有创诊疗操作规范

概述....................................................1

有创诊断操作管理制度.....................................1

有创操作准入管理制度二二........二，二..........二二2

有创操作资格申请表.......................................3

有创诊断操作管理及流程...................................4

手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审察标准..........5

手术安全核查制度.........................................8

手术安全核查表..........................................10

一、应用静脉套管针注射的见告程序：......................11

二、应用静脉锁骨下穿刺注射的见告程序：…一……二.……12

三、应用静脉输液泵注射的见告程序：......................13

四、应用动脉穿刺（血气）的见告程序：....................14

五、应用吸氧的见告程序：................................15

六、应用超声雾化吸入的见告程序：........................16

七、应用鼻饲管的见告程序：..............................16

概述

一、定义：

有创诊断操作是指在临床诊断活动过程中进行的拥有必定创伤

微风险的各样诊断、治疗性操作。

二、分类：

1、一般性操作：各样内镜检查、各样穿刺（包含胸穿、腰穿、

骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋奉承穿刺、上颌窦穿

刺等等）、有创性的治疗、淋奉承活检、治疗方案的改正、椎间盘吸

切、各样关闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

2、特别性操作：各种类手术。

有创诊断操作管理制度

1、新的有创诊断操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、内行有创操作前，医师应向患者或其拜托人详尽交代清楚此

项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必需性，并且重申其可能惹起

的并发症和存在的其余问题，使患者和家眷充分知情・，尊敬患者和委

托人的建议，并在“知情赞同书”上署名后，方可实行。

3、进行操作前，按要求做好各样药物过敏试验、备皮及化验检

查；准备好环境，备齐急救物件、药品。

4、严格按有创操作惯例进行操作，在操作过程中及操作结束后

注意亲密察看患者的病情变化，若有异样实时办理，保证患者安全。

5、操作完成，向患者或家眷详尽交待注意事项，预防各样并发

症的发生，认真详尽记录操作过程及病情变化，并做好交接

有创操作准入管理制度

为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地保护病人的利益，

对临床有创检查、治疗项目推行资格准入。

（一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在惯

例条件下所展开的有创检查、治疗；紧迫状况下，为防备病人死亡或

严重并发症的出现，我院执业医师均可实行有益于病人的有创操作。

（二）有创检查项目将依据实质工作需要按期更新。

（三）有创操作准入合用于经过医师执业资格考试，获取《中华人

民共和国医师执业证书》，执业地址在四川省中西医联合医院的住

院医师、主治医师、深造生、外院调入我院的医师、离开临床工作2年

以上准备重返临床的医师。

（四）执业医师独自进行有创操作前，需在上司医师或拥有该项

操作经验医师的指导下成功达成3-5例后提出申请，每次应有相应的

医师署名。

（五）申请有创检查和独立操作应有专科主任赞同署名，并提早

1个月提出版面申请，报医务科审察、赞同、存案。

（六）执业医师在独自进行有创操作时需要依照此方法的规定执

行。

（七）惯例状况下，未获取独立进行有创检查和治疗独自操作资

格的医师不得独自从事该项检查和治疗的操作。

有创诊断操作管理及流程

一、医务人员在各样医疗活动中，一定严格执行见告义务，保护

患者的知情权，禁止在患者不知情的状况下，为其实行手术、特别检

查、特别治疗。

二、在为患者行特别检查前，必定要将检查的原由、目的、可能

出现的损害、不良结果等见告患者或家眷，征得其赞同并签订特别检

查赞同书后，方可进行检查。

三、在为患者行特别治疗前，必定要将治疗的原由、目的、可能

出现的损害、不良结果等见告患者或家眷，征得其赞同并签订特别治

疗赞同书后，方可进行治疗。

四、特别检查、特别治疗指拥有必定创伤微风险的检查、治疗。

如各样内镜检查、各样造影检查、各样穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾

脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋奉承穿刺、上颌窦穿刺等等）、

有创性的治疗、淋奉承活检、治疗方案的改正、椎间盘吸切、各样关闭、

关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

五、在实行特别检查、特别治疗前，主管医师要照实记录患者检查、

治疗前的病情状况，检查、治疗后再照实记或病情有无变化状况。

六、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上司医师或科主任批

准。

七、有创诊断操作质量要点过程流程

1、新的有创诊断操作需要严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、内行有创操作前，医师应向患者或其拜托人详尽交代清楚此

