06.一例AECOPD患者肺康复指导的个案跟进

一例AECOPD患者肺康复指导的个案护理汇报人：xxx工作单位：xxx市中医院指导老师：xxxx小结1234主要内容前言出院计划及延续护理病例介绍护理问题与措施5GOLD2017指南指出：因慢阻肺急性加重导致住院患者长期预后不佳，5年内死亡率约为50%。慢阻肺是目前世界第四大致死疾病，患病风险高于心脏病2倍、癌症7倍。在我国，慢阻肺患者超过4000万，平均每分钟就有2.5人死于慢阻肺。GOLD2017指南指出：肺康复可以减少慢阻肺患者近期疾病加重后的再入院和死亡率。发病率

肺康复

死亡率1前言-COPD1前言-COPD高发病率严重影响生活质量高经济负担多并发症C0PD肺康复的必要性前言-肺康复内容：1、四肢运动训练2、呼吸运动训练3、气道廓清技术4、氧疗&无创5、营养与膳食6、教育与心理2病例介绍—基本资料基本资料姓名：余伯伯性别：男年龄：77y职业：退休入/出院时间入：2017-10-9出：2017-10-20诊断中：喘症（肺肾两虚证）西：AECOPD，胃穿孔修补术后主诉反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加剧3天。现病史患者近10年余以来反复出现咳嗽咳痰症状，曾于我院门诊及住院治疗，每次消炎、止咳等治疗后可好转，但易反复。3天前患者无明显诱因，出现全身乏力，气促加剧，活动后明显，咳嗽，咳痰，胃脘部胀满不适，拟“AECOPD”收入我科。入院时患者神清，精神倦怠，无发热。既往史胃穿孔修补术后。护理评估—生理方面生命体征T:36.6℃P:88次/分R：25次/分BP：108/84mmHg

神经系统患者神清，精神倦怠，对答切题，查体合作。循环系统患者心率：88次/分，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。呼吸系统患者呼吸稍促25次/分，节律规则。消化系统患者上腹部胀满不适，胃脘部可见胃穿孔修补术后疤痕；下腹部平软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块。营养状况BMI得分18.36（体重47kg，身高160cm）；NRS2002营养风险筛查3分（营养危险状态）.入院频率3年来，因COPD急性发作，平均每年入院3次。护理评估—心理社会方面居住情况佛山本地居民，家住市中心，10楼电梯房，周围五工厂，居住环境尚可。家庭支持育有一儿一女，配偶70岁，体健，照顾患者，依从性好。经济情况本市医保，经济条件尚可。心理情况患者患病住院期间，情绪略显低落，配偶诉：平时情绪亦容易低落，脾气不好。护理评估—SPICES评估SPLCES评估结果依据S-睡眠障碍存在√“深睡眠质量评估表”评分为：8分;夜间易醒，夜间气促、咳嗽咯痰引发睡眠中断P-进食问题存在√BMI得分18.36（体重47kg，身高160cm）；NRS2002营养风险筛查3分（营养危险状态）.I-尿便问题正常C-意识障碍无E-跌倒迹象存在√患者入院时全身乏力，Morse跌倒评分为：70分—高度危险S-皮肤破损存在√Braden评分13分（中度风险）护理评估—专科评估（VAS咳嗽评分）该患者VAS咳嗽评分5分，中度咳嗽护理评估—专科评估（痰液粘稠度分级）

痰液粘稠度区别Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性状稀痰较Ⅰ度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无易被冲净大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/2－3h4ml/1h4－8ml/0.5h备注（湿化程度）湿化不足：痰痂形成湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上

