工伤授权委托书

工伤授权委托书委托人（工伤职工）：姓名：_________性别：_____年龄：_____民族：____身份证号码：________________________联系电话：________________________户籍所在地/经常居住地：_______________________工作单位：___________________职务：_____________工伤发生时间：______年___月___日____时______分工伤发生地点：____________________________工伤认定决定书编号：_____________（如有，需填写）劳动能力鉴定结论书编号：_______________（如有，需填写）受托人（代理人）：一、个人代理人姓名：_________性别：_____年龄：_____民族：____身份证号码：________________________联系电话：________________________户籍所在地/经常居住地：_______________________与委托人关系：________________________（如配偶、父母、子女、同事、律师等，需详细说明）职业：_______________________（如为律师，需填写律师执业证号：________________________；律师事务所名称：________________________）二、单位代理人（如委托用人单位、法律服务机构等）单位名称：________________________统一社会信用代码：________________________法定代表人/负责人姓名：____________________职务：________________________联系电话：________________________单位地址：___________________________________委托代理人（单位指派人员）姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：________________________联系电话：________________________职务：____________（如单位法务、人力资源专员等）一、委托事项委托人因于______年______月______日在________________________（工作地点）发生工伤事故，导致身体受到伤害，现因________________________（如行动不便、事务繁忙、缺乏专业法律知识等，需详细说明委托原因），无法亲自办理与该工伤相关的各项事宜，特自愿委托受托人作为本人的合法代理人，代为处理以下与工伤相关的全部事务，具体委托权限包括但不限于：（一）工伤认定相关事务1.代为向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门（如人力资源和社会保障局工伤认定科）提交工伤认定申请材料，包括但不限于工伤认定申请表、劳动关系证明材料（劳动合同、工资条、考勤记录等）、医疗诊断证明（病历、诊断书、检查报告等）、事故现场证人证言及身份证明、委托人身份证明复印件等；2.代为签收、领取社会保险行政部门出具的工伤认定申请受理通知书、补正材料通知书、工伤认定决定书等各类文书；3.代为就工伤认定事宜与社会保险行政部门、用人单位进行沟通、协商，包括但不限于补充提交相关材料、说明事故经过及受伤情况等；4.如对工伤认定结论不服，代为提出行政复议申请（向作出工伤认定决定的行政部门的上一级行政机关或本级人民政府）或行政诉讼（向有管辖权的人民法院），包括但不限于提交行政复议申请书、行政起诉状、相关证据材料，代为参加行政复议听证、行政诉讼庭审活动，代为签收行政复议决定书、行政判决书、裁定书等法律文书。（二）劳动能力鉴定相关事务1.待工伤医疗终结后，代为向用人单位所在地统筹地区劳动能力鉴定委员会提交劳动能力鉴定申请材料，包括但不限于劳动能力鉴定申请表、工伤认定决定书复印件、医疗终结证明、完整的病历材料（包括住院病历、门诊病历、手术记录、护理记录、检查报告、诊断证明等）、委托人身份证明复印件、受托人身份证明复印件等；2.代为签收、领取劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定申请受理通知书、补正材料通知书、劳动能力鉴定结论书（包括伤残等级鉴定、生活自理障碍程度鉴定等）等文书；3.