山东老年人全程医疗服务试点工作指引

山东省老年人全程医疗服务试点

工作指引

一、编制目的

指导各试点地区和试点医疗机构通过开展全程医

疗服务，打通线上与线下、院内与院外，诊前、诊中

与诊后等医疗服务环节，改善老年患者就医体验，更

好满足老年人的健康服务需求。

二、工作目标

针对老年人健康需求，解决老年患者多次往返医

院、等待检查时间长、住院流程繁琐等院前问题；解

决医师对老年人医治需求了解不及时、干预治疗不全

面、患者多科室来回跑、住院无人陪护或陪护不专业、

出院手续办理繁琐等在院问题；解决老年患者行动不

便、不能满足健康管理服务需求等离院后问题。

三、主要内容

(-)院前

1.提供入院前在线咨询与预约诊疗服务。公布老年

患者咨询热线，提供就诊专业指导。提供多渠道预约

挂号服务，畅通家人、亲友、家庭医生等代为老年人

预约挂号的渠道。

2.提供线上预约检查检验服务。老年患者线上充值

缴费，精确就诊和检验检查时间。优化患者检查检验

流程，缩短等待时间，线上查询检验和影像报告结果,

线下自主打印报告单。

3.提供线上住院预约服务。开通线上住院预约、入

院信息登记、住院须知宣教等，指导完善院前准备，

提高就医体验。

（二）院中

1.提供“一站式”就诊服务。开设老年人综合服务

门诊，落实首诊负责制，提供评估、诊疗、康复、护

理、用药指导、健康教育等“一站式”服务。医师团

队线上线下连贯，开展“全病程管理+个案管理”的

服务新模式。针对疑难患者，协调院内资源，进行

MDT多学科会诊，共同制定个性化治疗方案。

2.提供就医便捷服务。设立老年人快速预检通道，

提供线下门诊预约、挂号、就诊、化验、检查、取药

等“六优先”服务。在入口处安排专门人员，协助无

法提供健康码的老年人完成流行病学调查。打破'住

院处-病房”两地审核模式，开展老年患者床旁结算，

缩短等待时间。

3.提供在线诊疗服务。互联网医院设置专属老年患

者互联网诊室，功能区植入智能语音和“一键助老”

服务模块，自动拨号，志愿者远端协助在线问诊、开

具处方，处方经流转后为患者提供远程配送服务。对

确需线下就医人员做好老年病科院前宣传工作。

4.提供便利药事服务。推行门诊智慧药房建设，推

动处方系统与药房配送系统对接，减少患者取药等候

时间。建立老年慢性疾病长期处方制度，减少老年患

者往返医院的次数。积极推行中药饮片代煎、药物配

送、用药咨询等服务，方便老年人就近配备慢性病常

用药物。

5.提供线上陪护服务。满足患者家属或家庭医生陪

同线上就诊和住院期间线上陪护需求，支持“一医（护）

一患多陪护”线上陪护模式。

6.提供老年患者特色服务。对住院老年患者开展综

合评估，并根据老年人的特点提供膳食营养服务。加

强安全风险管理，建立住院老年患者高风险防范措施

与应急预案。

（三）院后

（二）加强信息化建设。充分发挥物联网对医院管

理和医院决策的辅助作用，构建医疗、服务、管理“三

位一体”的智慧医院系统，促进智能诊室进养老院、

进社区，为老年患者提供在线就医、专科诊疗、全程

管理、慢病管理等个性化医疗健康服务。推进互联网

医疗服务平台与医疗机构自助挂号、取号叫号、缴费、

检验报告、取药等智能终端设备的信息联通，优化线

下线上一体化服务，减少患者在院时间，释放线下服

务空间。

（三）完善管理体系。建立全病程管理服务体系，

组建由医务人员+医助组成的老年人服务团队，整合

院内信息系统，打通诊前、诊中、诊后流程，开展线

上线下一体化健康管理服务，实现对患者全程、持续

的健康照护。

（四）构建服务新模式。以患者为中心，深化服务

内涵，探索“互联网+全病程管理体系”服务新模式,

从院前准备、院中个案诊疗、院后远程健康管理三个

维度进行干预，实现不同医疗机构间的互联互通、信

息共享，探索跨团队、连续性、全程化的医疗服务新

模式。

（五）推进老年综合评估工作。对发生健康状况改

变、功能衰退、居住环境改变、哀伤或其他应激事件,

及时进行评估，准确定位所需医疗或护理需求，制定

可行治疗干预策略或治疗计划，维持和改善老年人健

康及功能状态，提高生活质量。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各试点地卫生健康（中医药）

行政部门要加强组织领导，统筹协调推进，完善配套

政策，结合实际制订具体实施方案并推动落实落细，

并加强全程监督管理和指导。各试点医疗机构按照实

施方案，完善组织架构和相关工作制度，完成相关管

理人员、医务人员的培训，及时对工作开展情况进行

总结和评估。

（二）强化监督指导。各试点地卫生健康（中医药）

行政部门要按照属地化管理原则加强老年人全程医疗

服务质量和医务人员行为监管。将老年人全程医疗服

务纳入医疗服务质量监管体系中，加大检查指导力度,

健全专项检查和第三方评估等工作机制。畅通投诉、

评议渠道，接受社会监督，维护群众健康权益。

（三）推广典型经验。各试点地卫生健康（中医药）

行政部门、试点医疗机构要参照本指引，因地制宜开

展工作。在推动实施过程中，注重总结经验，分步推

广实施。省卫生健康委将对创新典型经验予以推广，

推动老年人全程医疗服务试点工作落地落实落细，切

实满足老年人的健康服务需求。