院内感染管理制度范文

院内感染管理制度范文

一、为认真贯彻执行《—传染病防治法》，《—传染病防治法实施细则》

及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内

感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，

统计住院病人感染率。

三、院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表

面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感

染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措

施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在V—%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐

药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测

知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并—具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推

广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关

消毒、隔离专业知识的技术指导工作。院内感染控制在职教育制度

一、在院内感染管理委员会的具体一下，—全院各级人员进行院内感染

的控制教育。

二、加强有关院内感染基础知识的学习。

三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，

定期举办无菌操作技术比赛。

四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。对院内各类人员的感

染控制教育措施

一、参加有关省市级—部门—的有关院内感染的学习班，参加人员必须

有院领导及专职人员参加。

二、全院性培训

（一）各科推选一名护士长或护师，一名医师，担任感染监控员，由院感

科每年对他们进行广一次的业务指导及培训。

（二）对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年

1~—次。

（三）对实习护士来院实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培

训内容：医院内感染的概念，医院感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及

预防，消毒，隔离，灭菌等。每年底—座谈会一次，请有关人员参加，由医务

科提出院内感染中存在的问题。

三、对临床医生的培训

（一）怎样填报院内感染病历调查表，减少漏报率的发生。

（二）重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、教授讲课。

（三）指导医师掌握医院内感染的诊断标准。

四、对护士重点治训隔离、消毒方面的有关问题。

五、对卫生员培训：讲解有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种

消毒液的使用浓度及配制方

控制院内感染各项卫生学标准

一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监

护室，空气中细菌总数不得超过一个/m3,乙型链球菌不得超过一个/m3,物

体表面、医务人员的手上不得超过一个/cm2。

二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、

急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过一个/m3,

物体表面细菌总数不得超过一个/cm3,医务人员的手细菌总数不得超过一个

/cm2,门诊大厅空气中细菌总数不得超过一个/ni3。

三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房空气、物体表面和医

务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。

四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。

五、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。

六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品

不得检出病原微生物。

七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦•秒/cm2。

院内感染监测制度

一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、

供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一

次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测

一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有

记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，

每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿

脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血hbsag。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每

月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十

二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染监测登记报告制度

一、认真贯彻执行国家—部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内

感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内

感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行

隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内

感染控制在—%以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员

负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感

染病例报表由兼职医师每周星期一报院感办。

六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

院内感染监测反馈制度

一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填

写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数

字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、hbsag

的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如

手术室、产房、血透、icu室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每

月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新

监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于50uw

/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进

行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

合理使用抗生素制度

一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药

物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。

二、严格掌握与英制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其

耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。

三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。

四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。

五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床

典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送

培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。

六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造

成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头抱菌素类、氨基糖

成类等不宜使用.必要时，可用新霉素，杆菌肽，磺胺喀咤银等。

七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协

同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作月，防止或延缓耐药菌株产生的

目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联

合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内

膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感柒及需长期用药防止细菌产生耐

药的情况。一般以二联为宜，内酰胺类与氨基糖式类宜联合应用。

八、选用抗生素要严格掌握适应症。

（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。

（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导

致耐药菌株的产生。

（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。

（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及

酌情调整给药方案。

九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，

抗生素和激素，维生素及血管活—物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使

抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血

药浓度，毒副作用而定。

十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生

素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素

的活力和减少耐药菌株的产生。十

一、严格控制抗生素的预防使用。

（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。

（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖

尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗牛素。

（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止

感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使

用磺胺类药物，可考虑应用其他抗生素。

（四）外科手术的预防性用药。

抗生素的预防性应用，主要用于手术中—损伤严重、手术时间及疑为受细

菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药,

可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~—小时停药,

对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后一小时临床疗效不显著者，应根

据药敏结果选用其它敏感药物。

十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用b-内酰胺类，青霉素类、头

胞菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖贰类除非有特

殊指征，一般使用前不行皮内试验。

突发公共卫生事件报告程序和管理制度

为认真贯彻落实—第376—《突发公共卫生事件应急条例》，有效预防、

及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，履行

医疗机构和医务人员的责任和义务，特制定我院突发公共卫生事件报告程序和管

理制度。

一、报告范围和程序：

突发公共卫生事件（简称_）,是指突然发生、造成或者可能造成社会公

众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒

以及其他严重影响公众健康的事件。

有下列情形之一的，医务人员和所在科室应当立即电话报院感办，节假日

报总值班。

（一）发生或者可能发生传染病或院内感染暴发、流行的；

（二）发生或者发现不明原因的群体性疾病的；

（三）发生传染病菌种、毒种丢失的；

（四）发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。

院感办或总值班应以最快的通讯方式，在一小时内向县疾病预防控制中心

报告，同时通知院长和院内相关部门，保讦应急工作中上下联络、人员疏散、消

毒隔离、防护、现场保护和调查、医疗救治病学调杳取样等应急工作的顺利进行。

二、管理制度：

（一）基本原则：

—应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反

应及时、措施果断的应急工作原则，在院内应急领导小组的统一领导下，按我院

行政领导的分级管理体系，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级

管理人员和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念,

依法应对一旦—发生，启动我院应急系统。

（二）按照法律要求实行首诊医院、首诊医生负责制。

（三）各有关部门应首先保证—应急处理所需的、合格的通讯设备、医

疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤

保障工作。服从上级卫生主管部门—应急处理指挥部的统一指挥。

（四）任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎

报。

（五）在我院应急领导小组的统一指挥下，各专业及相关人员对因一致