三级医院等级评审复审工作实施方案

关于做好三级医院等级评审复审工作的

实施方案

为进一步推进医院的现代化建设水平，不断提高医疗服务能

力，更好地为人民群众服务。按照《山东省卫生计生委关于做好

部分三级医院等级评审复审工作的通知》（鲁卫医发（2017）33

号）文件要求，根据《医疗机构管理条例》、《山东省医院评审办

法》（鲁卫医发（2016）2号）和《卫生部三级综合医院评审标

准（2011年版）》（以下简称《标准20n版》），2017年医院正式

启动三级综合医院评审复审工作，制定本实施方案。

一、指导思想

认真按照国家卫计委三级综合医院评审标准及山东省卫计

委工作要求，切实做好各项工作，确保医院公益性、提升医院服

务水平、保障患者安全、推动医疗与护理质量安全管理与持续改

进、力争医院管理进步；持续推进学科建设，构建和谐平安医院。

通过三级医院等级评审复审工作，进一步完善医院科学管理长效

机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院“创新、协

调、绿色、开放、共享”可持续发展。

二、组织保证

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（一）成立三级综合医院等级评审复审工作领导小组（见附

件1）（以下简称“领导小组”），党政主要领导为领导小组组长，

各分管院领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领

导小组全面负责等级评审和创建工作的领导、组织及督查工作，

做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工

作。

（二）设立三级综合医院等级评审复审办公室（见附件2）

（以下简称“三甲力、”），与医院标准化管理办公室（以下简称“标

准办”）合署办公，具体负责医院等级评审复审的组织、协调、

督导工作，组织申请材料，制订全院实施方案、各阶段工作安排

和工作要求；收集整理、汇总分析各类资料信息，完成复审达标

所需的各种报表及其他相关资料；统筹协调各阶段工作，做好上

下反馈，定期向领导小组汇报工作进度，必要时请示特殊事宜安

排。

（三）各职能部门/科室要根据医院复审实施方案、各阶段

工作安排和要求，按照《标准20n年版》及评审指南和近五年

国家及省卫计委及其他有关部门检查要求及指导意见，加大督促

指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、联络协调

工作，须指定一名部门或科室联络员。

（四）全院各临床医技科室及护理单元在医院的统一部署下,

在科主任和护士长的具体负责下，发挥科室质量控制小组的作用,

责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院

阶段性工作安排及相关资料准备工作。

（五）各职能部门、临床医技科室及护理单元在医院评审复

审准备工作期间遇到问题，请及时与三甲办联系沟通，以便及时

解决。

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三、目标任务

（一）顺利通过省卫计委对我院三级甲等医院评审复审工作。

（二）通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，

全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良

的梯队合理的高素质职工队伍，使医院整体实力和技术水平进入

省内同级医院前列，促进医院“创新、协调、绿色、开放、共享”

可持续发展。

四、工作步骤与要求

（一）组织申请和基线调查阶段（2017年7-8月）

1.申请资料准备：按照《山东省卫生计生委关于做好部分三

级医院等级评审复审工作的通知》（鲁卫医发［2017）33号）和

《山东省医院评审办法》（鲁卫医发［2016）2号）文件要求，

由三甲办组织相关科室收集、整理资料，认真填写《山东省医院

等级评审申请书》和《山东省医院评审自评报告》。

2•组织全院基线调查工作（即2017年第二次医院质量与安

全巡杳），由分管院领导和职能部门负责人带队进行为期3天的

巡查。本次巡查分为5个综合巡查组、3个设备设施巡查组和5

个专项巡查组，同时展开全院巡查。每小组人员配置包括组长、

副组长和秘书科室。各小组根据巡查标准，在巡查过程中将需要

现场整改的问题进行口头讲解、培训和反馈，再通过填写《3W

反馈表》完成巡查结果的上报，标准办组织收集结果、汇总问题、

完成反馈，并形成总结报告。医院借助本次巡查结果，对发现问

题进行及时监管、整改、持续改进。

3.制度文件及支撑材料准备，各职能部门、各科室按《标准

2011版》和实施方案要求，进一步规范、完善各类资料（时间

涵盖2012~2017年）、查漏补缺。准备资料还包括医院近五年来

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接受卫生计生行政部门及其他有关部厂检查、指导结果及整改情

