终末病历和运行病历质量控制标准

XX县医疗共同体医院终末病历和运行病历质量控制

标准2021版（总分100）

项

具

体

目

扣分

项

类缺陷内容

标准

目

别

未在患者出院后72小时内完成病案首页填写3

新生儿出生体重未填写或填写错误2

新生儿入院体重未填写或填写错误2

“入院途径”栏未填写或填写错误1

患者转科，“转科科别”未填写或填写错误1

出、入院时间错误1

实际住院天数填写错误1

门（急）诊诊断漏填或填写错误1

主要诊断填写错误3

主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误1

病

其他诊断漏填或填写错误1/项

案

首其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误1/项

页出院情况未填或填写错误1/项

10分有损伤中毒的外部原因，未填写或填写错误1/项

病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）1

因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条不纳入缺陷统计）0

修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院

0

诊断（该条不纳入缺陷统计）

病理号未填写或填写错误（包括再次入院）1

“药物过敏”栏未填写或填写错误2/项

“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误1

血型栏未填写或填写错误1/项

是否有31天内再住院计划，目的未填写或填写错误1/项

有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误1

缺科主任签名1

缺主治医师签名1

缺住院医师签名1

缺质控医师签名1

缺责任护士签名1

缺质控护士签名1

主要手术及操作栏未填写、填写错误、不规范3/项

其他手术及操作栏未填写、填写错误、不规范1/项

离院方式未填写或填写错误2/项

颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1

首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致1

入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入

11/乙级

院记录

一入院记录中入院时间填写错误或无入院时间1

般应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录3

项

目多次入院记录次数错误1

入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范1/项

入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）（72小时内）3

主主诉超过20个字，且不能导出第一诊断1

诉主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状

入1

院等）

记现病史与主诉不符合2

录

起病时间描述不准确或未写有无诱因1/项

15

分症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1

现缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1

病

史疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1

患者提供的信息未加引号（””）1/项

缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）1/项

经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准

2

确

既缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断有关的1

往

缺传染病史、手术史、输血史、或描述不正确1/项

史药物过敏史未填写或填写错误2

既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、

1

有无输血反应

既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值1

既往史中病史描述有误1

现病史与既往史内容不符1

个人史中对出生地、居住地、所到地，习惯及嗜好、职业及工

个

人作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游1

史史等情况记录不全

婚姻、月经、生育史缺陷或不规范1/项

家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因

家1

族未描述

史如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员1

体体格检查缺陷或描述不正确1/项

格

检体格检查中TPR或BP有误1/项

查与本次住院疾病相关的体格检查项R不充分；肿瘤未查相关区

2/项

域淋巴结

辅

有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录不全

助2/项

检

入

查填辅助检查项无编号、医院（辅助检查需有编号、医院名称）1/项

院

记

主要诊断严重缺陷（如：左、右不分）11/乙级

录

15诊主要诊断有原则性错误或不规范3

分断次要诊断有重要遗漏（包括并发症）1

缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）2

首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计算）11/乙级

首次记录时间早于入院时间1

首

病首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊

3/项

次

程疗计划”之一

病

记病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出3

程

录

记以无关的阴性症状、体征做诊断依据3

50录

分鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，

3

缺乏分析