该患者痰液粘稠度Ⅲ度护理评估—专科评估（mMRC评估）

该患者mMRC评估：4级—严重呼吸困难护理评估—专科评估（CAT评分）

分值我从不咳嗽012345我一直在咳嗽我一点痰也没有012345我有很多很多痰我没有任何胸闷的感觉012345我有很严重的胸闷当我爬坡或上一层楼梯时，没有气喘的感觉012345当我爬坡或上一层楼梯时，我感觉非常喘不过气我在家里能做任何事情012345我在家里做任何事情都受影响尽管我有肺部疾病，但我对离家外出很有信心012345由于我有肺部疾病，我对离家外出一点信心都没有我睡眠非常好012345由于我有肺部疾病，我睡眠相当差我精力旺盛012345我一点精力也没有该患者CAT评分总分30分，生活质量受到严重影响相关实验室检查日期/项目超敏C反应蛋白测定淀粉样蛋白血红蛋白浓度总蛋白二氧化碳分压氧分压D-2聚体10-9102.22mg/L>240mg/L94g/L58.9g/L52mmHg64.7mmHg4.10ug/L正常值0.00-10.000-10130-17565.0-85.035.0-48.083-1080-1.010-183.91<611265.945851.5感染二项、凝血四项、生化八项、血常规、血气分析相关辅助检查时间项目结果10-10胸部CT检查左下肺感染，右上肺叶陈旧纤维灶；老年性肺气肿，双侧胸腔少量积液。左下肺感染美洛西林钠注射液、痰热清注射液兰索拉唑注射液、注射用奥美拉唑钠注射液、复方颠茄铋镁片、新络钠、奥美拉唑肠溶片、复方阿嗪米特肠溶片、四磨汤口服液、磷酸铝凝胶18AA、人血白蛋白阿斯美、切诺、复方甘草口服液消炎药营养机体止咳化痰药护胃药用药情况3主要护理问题现存的护理问题潜在的护理问题

1、低效性呼吸型态2、清理呼吸道低效3、活动无耐力4、疼痛：腹痛与胃溃疡有关5、营养失调：低于机体需要量1、有跌倒的风险2、有皮肤完整性受损的危险3、有发生静脉血栓的危险

现存护理问题（一）日期护理诊断诊断依据护理目标护理措施效果评价10-9低效性呼吸型态：与缺氧及二氧化碳潴留、气道阻塞、分泌物过多、肺泡呼吸面积减少有关1、患者呼吸促、血氧低88%。2、血气分析结果显示：二型呼衰。3、患者mMRC评分属4级，存在严重的呼吸困难4、胸部X光片提示：下肺感染，肺气肿，双侧胸腔少量积液。1、保持呼吸道通畅，血氧正常。2、纠正CO2储留，提高氧分压含量。3、稀释痰液，痰液能排出。4、炎症控制，胸腔积液减少。9/101、体位护理。指导患者半坐卧位，加强翻身拍背，遵医嘱予机械辅助排痰10minBid。2、Bi-pap机治疗。遵医嘱，进行无创呼吸机bid2h辅助治疗，根据患者情况及血气分析结果，进行调整呼吸机的参数。加强氧疗，持续低流量给氧。评估患者氧疗的效果（呼吸、血氧饱和度、口唇甲床颜色）。3、气道管理。加强气道湿化，遵医嘱进行雾化吸入，指导有效咳嗽排痰，观察痰液的量、颜色、形状等。11/104、支气管镜。10-11行支气管镜深部吸痰。5、药物治疗。遵嘱使用抗生素、支气管舒张剂、止咳化痰药物治疗，观察药物的不良反应。6、中医治疗：中药汤剂以清热化痰活血；功能电刺激肺俞、定喘穴。7、个性化、阶段性肺康复指导训练。12/10患者mMRC评估属3级15/10患者mMRC评估属2级，对治疗配合18/10患者mMRC评估属1级CAT评分19分1、氧疗&无创治疗2、床上深呼吸训练3、床上肢体训练4、中频封包肺腧穴治疗5、中医中药治疗6、营养指导1、腹式缩唇呼吸2、呼气训练3、抗阻呼气训练4、肢体主动训练5、床边坐立练习6、加强营养摄入急性加重期入科1-3天