况；各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医

院效率及诊疗水平等的数据信息；围绕以患者为中心开展各项工

作的情况；与医药卫生体制改革相关工作开展情况等。汇报材料

及标准办需要的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、

数据真实，及时上报。

4,领导小组、三甲办及各职能部门结合阶段性工作及具体情

况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分

析工作开展情况。

5.培训学习：标准办组织进行三甲标准、应知应会等相关培

训。各部门/科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标

准，开展强化学习培训，对照预案和流程科室内自行组织培训演

练。

（二）自查准备、自评整改阶段（2017年9月TO月）

1.模拟评审（即2017年第三次医院质量与安全巡查）：医院

统一组织，由分管院领导带队、我院国家和省级三甲评审员及其

他业务骨干成员组成，共分为6个巡查大组，下设14个专项小

组，模拟山东省卫计委评审方式，以《标准2011版》和实施方

案为依据，进行为期17天的“地毯式”全覆盖的全院性评审达

标内审，对医院复审工作进行全面考评验收。

2.各职能科室：按照《关于三级甲等医院现场评审整改的报

告》（济医附院院字（2011）217号）（以下简称《三甲评审整改

报告》）及近五年来接受卫生计生行政督门及其他有关部门检查、

指导结果及整改情况，进行重新梳理和自查，确保整改到位、落

实达标、资料完整°此项工作应于2017年10月31日前完成。

3.各部门/科室按照《标准2011版》及近五年来接受卫生计

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生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况，结合医

院具体情况逐条比对，每月进行一次全面自查，做到每周有工作

重点，每月有检查考核。找出差距，发现问题.落实整改。结合自

查情况中重点难点的条款，标准办将组织有针对性的标准解读和

制度修订。

4,各临床医技科室对照《标准2011版》及近五年来接受卫

生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况，逐

项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达

标。

（1）各科室的质控小组要认真组织实施复审工作方案，对

照《标准2011版》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，

逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改

措施、改进方案。

（2）各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职

责及医院工作制度，结合“九大本”记录，重点抓好2012年至

今年法律法规、岗应职责、核心制度及操作规程的执行，切实按

照39个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管

理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录

本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室

管理的真实性、连续性和持续性。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管

理活动，2012年至今年的质量管理记录要反映出计划、实施、

控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控

制过程、质量的持续改进过程。

（三）评审迎检阶段（2017年11月）

1.三甲办完成《山东省医院等级评审申请书》和《山东省医

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院评审自评报告》，提交申请材料。

2.召开全院三甲复审动员大会，宣讲三级医院评审复审工作

对我院发展的重要性，明确各阶段工作安排和工作要求。

3.部门/科室按照评审条款及自查结果完善支撑材料，督促

本部门/科室人员掌握应知应会内容。

4.全院巡查，查缺补漏，持续改进。针对巡查中发现的问题

和不足，各职能部门及科室及时查缺补漏，制定计划落实整改,

同时进一步完善复审所需相关材料。加大巡查监管力度，针对重

点难点领域的工作组织专项检查或辅导。

（四）正式评审阶段（2017年12月）

1.向省评审办提交文件支撑材料，由正式评审专家组进行预

评审。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿

化、洁净与温馨，营造等级医院评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、

扎实的评审达标汇报材料，迎接卫计委领导和专家的考核评审c

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接

待人员责任到人。

五、复审工作注意事项

（一）评审工作资料完善和准备工作重点以《标准2011版》

为准。各科室要将2012年至2017年下发的各类文件、通知进行

收集、整理、归类成册。需要书面分析材料的必须完善，需要统

计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由

三甲办协调办理。

（二）根据《医院等级评审标准办法》，评审前三年，医院有

一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于

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临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社

会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设置

帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展

新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药

品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。

对评审期间，有群众来信、来访反映医院重大违法、违纪、违规

行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；评审过程中

医院违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响

评审公正的；评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院

安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的，将终止评审；各

督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查,

严禁以上行为发生。

附件：1.三级医院等级评审复审工作领导小组人员及工作职责

2.三级医院等级评审复审办公室人员及工作职责

2017年11月9日

附件1

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三级医院等级评审复审工作领导小组人员

及工作职责

一、领导小组人员

组长：司传平

常务副组长：于世鹏

副组长：常洪义王传军胡文杰班博

成员：李楠孙瑛孙强王忠云李彦东

马玲刘宏李莲芝靳峰戈艺

鞠红霞常丽曹晓孚常洪劲董海新

陈月芹王少春周爱芹张艳徐俊英

李继斌