诊疗计划中未提及患者入临床路径1

诊疗计划用套话、无针对性、不具体3

缺少上级医师签字2

上级医师首次查房记录未在入院48小时内完成（病危24小时

11/乙级

内）

上上级医师首次查房时间早于首次病程时间1

级

查房时间错误1

医

师标题医师与实际分析医师不符1

首

上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范1

次

查上级医师首次查房缺需补充的病史和体征1

房上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊

记断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的内容相似或者大量复3

录

制首次病程中的内容

上级医师查房记录格式或内容不规范1

上级医师查房无签字或不符2

入院72小时内无副高及以上医师查房记录（病危48小时内）3

上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名2/次

一上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，

般3

病或明显雷同

程副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见2/次

记

主治医师查房无内容、无分析及处理意见2/次

录

查房时间错误1

未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次，病重患者至

2/次

少每2天1次，病情稳定者至少每3天1次病程记录

疑难或危重病例1周内无科主任或主（副主）任医师查房记录11/乙级

无手术前一天的病程记录2

无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、

2/项

拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等）

病

一

术后首程缺上级医师（术者）签字2

程

般

记

病无术后上级医师查房记录2/次

程

录

记无术后首次病程记录或记录不规范3

50录

分无术后每天1次、连续3天的病程记录2/次

无出院前一天或当天有同意出院的病程记录2

住院超过1个月无阶段小结（交/接班记录、转科记录可代替阶

2

段小结）

转入/转出记录中描述错误1

转入记录时间早于转出记录时间1

无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、转出与

2/次

转入记录内容雷同

体温大于38.5℃,有临时医嘱处理，无相关内容病程记录2

大查房或多学科会诊等未按规定记录2

病程记录中修改诊断时，未记录修改理由3

未书写修正诊断/补充诊断及依据2

未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无

2/次

分析及处理

未记录所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱（药物或治疗方

2

式）的理由进行说明

重要检查结果无记录和分析2

对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次

未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿，并让其签

3/次

名（必要时）

病程记录未记录出临床路径1

拒绝重要检查无相关记录11/乙级

拒绝重要治疗无相关记录11/乙级

拒绝重要检查或治疗无患方签字5

缺临床输血大于1600ML或RBO8单位审批表1

己输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录3

输血或使用血液制品当天无病程记录或记录有缺陷（如原因、

"次

输注效果评价、有无输血反应等）

上级医师查房记录标题无名称或标题不规范1

一病程记录无住院医师签字1

般

病

程

病

记临床输血病程记录缺医师签字1

录

程

记

录无会诊记录单2/次

会

会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次

50诊

分

记未在当天病程记录中记录会诊意见执行情况2/次

录

未在规定时间内完成会诊2/次

会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致1/项

会诊记录单内容有缺陷（对病史、查体、诊断、处理意见的描

1/项

述不清）

会诊记录单书写格式不规范1

申请会诊医师未签名2/次

会诊医师未签名2/次

有

创无有创操作记录或未在操作结束后24小时内完成3/次

操有创操作记录未记录操作过程、有不良反应、注意事项及操作

2/处

作者姓名

记各类穿刺记录、手术记录及其他有创操作记录、危急值处理记

录1

录、术后首程记录标题均不得写医师姓名，除查房外

无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完

11/乙级

成，或没有患者拒绝抢救说明

抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、参加抢

抢1/处

救医师的名称及职称等

救

记开具抢救医嘱与抢救记录内容不一致2

录

未描述抢救时家属是否在场1

未描述家属对抢救有无异议1

未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检1

疑

难长期未确诊或治疗无效的病例，未进行疑难病例讨论3

病疑难病例讨沦无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和记

2/项

例录者签名

讨疑难病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发

论1/项

言和总结）有缺陷

死

无死亡病例讨论记录5

亡

病死亡病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发

1

例言和总结）有缺陷

讨死亡病例讨论中无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和

1/项

论记录者签名

记

录未记录死亡原因、死亡诊断1

无术前讨论（个别手术除外）11/乙级

病

围术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题和对策、主持人

