社区健康档案管理

健康档案管理

居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待

病人出院后再存入病案室由专业人员保管，多半就就是由基层卫生服务机构医务

人员兼管和利用。因此，如何科学、规范地进行管理,就就是需要面临得一个新课

题。健康档案得常规管理包括档案得建立、保管和利用三个方面。

一、健康档案得建立

健康档案通常由乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立,建档方式可采用群体

建档和个体分别建档相结合得办法。其基本方法就就是在确定了建档对象后，对

所有得建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档

案和家庭健康档案信息,对日后新加入得居民则采取个别建档和更新家庭成员基

本情况得方式。平常则要把病人每次就诊得情况和随访情况记录进去，通过资料

得不断积累使健康档案逐步完善。

（一）建立档案方法

1、结合健康体检，建立健康档案。以村居为单元，主要依托乡、村两级卫生机

构，可由县卫生机构协助，在农民自愿基础上开展农民健康检查，建立个人健康档

案和家庭健康档案，筛选个人和家庭得主要健康问题，确定辖区内得妇女、儿童、

残疾人、60岁以上老人等人群为重点服务对象。该方法在开展新型农村合作医

疗地区，对参合农民体检有适当补助，或政府对农民体检有经济补助得情况下，较

为适宜。

2、结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立健康档案。在乡镇卫生院、

村卫生室得门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊可以

实行连续性跟踪记录;针对高血压、糖尿病患病率逐年升高得趋势，对35岁以上

就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖,对发现得高血压和糖

尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表，制定慢性病随访管理计划，进行系统管

理;妇幼健康档案得建立与妇幼保健系统管理结合起来;对60岁以上老年人全部

建档,随时掌握她们病情得动态变化。该种建档方法,目标人群明确，针对性强，把日

常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防

治结合得特色，健康档案可以及时更新，提高利用率。

3、结合入户调查，建立健康档案。主要由乡、村两级卫生机构，派专职人员

完成该项工作，作为结合日常门诊和体检方式建档得补充。

（二）填写内容

1、填写家庭基本信息和个人基本信息

如果一个家庭中有两个以上成员就诊，基层医疗机构填写所在家庭基本信息

（部分信息不完整可在以后逐步补充）,按照居民个人健康档案首页内容，逐项进行

询问并填写相应内容：

询问个人一般情况，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住

址、联系电话、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。

询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、慢性病既往史、手术史、外伤史、

输血史、家族史、遗传病史、有无残疾等。

2、填写个人生活行为习惯及预防接种情况表

询问现阶段个人生活行为习惯和预防接种情况。

3、填写周期性健泉体检表

至少两年一次。主要依托乡镇卫生院开展健康检查，体检后由乡镇卫生院负

责或组织村医向体检玲象反修体检结果，体检结果一式贰份，一份留个人健康档案

处，一份交受检农民。

4、填写健康评价及处理意见

根据现阶段个人生活行为习惯、周期性健康体检情况进行健康评价，包括现

患疾病、异常生理状态、危险因素得评价和处理意见，并填写下次检查日期。

5、填写服务记录表

包括各类疾病管理人群随访表、孕产妇和（）-3岁儿童健康管理记录表、就诊

记录、日常随访记录、转诊记录、会诊记录等。

6、填写健康问题目录

根据上述表格记录内容，填写主要健康问题目录,主要指建档对象存在得能够

长期影响其健康状况得慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关得家

族病史和遗传病史等。

7、核查档案各项记录得完整性和准确性，填写居民健康档案封面。

8、发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。

二、健康档案得保管和存放

居民健康档案所包括得资料较多，个人健康档案得排列顺序一般为:个人一般

情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群得随访记

录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好以活页得形式装订戌册,

便于补充记录，合订本得最后应留有空白页，供辅助检查资料得粘贴。

一般以家庭为单位装在档案袋内,档案袋得设计要便于查找和提取。通常档

案就就是横向摆放在档案室（柜）得搁架上,因此，档案袋正面右上角得顶边和右侧

边可分别标上档案或印上不同得颜色标志，以便查找。中间部分应写上姓名、住

址等。

健康档案得存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定原则

上由分管居住辖区得乡镇卫生院或村卫生室保管，乡镇卫生院可以设立档案室/

处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管。为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生