缓解期入科后4-7天1、主动呼吸循环技术（ACBT）的练习2、陪护下床边活动3、简易呼吸操训练4、制定运动处方

稳定期入科后8天-出院前

肺康复干预—个性化、阶段性呼吸功能锻炼计划

肺康复干预急性加重期缓解稳定期以床上运动为主陪护下床边运动

肺康复干预

运动计划表运动项目

时间四肢功能训练20minACBT呼吸功能锻炼15min7：00早餐床边活动20min、简易呼吸操8：009：00补液及各中医操作治疗10：00膈肌神经肌肉电刺激20min11：00午饭12：00午休13：0014：00四肢功能训练20minACBT呼吸功能锻炼15min扶行散步20min15：0016：0017：00晚饭18：00坐位操ACBT呼吸功能锻炼15min腹部穴位按摩10分钟睡前排尿19：0020：0021：00睡觉22：00主观体力感觉等级表(RPE)老年人运动适宜强度:12-14级与医生及康复理疗师共同制定计划

现存护理问题（二）日期护理诊断诊断依据护理目标护理措施效果评价10-9清理呼吸道低效：与痰液增多而粘稠、咳嗽无力及无效咳嗽有关1、缺乏有效咳嗽咳痰的知识。2、咳嗽无力，偶尔咳出的少许痰液自行咽回。3、痰多、粘稠2度痰液，难咳出。1、患者及家属掌握有效咳嗽咳痰方法。2、患者痰液减少。9/101、仪器辅助排痰：定时予翻身拍背，遵医嘱使用扣背仪予震肺辅助排痰，每日两次。2、指导有效咳嗽咯痰：指导进行爆破性咳嗽，加强口腔护理，根据痰培养结果选择稀释的碳酸氢钠溶液进行口腔护理，协助患者雾化后、早晚漱口。12/103、呼吸训练：循序渐进的指导其进行用力呼气技术，检查进行ACBT训练。4、中医治疗：天灸膏贴敷丰隆、天突穴辅助排痰。13/10咳嗽咯痰明显减少，痰液可咳出15/10少许咳嗽咯痰，痰液粘稠度Ⅱ度18/10偶有咳嗽咯痰，痰液粘稠度Ⅰ度

肺康复干预ACBT主动呼吸循环技术训练步骤1：呼吸控制—即腹式呼吸，患者放松肩膀、颈部和两臂，腹肌放松或者双膝屈起使腹肌放松，一手放在胸骨柄上限制胸部运动，一手放在脐部以感觉腹部起伏。经鼻吸气，吸气时胸部不动，腹部鼓起，吸气后屏住呼吸1-2s，然后缓慢呼气，腹部内陷，尽量将气呼出。步骤2：胸廓扩张呼吸—做3-5个深呼吸，主动深吸气，被动放松呼气。一手放在胸前部，吸气时感觉胸部扩张，用鼻吸气后稍屏气，然后用嘴慢呼气。步骤3：用力呼气技术—由1-2次呵气动作组成，通过开发声门，从中等肺活量开始持续到低肺活量呵气，接着咳嗽或进行有效的咳嗽，随和腹式呼吸，再重新开始。ACBT训练指导

现存护理问题（三）日期护理诊断诊断依据护理目标护理措施效果评价10-9活动无耐力：与呼吸困难及氧耗失衡有关。1、患者四肢乏力，ADL评分10分。2、患者CO2储留，活动后气促明显。1、改善自身的活动状况，床上活动不感到疲劳。2、尽早下床活动。9/101、指导卧床休息，减少不必要的活动。2、留家属专人照顾，协助生活护理。11/103、教会病人识别活动过程中的不耐受的表现，观察活动时生命体征变化及患者的自我感受。4、鼓励患者进食，（营养科会诊）制定营养计划。12/105、鼓励患者做力所能及的事情，保持肌力。6、持续的呼吸功能锻炼。12/10无胸闷气促13/10Brog评分3分，BADL50分14/10床旁坐起腹式呼吸16/10床旁站立踏步及ACBT训练