程3

手发言和总结）有缺陷

记

术

录对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够2

期

50术者未参加术前讨论11/乙级

分

术前讨论无主持者和记录者双签名2

重大手术未进行审批3

重大手术报告审批表填写不规范5

无手术记录或在术后24小时内未完成11/乙级

手术记录中手术名称错误或缺项2/项

手术记录格式或内容有缺陷2/项

手术记录与麻醉记录内容不符3/项

手术记录和术后首次病程记录中的出血量与麻醉记录三者不一

2/项

致

非手术者或第1助手书写手术记录3

手术记录无手术医师签字3

手术记录中手术部位左、右记录错误11/乙级

无麻醉术前、术后访视记录2

麻醉术前、术后访视记录格式或内容有缺陷1/项

无麻醉记录11/乙级

麻醉记录单格式或内容有缺陷2

无手术安全核查记录11/乙级

手术安全核查记录内容缺项或缺相关人员签名1/项

缺手术风险评估记录5

手术风险评估记录签名不全、项目不全或记录不规范1/处

缺手术清点记录单3

手术清点记录单有错误1/项

使用人体植入物者病历中缺识别号3/次

出无出院记录11/乙级

院出院或死亡记录完成不及时（出院24小时）3

（

死出院或死亡记录时间与医咽、体温单时间不符1/项

亡个人信息填写错误1/项

）

记出院记录中入院时间填写错误1/项

录住院天数填写错误1/项

病

出诊疗经过描述错误1/项

程

院出院诊断名称与最后诊断不一致2

1

记出院诊断依据不充分，诊断欠全面或不明确

死1/项

录

亡出院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、诊断性及

502/项

，治疗性操作、病理等重要内容

分

记出院内容缺项或内容不全2/项

录

出院记录中应有随访说明（包括何时需要紧急治疗）1/项

出院记录的出院医嘱中出院带药无用法2

死亡患者无死亡记录11/乙级

死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范2/项

死亡记录缺项或内容不全2/项

出院记录中出院日期错误1

出院或死亡记录缺医师签字1

缺手术同意书或患者签名11/乙级

手术知情同意书无手术者签名3

手术知情同意书手术者签名与实际术者不一致3

手术知情同意书无经治医师签名1/项

手术知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

缺麻醉知情同意书及患者或委托人签名11/乙级

麻醉知情同意书无麻醉医师签名3/项

知麻醉知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/J页

知

情

情缺输血（血液制品）知情同意书11/乙级

同

同

忌输血（血液制品）知情同意书无医患双方签名1/项

意

书输血（血液制品）知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规

书1/项

10范

分输血知情同意书术前已备血者未规范填写预约输血量等内容1/项

缺有创诊疗操作知情同意书11/乙级

有创诊疗操作知情同意书无操作医师及患者或委托人签名1/项

有创诊疗操作知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

缺特殊检查（治疗）同意书5

特殊检查（治疗）同意书无医患双方签名或填写不规范1/项

缺血液净化知情同意书5

血液净化知情同意书无医患双方签名1/项

血液净化知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

缺激素使用知情同意书5

激素使用知情同意书无医患双方签名1/项

激素使用知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

缺放/化疗知情同意书5

放/化疗知情同意书无医患双方签名1/项

放/化疗知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

缺病危通知单5

病危通知单无医患双方签名1/项

病危通知单缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

缺入院知情同意书2

入院知情同意书缺患者或其代理人签名"项

缺授权委托书3

知授权委托书无委托人、代理人签名1/项

情知

同授权委托书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

情

意同非本人或授权委托人签署知情同意书3

书意

缺临床路径知情同意书11/乙级

书

10分

临床路径知情同意书缺医患双方签字或填写不规范1/项

使用自费项m无患者或委托人签署意见并签名的知情同意书2

缺自费项目知情同意书5

自费项目知情同意书无医患双方签名1/项

自费项目知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

其他需要告知的情况而无知情同意书1/项

其他需要告知的知情同意书无医患双方签名或填写不规范1/项

放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书11/乙级

无患者拒绝诊疗意见书5

拒绝诊疗意见书无医患双方签名1/项

拒绝诊疗意见书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

缺自动出院意见书5

自动出院意见书无医患双方签名1/项

自动出院意见书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

缺劝阻住院患者外出告知书1/项

劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不规范1/项

死亡患者缺尸体解剖告知书5

知

情死亡患者尸体解剖告知书无医患双方签名1/项

同

意死亡患者尸体解剖告知书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项

书

缺病理报告单2

心电图报告缺患者信息2

缺检查报告单"项

Picc置管术后，无“胸部正位”医嘱或报告1

缺检验报告单1/项

医

输血病例缺输血前相关检查结果（血常规、血型、肝功、肝炎

嘱1/项

病毒抗体、梅毒抗体、HTV抗体）

单

手术病例缺术前相关检查结果（血型、出凝血、肝炎病毒抗体、

及2/项

医梅毒抗体、抗体）

辅HIV

嘱

助住院超