设置医疗机构申请书教案

设置医疗机构申请书

被申单位（人）

设置单位（人）：

地址：

类别

名称

选址

申

全部制形式

请

核床位（牙椅）

定服务对象

项

目诊疗科目

投资总额

注册资金（资本）

其他

提交义件目录：

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

设置单位（人）：（章）

年月日

医疗机构法定代表人任职证明

卫生厅（局）：

兹证明同志具备完全民事行为实力，符合《医疗机构管理条

例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在

担当职务，是该医疗机构的法定代表人，根据规定

代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业

单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务状况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的撤职文件。

医疗机构法定代表人签字表

姓名职务

人事关系电

所在单位话

工作单位电

地址话

家庭住址电话

签

人事关系

所在单位

字障）

年月日年月日

身份证复印件：

本医疗机构印章：法定代表人印章：

年月日

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额：万元。

其中：固定资金：万元：流淌资金：万元

固定资金来源

构成和数额

流淌资金

来源和数额

经审查，状况属实，同意将固定资金万

元和流淌资金万元作为该医疗机构的注

主管财务册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资

单位证明本）的真实性担当责任。

负责人签字：年月H（章）

审查意见：

财政部门

或其认定

部门意见

负责人签字：年月日（章）

附注流淌资金来源根据会计科目详细项目填写

医师注册健康检查表

指定体检医院名称:体检口期：年月日

姓名性别诞生日期

昭

工作单位J、、、

诞生地民族

既往病史

片

家庭史

体检单位骑缝章

外甲状腺脊柱

淋巴四肢

肛门

Z'尿

卜匕殖器

医师签字：

科其它

血压

神

经

及

精

神

肺及呼

内吸道

心脏及

科血管

腹部器肝

官脾医师签字：

其它

胸部X线透视医师签字：

心电图医师签字：

转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：

右矫

五视正右

眼其它

力视

力眼疾

官左左

听右耳

耳

科力左疾

鼻及鼻窦

疾病

咽喉

其它

医师签字：

（如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称）

主甲类传染病（传染期）：

乙类传染病（传染期）：

检精神病发病期（由精神病院供应疾病证明）

身体残疾（请详细描述）：

结

体检医院盖章

果

主检医师签字：填写日期：年月日

注

册

机

注册机关盖章：

关

意

见

填报日期：年月日

注：1.指定的体检医院为二级以上医院

2.表中内容请体检单位照实工整填写，不得涂改，不得弄虚

作假。

3.体检后此表交注册机关。

4线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。

医疗广告证明

医疗机构名称法定代表人

执业许可证号诊疗科目

发证机关营业执照号码

电话邮政编码

医疗机构地址

广告刊播媒介

医疗广告格式化内容（见附件）：

（盖章）

年月日

县级卫生行政部

门审查意见

（盖章）

年月日

地（市）级卫生

行政部门审查意

见（盖章）

年月日

省、自治区、直

辖市卫生行政部

门审查意见（盖章）

年月日

证明文号医广证字（或中医广证字）［］第号

有效期自年月日至年月日止

附件

医疗广告格式化内容

医疗机构名称

及其服务商标

诊疗科目

诊疗方法

从业医师姓名

及其技术职称

诊疗时间

医疗机构地址

和通信方式

医疗广告证明文号

及有效期截止日

（盖章）

医疗机构分类登记审批表

编号:

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

三、法定代表人（主要负责人）

四、服务对象社会口内部口内部+社会口

五、设置单位（注①）

六、申明性质非营利性口营利性口

七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注②）

八、收支结余的运用去向或盈余安排方式。

九、其他须要说明的状况。

上、申请单位签章

单位法定代表人或主要负责人（签名）

日期

单位（盖章）

------以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写-----

十一、设置审批的卫生行政部门或上组主管部门核定意见

经办人：单位（盖章）：年月日

十二、执业登记的卫生行政部门审核意见

经办人：单位（盖章）：年月日

十三、备注

填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体

和其他社会组织及个人：注②：投资渠道来源指政府机关机、事

业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财

政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

新罗区乡村医生注册审批表

序号：填表时间年月日

姓名性别诞生年月

籍贯民族从医年限

身份证号码

贴照片处

何时参与何加入卫生所

党派时间

所在村卫生所（室）镇（乡）村卫生所（室）

最后毕（肄、结）业时间学校专业学制

学历

系统化培训时间是否取得毕业文凭毕业文凭证号

培训

何时何地受何

种嘉奖或处分

学习进修经历

自何年月至何年月在何地、何学校、何单位学习（进修）证明人

村委会

意见

村委会（盖章）

年月日

卫协分会及卫

生院举荐意见

卫协分会（盖章）

卫生院（盖章）

年月日

区卫协会

审核区卫协会（盖章）

年月日

区卫生局

审批

区卫生局（盖章）

年月日

备注

医师执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册运用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实、字迹要端