代为就劳动能力鉴定事宜与劳动能力鉴定委员会、用人单位进行沟通、协商，包括但不限于补充提交相关医疗材料、说明委托人康复情况等；4.如对劳动能力鉴定结论不服，代为在收到该结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，提交再次鉴定申请书、相关证据材料，代为签收再次鉴定结论书等文书（注：再次鉴定结论为最终结论）。（三）工伤待遇申领相关事务1.代为向社会保险经办机构（如社保局工伤保险待遇科）申领工伤保险基金支付的工伤待遇，包括但不限于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、医疗费（符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的费用）、住院伙食补助费、交通食宿费（到统筹地区以外就医所需）、辅助器具配置费（如轮椅、假肢、矫形器等，需提交辅助器具配置确认书）等，提交申领材料包括但不限于工伤认定决定书复印件、劳动能力鉴定结论书复印件、医疗费用票据及费用清单、住院病历复印件、交通食宿费票据、辅助器具配置发票及确认书、委托人银行账户信息（开户行名称、账号、户名）、受托人身份证明复印件等；2.代为向用人单位申领应由用人单位支付的工伤待遇，包括但不限于一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资（原工资福利待遇不变，一般不超过12个月，伤情严重或情况特殊可适当延长，但延长不得超过12个月）、护理费（停工留薪期内需要护理，用人单位未安排护理的）、住院期间的护理费（如用人单位未按规定支付）等，与用人单位协商工伤待遇支付金额、支付时间，签订工伤待遇赔偿协议（如需）；3.代为签收、领取社会保险经办机构、用人单位支付的工伤待遇款项（包括银行转账到委托人指定账户或代为领取现金、支票等，受托人需将领取的款项及时足额交付委托人）；4.代为查询工伤保险待遇申领进度、账户到账情况，就待遇申领过程中出现的问题（如待遇核算错误、款项延迟到账等）与社会保险经办机构、用人单位进行沟通、协调，要求其予以解决。（四）工伤赔偿协商与争议处理相关事务1.代为与用人单位就工伤赔偿事宜进行全面协商，包括但不限于工伤待遇的具体项目、金额、支付方式、支付期限等，达成一致意见后，代为签订工伤赔偿协议书（协议内容需经委托人确认，或受托人需及时将协议草案告知委托人并征得书面同意后再签订）；2.如与用人单位就工伤赔偿事宜无法协商一致，代为向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，包括但不限于提交仲裁申请书、相关证据材料（工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、劳动合同、工资证明、医疗费用票据、证人证言等），代为办理仲裁立案手续，代为参加仲裁庭审活动（包括陈述事实、举证质证、辩论等），代为签收仲裁裁决书、调解书等法律文书；3.如对劳动仲裁裁决不服（包括终局裁决和非终局裁决），代为在法定期限内（终局裁决：劳动者不服的，自收到裁决书之日起15日内向法院起诉；用人单位不服的，自收到裁决书之日起30日内向法院申请撤销）向有管辖权的人民法院提起诉讼或申请撤销，提交民事起诉状、申请书、相关证据材料，代为参加庭审活动，代为签收判决书、裁定书、调解书等法律文书；4.如用人单位或社会保险经办机构未按生效法律文书（仲裁裁决书、判决书、调解书等）履行支付义务，代为向法院申请强制执行，提交强制执行申请书、生效法律文书复印件、委托人及受托人身份证明复印件等材料，代为办理执行立案手续，代为与执行法院沟通执行进展，代为领取执行款项并及时交付委托人。（五）其他与工伤相关的事务1.代为到医院复印、调取委托人的工伤医疗病历材料（包括住院病历、门诊病历、检查报告、手术记录等），并加盖医院印章；2.代为向用人单位调取与委托人劳动关系相关的证明材料（如劳动合同、工资发放记录、考勤记录等）；3.代为委托司法鉴定机构对委托人的伤情进行补充鉴定或重新鉴定（如涉及后续治疗费用评估、护理依赖程度评估等，需经委托人书面同意）；4.代为办理与工伤相关的其他必要手续，处理其他与该工伤事故相关的事务（需及时向委托人汇报并征得同意）。二、委托权限1.本委托书所载明的委托事项，受托人有权在委托范围内独立行使代理权，包括但不限于提交材料、签收文书、沟通协商、参加听证/庭审、签订协议、提起仲裁/诉讼/执行申请等，受托人在上述权限内实施的民事法律行为，其法律后果均由委托人承担。