现存护理问题（四）日期护理诊断诊断依据护理目标护理措施效果评价10-9疼痛：腹痛与胃溃疡有关患者胃穿孔术后，反复诉腹胀、疼痛不适。应用缓解疼痛的方法和技巧，令患者疼痛减轻或消失。10/101、遵医嘱予护胃药治疗，合理安排用药时间。2、中医治疗：与中药封包治疗胃脘部，吴茱萸热熨胃脘部。12/103、饮食指导：养成良好的饮食习惯，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。切忌进食过冷、过热、粗糙和辛辣的刺激性食物。15/10患者腹痛缓解

现存护理问题（五）日期护理诊断诊断依据护理目标护理措施效果评价10-10营养失调：低于机体需要量：与腹胀、食欲降低有关1、BMI得分18.36。2、NRS2002营养风险筛查5分（营养危险状态）.1、提高患者的食欲。2、改善患者的营养状况。11/101、营养科会诊，制定营养方案，每日补充蛋白粉10g，分别加入早晚餐各5g。3、每周进行营养风险筛查，必要时再行营养科会诊。3、注意观察患者生化、蛋白等实验室指标。14/104、增加食物色香味，丰富口感，促进食欲。5、少量多餐，指导家属自备些患者喜欢吃的食物，避免肥甘厚腻、煎炸辛辣的食物。18/10患者体重无减轻，食欲增强

肺康复干预—营养指导

营养计划表时间食物选择早餐鸡蛋、牛奶（加入5g蛋白粉）、低糖豆浆、陈皮瘦肉粥、鱼粥、莲子百合淮山去皮鸡粥中餐白饭或白粥、青菜、黄豆还带骨头汤、紫菜瘦肉汤、番茄鸡蛋汤枸杞猪心汤、杏仁猪肺汤、罗汉果瘦肉汤适当吃点水果：橙子、柑橘、柚子、火龙果晚餐白饭或白粥、莲藕、番茄、黄瓜、冬瓜、黄豆还带骨头汤、紫菜瘦肉汤、番茄鸡蛋汤、枸杞猪心汤、杏仁猪肺汤、罗汉果瘦肉汤睡前：喝点热牛奶（加入5g蛋白粉）。天人相应不是所有滋阴润肺的食物均适合根据患者喜好制定适合患者疾病期的相关饮食计划潜在性护理问题护理问题有跌倒的风险存在深静脉血栓的危险有皮肤完整性受损的危险评估时间10/1011/10（Autar评分17分：高风险）11/10（Braden评分13分）护理措施1、床头悬挂“跌倒警示牌”2、识别患者跌倒的危险因素：双下肢无力、服用降压药物3、做好安全措施，随时上床栏。1、监测及管理。凝血酶原时间及血栓形成相关因素体征。2、相关告知。告知DVT形成的原因、体征。3、预防措施：①抬高下肢20-30度，增加静脉回流②主动及被动左下肢功能锻炼③鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰④禁止左侧肢体穿刺静脉输液⑤观察肢体肤温、色泽、有无肿胀、动脉搏动情况⑥低脂富含纤维素饮食，保持大便通畅⑦保持水分摄入：每天喝水1500毫升以上1、保持皮肤干燥，被服干净整洁，使用气垫床。2、协助患者翻身，保持会阴部清洁。3、正确使用便器，禁止拖拉推等动作以免擦伤皮肤。4、便后勿用力清洗皮肤，避免破坏皮肤保护层。结局评价住院期间可以掌握防跌倒措施，无跌倒发生无DVT形成患者出院时皮肤完好。4出院计划患者管理氧疗宣教运动指导饮食宣教用药指导

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