2025年县医保局医保中心基金审核员竞聘笔试题库附答案

2025年县医保局医保中心基金审核员竞聘笔试题库附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月答案：C2.下列不属于医保基金审核中“三目录”范围的是（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施目录D.基本医疗保险耗材备案目录答案：D3.某县定点医院为患者开具“注射用头孢曲松钠”，医保系统提示该药品限定支付范围为“限中、重度感染”，但病历中仅记录“上呼吸道感染（轻度）”，此时审核应判定为（）。A.合理用药B.超范围用药C.重复用药D.无指征用药答案：B4.DRG（按病种分组付费）审核中，重点关注的核心指标不包括（）。A.病例入组准确性B.平均住院日C.次均费用D.患者满意度答案：D5.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当在（）个工作日内向统筹地区医保经办机构报告医保医师信息变更情况。A.3B.5C.7D.10答案：B6.外伤患者医保审核中，若病历中“受伤经过”描述为“自行摔倒”，但经调查发现实际为“与他人争执后被推倒”，且第三方未赔付，此时应（）。A.全额报销B.不予报销C.按比例报销D.由第三方赔付后报销答案：B（注：存在第三方责任且未赔付的，医保基金不予支付）7.某医院为患者进行“全身PET-CT检查”，但病历中无恶性肿瘤疑似诊断记录，审核应判定为（）。A.合理检查B.过度检查C.重复检查D.无指征检查答案：D8.医保基金月度审核中，发现某科室“中药饮片”费用同比增长200%，且病历中无相应中医辨证记录，最可能的违规行为是（）。A.虚记费用B.串换项目C.分解住院D.诱导住院答案：A9.参保人员住院期间，医院为其开具“人血白蛋白”（限抢救、重症或肝硬化、癌症等患者），但病历中仅记录“慢性肾炎”，且无白蛋白降低的检验报告，审核应（）。A.准予报销B.部分报销C.拒付并追回费用D.移交行政部门处罚答案：C10.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对匿名举报且提供的线索无法核实的，医保部门应（）。A.不予受理B.登记后调查C.转交其他部门D.存档备查答案：A11.某患者住院3天，医嘱显示“一级护理”（要求每小时巡视1次），但护理记录单中仅记录2次巡视记录，审核应判定为（）。A.合理护理B.护理记录不完整C.虚记护理级别D.无违规答案：C12.医保智能审核系统中，“同一患者同一时间段内不同科室重复开具相同药品”的规则属于（）。A.合理性规则B.规范性规则C.一致性规则D.逻辑性规则答案：D13.参保人员门诊特殊病种（如糖尿病）取药时，单次处方量超过（）天且无特殊情况说明的，审核应判定为超量开药。A.30B.60C.90D.120答案：A14.定点零售药店将“保健食品”串换为“医保目录内药品”进行结算，审核发现后应（）。A.追回违规费用，处2倍罚款B.追回违规费用，处3倍罚款C.暂停医保结算3个月D.解除医保服务协议答案：B（注：根据《条例》第三十八条，串换药品可处2-5倍罚款，一般取3倍）15.某医院将“普通病房床位费”（50元/天）按“特需病房床位费”（200元/天）申报，属于（）违规行为。A.虚列费用B.重复收费C.超标准收费D.分解收费答案：C16.医保基金审核中，“住院患者实际在院时间不足总住院天数的50%”应重点排查（）。A.挂床住院B.分解住院C.诱导住院D.虚假住院答案：A17.某患者因“急性阑尾炎”住院，出院诊断为“急性阑尾炎”“高血压病”“糖尿病”，但病历中无高血压、糖尿病的诊疗记录，审核应判定为（）。A.合理诊断B.诊断升级C.虚假诊断D.合并诊断答案：B18.医保基金支付范围中，不属于“不予支付”的情形是（）。A.应当由公共卫生负担的B.在境外就医的C.交通事故中第三方已赔付的D.因本人过错导致的意外伤害答案：D（注：本人过错非第三方责任的，医保可按规定支付）19.审核某医院住院费用时，发现“手术费”中同时收取“麻醉费”和“麻醉监测费”，但根据《医疗服务价格项目规范》，“麻醉费”已包含监测内容，应判定为（）。A.合理收费B.重复收费C.分解收费D.超标准收费答案：B20.某县医保中心开展交叉检查时，发现A医院2024年1-6月医保基金申报数据与财务数据差异率达15%，最可能的问题是（）。A.数据录入错误B.虚增费用C.分解住院D.挂床住院答案：B二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.医保基金审核的核心原则包括（）。A.合规性（符合“三目录”及政策）B.合理性（符合临床诊疗规范）C.真实性（费用与服务真实对应）D.经济性（控制基金支出）答案：ABC2.下列属于定点医疗机构常见违规行为的有（）。A.为未参保人员提供医保结算B.诱导参保人员住院C.按DRG付费后，对超出部分二次收费D.留存参保人员医保卡盗刷答案：ABCD3.审核门诊慢特病费用时，需重点核查的内容包括（）。A.处方量是否符合规定（一般不超过30天）B.药品是否与病种相关C.患者是否实际就诊D.检查项目是否必要答案：ABCD4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对定点医药机构可采取的监管措施有（）。A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.询问有关人员D.封存可能被转移、隐匿的资料答案：ABCD5.医保智能审核系统的规则库通常包括（）。A.政策规则（如目录限制）B.临床规则（如用药指征）C.逻辑规则（如时间冲突）D.费用规则（如超标准收费）答案：ABCD6.外伤患者医保审核需重点核实的信息有（）。A.受伤时间、地点B.