2.受托人无转委托权，不得将本委托书所载明的委托事项转委托给第三方处理，如确因特殊情况需要转委托的，需事先征得委托人的书面同意，否则转委托行为无效，由此造成的损失由受托人承担。3.委托人有权对受托人的代理行为进行监督，如发现受托人超越委托权限、滥用代理权或有损害委托人利益的行为，有权随时撤销本委托，并要求受托人赔偿因此造成的损失。三、委托期限本委托书的委托期限自委托人签字（并按手印）、受托人签字（如为个人代理人）或盖章（如为单位代理人，需法定代表人/负责人签字或盖章并加盖单位公章）之日起生效，至以下情形之一发生时终止：1.与委托人本次工伤相关的全部事务处理完毕（包括工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇申领、赔偿协商、争议处理及执行等全部事项办结）；2.委托人书面撤销本委托；3.受托人丧失民事行为能力或死亡（如为个人代理人），或单位代理人解散、注销（如为单位代理人）；4.法律法规规定的其他终止情形。四、双方权利与义务（一）委托人的权利与义务1.权利：（1）有权了解受托事务的处理进展情况，要求受托人及时汇报代理工作的相关信息（包括但不限于提交的材料、沟通的内容、收到的文书、协商的结果等）；（2）有权对受托人的代理行为提出意见和建议，如对受托人处理的某一事项有不同意见，可要求受托人按委托人的意见调整（需在委托权限范围内）；（3）如受托人违反委托约定，损害委托人利益，有权要求受托人承担赔偿责任；（4）有权在委托期限内根据自身情况，书面通知受托人撤销本委托（需提前告知受托人，以便受托人做好工作交接）。2.义务：（1）应当向受托人提供真实、准确、完整的与工伤相关的信息和材料（包括但不限于身份证明、工伤事故经过、医疗材料、劳动关系证明等），如因委托人提供虚假信息或材料导致受托人无法正常履行代理职责，或造成不利法律后果的，由委托人自行承担责任；（2）应当积极配合受托人的代理工作，根据受托人要求补充提供相关材料或说明情况，如因委托人不配合导致代理工作延误或无法完成的，责任由委托人自行承担；（3）应当按照双方约定（如有）向受托人支付代理费用（如委托律师的，需按律师服务合同约定支付律师费；如委托其他个人或单位的，按双方协商约定执行），如逾期支付，需承担相应的违约责任；（4）不得要求受托人从事超出本委托书委托权限范围的事务，不得要求受托人实施违法或违反公序良俗的行为。（二）受托人（代理人）的权利与义务1.权利：（1）有权要求委托人提供与受托事务相关的真实、准确、完整的信息和材料；（2）有权在委托权限范围内独立处理受托事务，不受委托人不合理的干涉；（3）如双方约定有代理费用，有权要求委托人按约定及时支付；（4）如因委托人提供虚假信息、不配合工作或要求从事违法事务，导致受托人无法履行代理职责或面临法律风险的，有权解除本委托，并要求委托人赔偿因此造成的损失。2.义务：（1）应当恪尽职守，本着诚实信用的原则，认真、负责地处理受托事务，最大限度维护委托人的合法权益；（2）应当及时向委托人汇报受托事务的处理进展情况，重要事项（如签订赔偿协议、提起诉讼、接受调解方案等）需事先征得委托人的书面同意（除非本委托书明确授权可自行决定）；（3）应当妥善保管委托人提供的相关材料和文书，不得遗失、损毁或泄露，在委托期限终止后，应当将所有材料和文书及时返还给委托人（或按委托人要求处理）；（4）不得超越委托权限处理事务，不得滥用代理权损害委托人利益，不得与第三方恶意串通损害委托人权益，如因受托人过错（包括故意或重大过失）导致委托人遭受损失的，应当承担赔偿责任；（5）如为律师或其他专业代理人，应当遵守相关行业规范和职业道德，保守在代理过程中知悉的委托人的隐私和商业秘密（如有）。五、其他约定1.本委托书一式______份，委托人执______份，受托人执______份，社会保险行政部门/劳动能力鉴定委员会/劳动人事争议仲裁委员会/人民法院/社会保险经办机构等相关单位留存______份，各份具有同等法律效力。2.委托人确认，其已清楚知悉本委托书的全部内容，对委托事项、委托权限、委托期限及双方权利义务均无异议，并自愿承担由此产生的法律后果。3.本委托书未尽事宜，由双方协商一致后以书面形式补充约定，补充约定与本委托书具有同等法律效力；如协商不成，可向委托人所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。4.如受托人是律师，本委托书作为律师代理合同的附件，与律师代理合同具有同等