正清晰。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，

封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执、业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写及申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医

疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参

照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平

考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构

或组织的意见栏目。

1k如填写内容较多，可另加附页。

姓名性别

诞生年月民族

所学系、专

学历

业

家庭地址及邮

政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称及登

记号

申请执业邮政

机构地址编码

申请执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种缘由受过何

种惩罚或处分

个人工作经历

时间单位技术职务证明人

身体和健

康状况|_

其他要说

明的问题

申请人签字:年月日

考核和培

训机构或

组织的意

见（包括

培训时间印章

及考核结

负责人：年月日

果）

执业机构

级别：

意见

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：年月日

执业机构

级别：

上级主管

类别：

部门审批

拟聘用科目：

意见

印章

负责人：年月日

卫生行政

部门审批执业机构及登记号：

意见机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：年月R

执业医师

医师执业

证书编码

执业助理医师

备注

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号闽卫医设准字（）第号

中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1

填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》

时专用。

2.医疗机构弋码根据卫统发（1991）第6号文件《卫生单

位名称代码及数据库存管理方法（暂行）》和补充规定填写。

3.附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号

码，只能填一个。

4.附表5-2全部制形式：在后面的括号中填写应选项目的

号码，只能填一个。

5.附表5-2服务对象：填写要求同4。

6.附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填

写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法

人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人

状况。

7.附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“J”方式填报。

8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专

业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）

的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应

在备注栏注明“门诊”字样。

9.附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗

所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机

构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11.附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（因定工、合

同工）统计。包括医院等卫朝气构中的幼儿园、托儿所、药厂等

附属机构的职工。不包括临时职工，安排外用工，离、退休人员，

也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”

应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员

数”之和。

12.附表5-4T人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分

（通过考核及晋升，技术职称及职务应一样，如有不一样的状况

应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主

要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13.附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为，中医医生”、“西

医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人

员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫持人员”之

和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”及“行政后勤人员”之

和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”

及“其他人员”之和。

14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人

员还应填写“探讨人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”

指尚未评定技术耿称的中医“其他初级卫生技术人员”包括防疫

员，检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、养分

员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表5-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的

各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员

除外。

16.附表5-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、

特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫

生宣扬等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工

作的人员。

附表5-1-2

17.附表5-4康复治疗人员批从事运动治疗、作业治疗、言

语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表5-5一般设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标

准项填写。

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要

填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不

填写。

20.附表5-6出院人数：指全部住院后出院的人数。包括正

常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健

康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表5-6平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被

本年日历日数（365天世界形势366天）除所得的商数。

22.附表5-6实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点

钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死

亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行

统计，是时亦应统计“出院者占用床日数”一天，入院及出院人

数各一人。

23.附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12

点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在

内。包括因故（如消毒、小修理等）短暂停用的病床，不包括因

医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病

床。

24.附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分

娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工

流产或绝育手术后正常出院者）住院口数的总和。

25.附表5-6出院者平均住院口计算公式：

出院者占用总床日数

山院人数

26.附表5-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

27.附表5-6床位运用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:

上•年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊医疗人次总数

门依医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗等门诊收入。

29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表5-2医疗机构简况

医疗机构名称：开业日期年月

登记号（医疗机构代码）

全褥膨式（1）全^⑵集⑶私人（4）松哈资合（乍⑸其它（）

隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直酷市区、省辖市、地区假）属于

粽（4）省辖岖、晒期属⑸县麒）属⑹街助娜i⑦乡（镇）属r

（8）村属（9）其他

主管单位名称：

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址：

电话传真邮政编码□□□□□□□

姓名性别□男□女害姓名性别□男□女

1诞生年月专业

诞生年月专业

职务职称*职务职称

最高学历'・最高学历

占地面京m2建筑面积n2建筑面积中业务用房面积m2

资金总计万元固定资金;万元流淌资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数牙科诊椅数

用请性质非营利性口营利性口

收支节余的运用去向或盈利安排方式:

备注:

附表5-5仪器设备状况

名称数量名称数量

（1）伽玛刀（10）r—照相机