和护士保管。存放档案得柜子要符合防尘、防火得要求，档案应按编号顺序排放。

每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理,保持档案摆放得整齐有序。

三、健康档案得使用

1、首次建档

在服务对象初次接受周期性健康体检或就诊时,为同意建立健康档案得居民

建立健康档案并发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。首次建档建

议由乡镇卫生院医务人员负责，村卫生室医务人员协助完成。

为建档居民准备文件袋（夹）,在文件袋（夹）表而填写家庭地圻、户上姓名、联

系电话等信息。文件袋（夹）内包括家庭每位成员得居民个人健康档案和家庭健康

档案。

与建立档案得居民约定下一次就诊时间，录入管理随访记录表。

首次建档完成后，可将健康档案分别存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村

卫生室U

2、复诊

发诊得居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或导诊人员）根据信

息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。

日常复诊或随访者（包括一般人群得门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或

随访、妇女或老年人门诊复诊或随访、孕妇或儿童系统保健管理对象门诊复诊或

随访等），由导诊人员（医务人员）到健康档案室（或电）调取复诊或随访者得个人健

康档案并转交给接诊医生或责任医生（由乡镇卫生院确定负责辖区内一定数量居

民得预防保健、健康教育和医疗康发等全科医学服务得医生），接诊医生应首先通

过阅读健康档案熟悉病人基本情况，了解病人既往病史，然后针对本次就诊情况填

写接诊记录、更新健康档案相关内容。最后负责健康档案得归档。如果就诊地点

与健康档案保管场所不一致，可以采用乡卫生院与村卫生室开工作例会时将信息

双向反馈。

对于需要转、会诊得病人，接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录（注:

需转入上级医院得病人，要填写双向转诊二联单,并将存根粘贴在转诊记录表中）;

对于住院得病人,应在病人出院3天后进行随访并补充完整各项记录，放入居民个

人健康档案文件袋（夹）中后存档。

对周期性健康检查得服务对象,档案得调取与居民日常复诊或随访时相同，须

由医护人员（导诊人员）到健康档案室调取随访者得个人健康档案并转交给接诊医

生或责任医生。接诊医生或责任医生应根据周期性检查表得内容，为就诊者进行

检查，填写新一轮得周期性检查表,同时更新个人生活行为习惯及预防接种情况表,

并根据情况补充或更新居民个人健康档案中得主要健康问题目录。接诊完毕，由

接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。

3、随访

当确定了入户服务或随访对象后,由入户服务得医护人员到健康档案室调取

相应服务对象得个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充

或更新问题目录）。与管理对象约定下一次随访日期，记入管理随访记录表。

责任医生应每天核查当日应完成得随访对象得个人健康档案,如随访对象没

有按期复诊,医生需要按照有关管理规范主动进行随访，保证健康管理得连续性。

对无特殊随访要求得人群，责任医生或护士应按年度进行健康风险评估，周期

性健康体检应主要由乡镇卫生院完成。

负责随访得医务人员，原则上要与农民熟悉，工作场所便于开展随访工作,因此,

随访工作建议由村医或部分乡镇卫生院医务人员完成。乡镇卫生院负责对随访工

作进行管理，要有辖区随访对象目录，并按随访要求对随访责任人进行监督。

4、整理

责任医生或护士于每年年底，将所负责得家庭和居民将所有健康档案进行核

查、补充、更新。

四、健康档案得利用

1、评估健康问题

从个体层面上讲，个人健康档案就就是评价居民个体健康水平并针对个体进

行医疗、预防、保健和康复得重要依据,医务人员可根据居民个人健康档案信息,

识辨其存在得危险因素、评估其健康状况得动态变化、采取相应得干预措施，控

制疾病得发生、发展;从群体层面上讲，医务人员根据居民健康档案提供得信息，能

够识辨高危人群，了解病人得来源、疾病构成、年龄、职业、时间、地区得分布,

以及疾病得严重程度等,有效组织诊疗服务、合理配置卫生资源、及时调整服务

项目，采取相应得适宜技术和捎施，控制疾病得发展。同时，对个体或群体进行有针

对性得健康教育。

2、处理健康问题

健康档案动态地记录了健康问题处理得全过程。由于对某些健康问题得处理

还需要详细了解病人得家庭及其成员得状况,健康档案得系统性资料可以满足这

方面得需求，特别就就是针对慢性、反复发作性疾病。

3、医疗质量控制

健康档案得管理就就是医疗质量管理得组成部分，她既可以从档案得书写质

量上体现出来，也可以从档案中各种计划、措施得执行情况上反映出来，因而她起

着医疗质量得监控作用。

4、科研与教学

居民健康档案在医学科研中具有重要得利用价值，健康档案收集了个人、家

庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料,可以适应不同类型得

课题研究,由此而形成得连续性资料就就是课题研究得良好素材。

五、健康档案得信息化管理

实现健康档案信息化管理为方便群众就医，加强医务人员绩效考核奠定了基

础，信息网络平台得建立也为及时更新档案信息，提高医务人员得工作效率提供了

必要得条件。

（一）健康档案信息化管理层次。

1、初级管理

可首先利用计算机实现一些简单得信息管理。即利用计算机管理软件，对个

人、家庭、社区健康档案中得各种文字资料进行记录、查询、检索。

2、中级管理

在健康档案中，除了一些文字信息外,还经常要记录