申请地区简称年度第号放射诊疗许可申请表_第1页
申请地区简称年度第号放射诊疗许可申请表_第2页
申请地区简称年度第号放射诊疗许可申请表_第3页
申请地区简称年度第号放射诊疗许可申请表_第4页
申请地区简称年度第号放射诊疗许可申请表_第5页
已阅读5页，还剩4页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

申请编号

（地区简称）（年度）第号

放射诊疗许可申请表

申请项目___________________

申请单位________________

申请日期

国家卫生健康委员会制

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单

位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓

名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符

的方框中打JO

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电

流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能

参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有

关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作

场所个数。

七、“最大等效年操作量二“最大等效日操作量”

应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称负责人

地址邮编

联系人电话传真

机构总人数放射工作人员数

申请放射治疗口

许可项目立体定向（丫刀、X刀）治疗口

医用加速器治疗口

质子等重粒子治疗口

钻-60机治疗口

后装治疗口

深部X射线机治疗口

敷贴治疗口

其他放射治疗项目口

核医学口

PET影像诊断口

SPECT影像诊断口

Y相机影像诊断口

骨密度测量口

籽粒插植治疗口

放射性药物治疗口

其他核医学诊疗项目口

介入放射学口

DSA介入放射诊疗口

其他影像设备介入放射诊疗口

X射线影像诊断口

X射线CT影像诊断口

CR、DR影像诊断口

牙科X射线影像诊断口

乳腺X射线影像诊断口

普通X射线机影像诊断口

具它X射线影像诊断口

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）口

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书口

提交资料

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单口

放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件口

最大等效最大等效

核素物理操作

用途年操作量口操作量

名称状态场所

(Bq)(Bq)

非密封型放射

性同位素

工作场所

甲级乙级丙级

级别(个

□()□()□()

数)

核素活度活度测生产所在

名称(Bq)量日期厂家场所

密封型

放射性

同位素

编装置型号生产放射源所在

含密封源装置号名称厂家核素活度活度场所

名称(Bq)测量

日期

放射诊疗设备清单

一、含密封源装置明细

装置名型号生产厂放射源所在场所

称家核素活度(Bq)活度测量日期

二、核医学操作设备

装置名称型号生产厂家产地所在场所

三、射线装置明细

装置名称型号生产厂家产地设备编号主要参数所在场所

填表说明：

1、射线装置的主要参数是指X射线机的电流(mA)，电压(kV),加速器线束能量

等重要指标。

放射防护与质量控制设备清单

设备名称型号生产厂家产用途检定所在场所

地日期

放射诊疗人员一览表

所在部门姓名性别出生年月从曲放射技术职称医师执其他相学历工作岗位放射工作人员体检

工作年月业证书关证书上岗前在岗期间

填表说叨：1、技术职称应写明专业系列：

2、工作同位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位：

3.放

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 辅导培训

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论