 (推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见29:D-/R-受者可在术后早期行普遍性预防或巨细胞病毒病毒血症指征性治疗策略。(推 (cytomegalovirus,CMV)是器官移植受者感染的常见病原体之一。高达36.7%,是成人的2倍107,儿童受者术后发生CMV感染及CMV相关疾病的可能性明显增加，通常发生在移植后1至3个月1083。CMV感染引起病毒感染症状以及其可造成组织侵袭性疾病可累及全身多个部位，包括肺部、胃肠道、中枢神经系统、视网膜等。可造制与儿童肾脏移植受者移植物功能损伤相关109]。有研究表明，约1/3的儿童肾脏移植受者在移植后第1年感染CMV1103,移植后有效作用15],可根据受者实际情况进行选择。此外，预防CMV感染使危险分层，实施不同的预防策略，有助于保护移植肾功能及减少抗/R为中风险；D/R为低风险。高风险受者在未接受抗病毒预防治疗的情况下通常会在移植后3个月内发生CMV感染。CMV血清阳性受共识小组指南118推荐在移植后10d内启动对CMV中高危受者的预防性治疗。高危受者的预防疗程为移植后6个月，优先推荐使用缬更昔洛韦[儿童调整后剂量(mg)=7×体表面积(m²)×内生肌酐清除率],也可使用更昔洛韦；中风险受者的预防疗程为3个月，可使用缬更昔洛韦或更昔洛韦；低风险受者有可能在后续的社交活CMV感染低风险的儿童肺移植受者，在移植后1年内，仍有大于7%受者进行常规预防性治疗。临床问题20:儿童肾脏移植受者是否在围手术期开始使用药物预防耶氏肺孢子菌感染?推荐意见30:建议术后早期开始使用药物预防耶氏肺孢子菌感染，特别是术前长期使用糖皮质激素等免疫抑制药物的受者(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见31:如无明确禁忌，推荐使用TMP-SMX预防耶氏肺孢子菌(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：儿童肾脏移植受者术后长期服用免疫抑制剂，是耶氏肺孢子菌感染的高危人群。研究表明耶氏肺孢子菌可能通过空气传播或体内潜伏感染再激活使受者出现感染症好发于肾脏移植后数个月内，尽管在儿童肾脏移植受者中存在迟发性耶氏肺孢子菌感染的报道[124-1251,仍推荐在移植后1年内进行耶氏肺孢子菌预防。2009年KDIGO指南推荐所有实体器官移植受者在移植术后至少3~6个月内每天服用TMP-SMX,以预防耶氏肺孢子移植后至少6~12个月内进行耶氏肺孢子菌预防