项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必需性，并且重申其可能惹起

的并发症和存在的其余问题，使患者和家眷充分知情，尊敬患者和委

托人建议，并在“知情赞同书”上署名后，方可实行。

3、进行操作前，按要求做好各样药物过敏试验、备皮及化验检

查；准备好环境，备齐急救物件、药品。

4、严格按有创操作惯例进行操作，在操作过程中及操作结束后

注意亲密察看患者的病情变化，若有异样实时办理，保证患者安全。

5、操作完成，向患者或家眷详尽交待注意事项，预防各样并发

症的发牛-认真详尽记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审察标准

一、医师分级

住院医师：获得执业医师资格后的医师。

主治医师：获得主治医师资格后的医师。

二、分级管理范围

分级管理范围包含各种手术、麻醉、介入诊断等有创操作项目。

三、手术分级

手术依据复杂程度分为

一级手术：普往常有的基本手术。

二级手术：中等手术。

三级手术：疑难重症大手术。

四级手术：新展开的重要手术、致残性手术、科研项目。

四、各级医师参加手术的范围

（一）一般手术：如阑尾摘除术、疝修理术、简单的乳腺包块切

除、神经减压、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩充、一般四肢手术

（不包含截肢）、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定

等由科主任赞同；由获得相应手术分级资格的医师担当手术者（实习

医师担当术者一定在主治医师或高年资住院医师率领和指导下进

行）。

（二）重要手术的议论由科主任、主任医师、副主任医师或主治医

师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各样复杂的

矫形术及移植术、存髓神经手术和手术后可能致使病员残废者，应经科

主任赞同后，由获得相应手术分级资格的主治医师、副主任医师或主

任医师担当术者或负责指导手术。

（三）凡危险性较大手术、新展开的手术，诊断未确立的探查手

术，或病情危重又一定手术时，除术前认真议论外，应由有经验的获

得相应手术分级资格的主治医师、副主任医师或主任医师担当术者，

同时应报科主任、医务科赞同（必需时请示业务副院长）。

（四）医生依据自己实质状况（技术资质及其实质能力水平）提

出分级申请，本科室主任审察，医务科组织进行查核，赞同等级后归

档。原则上每三年对医师进行一次技术能力再评论与再确立，再确立

是依实质能力提高而变，不随职称荣膺而改动。

（五）临床工作中按自己手术分级实行不一样级别手术。私自越

级实行手术者，引起医疗纠葛由当事人担当所有责任，屡教不改的，科

室主任上报医务科，暂妥当事人手术资格半年至一年。

五、手术前赞同书

择期手术实行手术前一定由患者或拜托代理人署名，紧迫手术来

不及征采患者或家眷赞同时，可由主治医师署名，经科主任赞同；节假

日时期由值班二、三线医师赞同署名，并报院总值班赞同存案，方可实

行手术治疗。

六、术前术后管理

（一）严格执行中等以上手术一定进行术前议论的管理举措，手术

者及麻醉师须参加议论。术前议论应包含：诊断、手术适应症、手术方

案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防备举措等内容。

（二）各级手术医师应尊大病人的知情权和选择权。由手术者（或

第一助手）向病人（或拜托受权人）及其家眷就病人病情、手术方式、

可能发生的并发症及可采纳的举措等进行充分、明确的术前告之，并有

署名认同。

（三）假如手术过程中手术方式因故需要改正时，需要向其家属

（或拜托受权人）交待并获取署名赞同后方可进行。对病人实行新展

开的手术技术须征生病人（或拜托受权人）及其家眷赞同。

（四）手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术

后24小时内达成书写，详尽记述手术过程、术中病理大概所见、术中

出血量、病理标本的收集与送检等状况，附有必需的图示说明，

必需时可有影像记录；术后初次病程录应由手术者（或第一助手）负

责在术后8小时内达成书写，除记述手术的要点内容外，还应记录对

术后并发症预防、标本去处等项内容。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由拥有执业资质的手术医师、麻醉医师和手

术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和

患者走开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工

作。

本制度所指的手术医师是指术者，特别状况下可由第一助手代

替。

二、本制度合用于各级各种手术，其余有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨别信息的表记以便核

查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并

逐项填写《手术安全核查表》。

五、实行手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》挨次核对患者身

份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情赞同状况、手术

部位与表记、麻醉安全检查、皮肤能否完好、术野皮肤准备、静脉通

道成立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、

体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、

手术方式、手术部位与表记，并确认风险预警等内容。手术物件准备状况

的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者走开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年纪）、实质手术方式，术顶用药、输血的核查，盘点手术用物，确