受伤原因（是否第三方责任）C.就诊记录与受伤经过是否一致D.有无报警或调解记录答案：ABCD7.下列属于医保基金“红线”行为的有（）。A.虚构医药服务项目B.伪造医疗文书C.套取生育津贴D.倒卖医保药品答案：ABCD8.审核住院费用时，需核对的“四相符”包括（）。A.患者身份与医保信息相符B.诊疗项目与病历记录相符C.费用清单与实际收费相符D.药品用量与医嘱相符答案：ABCD9.某医院申报“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”费用，审核时需重点核查（）。A.是否有冠状动脉造影结果支持B.支架数量是否符合临床指南C.术后是否有抗凝治疗记录D.住院天数是否合理（一般5-7天）答案：ABCD10.医保基金审核中，对“异常数据”的分析方法包括（）。A.横向对比（同级别医院间）B.纵向对比（历史数据）C.结构分析（费用构成占比）D.关联分析（检查与诊断相关性）答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.参保人员持本人医保卡为亲属代买高血压药，属于正常使用，审核不应拒付。（）答案：×（注：医保卡仅限本人使用，代买属于违规）2.定点医院为提高DRG分组权重，将“急性支气管炎”升级为“肺炎”，属于“高套病种”违规。（）答案：√3.中药饮片费用不受医保目录限制，审核时无需核查。（）答案：×（注：中药饮片需在医保目录内，且符合中医辨证）4.参保人员因自杀住院，医保基金不予支付。（）答案：√（注：自残、自杀属于不予支付范围）5.定点药店销售“医用口罩”可使用医保个人账户支付。（）答案：√（注：部分地区允许个人账户支付符合规定的医疗器械）6.住院患者入院48小时内未完成基本检查（如血常规、尿常规），属于“诊疗不规范”，但不涉及基金损失。（）答案：×（可能导致诊断不准确，间接引发过度治疗或费用虚高）7.医保审核中，“单张票据金额超过1万元”需启动人工复核。（）答案：√（属于大额费用，需重点核查真实性）8.某医院将“肌肉注射”分解为“注射费+材料费”收费，属于合理分解。（）答案：×（属于分解收费违规）9.参保人员异地就医未备案，医保基金完全不予支付。（）答案：×（部分地区允许备案后按降低比例支付）10.医保基金审核发现定点医院违规后，应直接解除服务协议。（）答案：×（需根据违规情节轻重，采取拒付、罚款、暂停或解除协议等措施）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：某县人民医院（二级甲等）2024年10月申报住院费用中，患者张某（65岁，诊断“脑梗死”）住院15天，总费用18600元，其中：检查费：6800元（包括头颅CT3次、颈部血管超声2次、经颅多普勒超声1次）治疗费：5200元（包括神经电刺激治疗10次、气压治疗8次）药品费：4500元（包括注射用尤瑞克林10支，每支420元）床位费：2100元（140元/天，二级医院床位费标准80元/天）附病历关键记录：入院记录：突发右侧肢体无力2小时，头颅CT提示左侧基底节区脑梗死（急性期）。病程记录：入院第3天，患者症状好转；第7天，能下床活动；第10天，医嘱“继续当前治疗”；第15天，好转出院。检查首次头颅CT已明确诊断，后续2次CT无新病灶；颈部血管超声2次结果无变化。问题：1.指出该案例中存在的违规行为及依据。（10分）2.计算应拒付的费用金额。（5分）答案：1.违规行为及依据：（1）重复检查：头颅CT急性期1次即可明确诊断，重复2次无临床必要性（依据《脑血管疾病诊疗指南》）；颈部血管超声短时间内重复检查无变化，属于过度检查（《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条）。（2）超标准收取床位费：二级医院床位费标准80元/天，实际收取140元/天，超收60元/天（依据《XX省医疗服务价格项目规范2023》）。（3）无指征使用注射用尤瑞克林：该药品说明书及医保限定支付范围为“发病48小时内的急性脑梗死”，患者入院已超过48小时（入院2小时发病，住院15天），属于超范围用药（《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十五条）。2.拒付金额计算：（1）重复检查：头颅CT2次（6800元中CT费用假设每次300元，2次600元）；颈部血管超声1次（假设每次200元，1次200元），合计800元。（2）超标准床位费：（140-80）×15=900元。（3）超范围用药：420元/支×10支=4200元。总计拒付：800+900+4200=5900元。案例2：某县中医院2024年11月申报门诊中医理疗费用，患者李某（50岁）就诊4次，每次开具“中药熏洗治疗”（医保支付价60元/次）、“针灸治疗”（40元/次）、“红外线治疗”（30元/次），4次总费用520元。审核发现：4次就诊时间均为每周一上午9:00-9:30，挂号记录显示同一医生；理疗记录单中，4次“中药熏洗”的中药处方完全相同，未根据患者症状调整；患者实际居住在邻县，距该医院60公里，无交通记录显示就诊。问题：1.分析该案例可能存在的违规行为及线索。（10分）2.提出进一步核查的建议。（5分）答案：1.可能的违规行为及线索：（1）虚假就诊：患者居住远，无交通记录，且4次就诊时间高度集中，可能未实际到场（线索：就诊时间、居住地与医院距离、交通记录缺失）。（2）虚记理疗项目：中药处方未调整，可能未实际进行熏洗治疗（线索：处方重复、无疗效评估记录）。（3）串换项目或虚假结算：可能将未开展的理疗项目申报医保（线索：同一医生集中挂号、无患者签到或现场照片）。2.核查建议：（1）调取医院监控，核实患者4次就诊时是否实际到场；（2）与患者电话或上门核实，确认是否接受理疗服务；（3）检查中药房发药记录，确认是否实际发放中药用于熏洗；（4）核对理疗设备使用记录（如