认手术标本，检查皮肤完好性、动静脉通路、引流管，确认患者去处

等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。

六、手术安全核查一定依据上述步骤挨次进行，每一步核查无误

后方可进行下一步操作，不得提早填写表格。

七、术顶用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况需

要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全

核查制度的第一责任人。

九、医院医务科、护理部门等医疗质量管理部门应依据各自职责，

认真执行敌手术安全核查制度实行状况的监察与管理，提出连续改良

的举措并加以落实。

十、住院患者《手术安全核查表》应纳入病历中保存。

十一、手术科室病房与手术室之间要成立交接制度，并严格依据

核对制度的要求进行逐项交接。

手术安全核查表

科别:患者姓名：性别:年纪：

*

病案号：麻醉方式：手术方式：

术者：手术日期：

麻醉实行前手术开始前患者走开手术室前

患者姓名、性别、年纪正确：患者姓名、性别、年纪正确：患者姓名、性别、年纪正确：

是口否口是口否口是口否口

手术方式确认：是口否口手术方式确认：是口否口实质手术方式确认：

手术部位与表记正确：手术部位与表记确认：是□否口

是口否口是口否口手术用药、输血的核查

手术知情赞同：是口否口是□否口

麻醉知情赞同：是口否口手术、麻醉风险预警：手术用物盘点正确：

麻醉方式确认：是口否口手术医师陈说：是口否口

麻醉设施安全检查达成：估计手术时间匚手术标本确认：

是口否口估计失血量匚是口否口

皮肤能否完好：是口否口手术关注点匚皮肤能否完好：

术野皮肤准备正确：其余匚是口否口

是口否口麻醉医师陈说：各样管路：

中心静脉通路口

静脉通道成立达成：麻醉关注点匚

动脉通路口

气管插管口

是口否口其余匚伤口引流□

-百管n

尿管□

患者能否有过敏史：手术护士陈说：其余□

是口否口物件灭菌合格口患者去处：

恢复室□

抗菌药物皮试结果：仪器设施口病房□

ICU病房□

有口无口术前术中特别用药状况口急诊□

其余：一离院口

术前备血：有口无口其余口

假体口/体内植入物口/影像学能否需要有关影像资料：

资料口是口否口

其余：___________________L其余：____________________t

手术医师署名：麻醉医师署名：.

手术室护士著名：

一、应用静脉套管针注射的见告程序:

（一）第一由扰理人员见告患者及家眷：静脉套管针的套管比较

柔嫩，所以不易损害血管，还可保证输液安全。

（二）静脉套管针可保存3—4天，进而减少患者每天静脉穿刺的

难过，并能使患者在输液过程中活动更加方便和舒坦。

（三）在输液过程中，如穿刺部位痛苦、肿胀，均属异样现象，

应实时向护士反应，护士依据详细状况采纳有效的护理举措或许改

换穿刺部位。

（四）每天输液完成后，护士会给患者做封管办理，以保存到次

日连续静脉输液。

（五）护士做封管办理后，患者能够自由活动，但穿刺的部位用

力不要过猛，免得惹起大批回血，而影响次日的输液。正常状况下，

静脉套管针内可能会有回血的状况，而影响次日的输液。正常状况

下，静脉套管针内可能会有回血状况，这不会影响患者健康和次口

连续输液。

（六）假如套管针内回血许多，请实时告诉护士采纳相应的举措。

（七）护士会为患者将穿刺部位妥当固定，并按期为患者改换穿

刺部位的敷料。患者要注意保持穿刺部位的洁净、干燥。

（A）穿刺结束对患者的配合要表示感谢。

二、应用静脉锁骨下穿刺注射的见告程序：

（一）第一由扩理人员见告患者和家眷：锁骨下静脉穿刺是手术

前、手术后营养支持的必需手段，因为穿刺管相对较粗，能够将分子

量较大、浓度较高的氨基酸及脂肪乳等营养液直接输入静脉，并且穿

刺管搁置较深，以保存较长时间，不易脱出，不易发生静脉炎症，活

动也很方便，有益于治疗。

（二）因为此项操作为一项有创操作，需要求患者或家眷署名，

术前要进行必需的讲话（由医生达成），操作要在无菌条件下进行，体

虚或年迈者，需护士陪伴至无菌换药室内进行。

（三）护士会辅助患者达成穿刺过程，帮助患者脱去上衣及内衣,

依据穿刺要求摆放适合的体位，向患者简单介绍在穿刺过程中可能会

有的感觉，如注射局麻药处有酸胀感，或置管过程中有一过性心率不

齐等，减少患者的紧张感，以利于穿刺中的配合。在置管过程中，护士

会注意察看患者的生命体征和病情变化。

（四）皆管后，患者应注意不要进行强烈运动，防备管道脱出，

最好穿开身上衣，改换衣服时防备导管脱出。穿刺部位用3M透明敷

料固定，敷料按期改换，平常注意保持四周皮肤的洁净干燥。穿刺点

处的皮肤若有红、肿、痒等不适感觉，请患者实时与医护人员联系，

赐予妥当办理。另I」的，护士在每天输液时也会随时察看局部状况。

（五）穿刺结束对患者的配合要表示感谢。

三、应用静脉输液泵注射的见告程序：

（一）护理人员第一见告患者和家眷：为了正确控制输液速度，

护士依据医嘱将给患者使用输液泵进行静脉输液。

（二）护士向患者介绍注射药物的目的、药品名称、剂量、作用，

以及应用药物时的注意事项。

（三）护士给患者简单解说输液泵的工作原理，输液泵是利用机

械推进液体进入血管的电子仪器，这类输液泵的长处是输液速度均

匀、入量正确、使用安全。

（四）注射后拧士向患者、家眷说明输液量、输液速度。

（五）使用输液泵的过程中，可能会出现报警，常有原由有：气

泡、输液管拥塞、输液结束等。在输液过程中护士会准时巡视。假如

出现上述状况，请患者实时打信号灯，以便实时办理。

（六）患者、家眷不要任意挪动输液泵，防备输液泵电源线因牵

拉而零落。

（七）患者输液肢体不要强烈活动防备输液管道被牵拉脱出。

（八）告诉患者，输液泵内有蓄电池，所以，患者如需要入厕，

能够叫护士临时拔掉电源线，回来后再插好。

（九）护士在患者输液过程，辅助患者做好生活护理。

（+）感谢患者、家眷的合作。

四、应用动脉穿刺（血气）的见告程序：

（一）第一护理人员要见告患者或家眷：为了疾病能够获取赶快

诊治，需要做血气剖析检查，护士要抽出3ml的动脉血进行化验。

（二）因为动脉部位较深，需要触摸到动脉搏动后才能进行穿刺，

操作中可能有一些痛苦，请患者配合，进针时不要活动，免得损害血

管。

（三）操作中扩士会察看患者病情，当患者出现不合时请马上告

诉护士，护士会依据患者状况进行办理。

（四）动脉穿刺后见告患者或家眷，穿刺部位按压10-15min

以上，按压时稍使劲，禁止环揉，免得注射局部出血或发生血肿。

（五）穿刺部位禁止热敷，当日尽量不要沐浴，局部不要看水,

免得惹起感染。

（六）穿刺部位同侧肢体防止提重物或受累，免得惹起局部肿胀、

痛苦，影响恢复。

（七）如穿刺部位出现血肿、肿胀、肢体麻痹、痛苦等症状并逐

渐加重时要实时通知护士，护士会配合医生进行办理。

（八）感谢患者、家眷的合作。

五、应用吸氧的见告程序：

（一）第一由拧理人员见告患者或家眷：氧气吸入是辅助人体保

持组织正常氧合及基本新陈代谢需要而实行的治疗举措。

（二）机体生病时，好多要素可增添氧的耗费，如高热可使机体

代谢增添，同时有氧供应或耗氧量增添。假如机体内氧贮备过低可危

及生命。

（三）吸氧不阻碍患者的进食，使用方便。

（四）吸氧前拧士会为患者洁净鼻腔，当患者有鼻塞症状时请见

告护士。

（五）护士每天改换湿化瓶中的蒸馆水，以保证湿化成效及防备

细菌生长。

（六）告诉患者不要自行调理或开关氧流量表，免得拧错方向致

使氧气流量过大冲进呼吸道而损害肺组织。

（七）吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适症状，应立刻通知护士

（A）感谢患者、家眷的合作。

六、应用超声雾化吸入的见告程序：

（一）第一由护理人员见告患者：