临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(2026年成都)

临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(2026年成都)1.患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有“高血压”病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制于140-150/85-95mmHg。吸烟史40年，20支/日。查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP155/95mmHg。半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺底可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm，质中，边缘钝，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：心电图示窦性心动过速，左心室高电压，ST-T改变。心脏超声：左心房、左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）45%，室壁运动普遍减弱，二尖瓣轻度反流。(1)请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。(2)为明确诊断及评估病情，除已做检查外，还应建议哪些必要的辅助检查？（至少列出3项）(3)请列出该患者当前的主要治疗原则（药物与非药物）。2.患者，女性，32岁，因“转移性右下腹痛12小时”来诊。腹痛始于上腹部，后转移并固定于右下腹，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐一次，为胃内容物，无发热、腹泻。既往体健。查体：T37.8℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神清，痛苦面容，屈膝卧位。心肺查体未见异常。腹部平坦，右下腹麦氏点压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，未触及明确包块。肠鸣音减弱。辅助检查：血常规：WBC12.5×10^9/L，N85%。尿常规正常。(1)请给出该患者最可能的诊断及鉴别诊断（至少列出2个）。(2)如需明确诊断，下一步首选何种检查？若该检查结果不典型，下一步应如何处理？(3)若决定手术治疗，请简述手术切口的选择及术中探查的注意事项。3.患儿，男，1岁6个月，因“发热、咳嗽4天，气促1天”就诊。4天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴阵发性连声咳，有痰不易咳出。1天前出现呼吸急促，烦躁不安，吃奶减少。既往有“湿疹”史。查体：T39.0℃，P150次/分，R60次/分。精神萎靡，鼻翼扇动，口周发绀，三凹征阳性。咽部充血。双肺呼吸音粗，可闻及大量中细湿性啰音及哮鸣音。心率150次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软。辅助检查：胸片示双肺纹理增粗、模糊，可见散在小斑片状阴影。(1)请给出该患儿最可能的诊断及诊断依据。(2)请评估该患儿目前病情的严重程度，并说明依据。(3)请列出该患儿紧急处理的主要措施。4.患者，男性，55岁，因“乏力、纳差、尿黄2周”入院。2周前自觉全身乏力，食欲明显减退，厌油腻，尿色如浓茶，皮肤、巩膜逐渐黄染，无发热、腹痛。既往有“乙肝”病史20余年，未规律诊治。有长期饮酒史，每日饮白酒约3两。查体：神志清楚，皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，质中，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。辅助检查：肝功能：ALT520U/L，AST480U/L，TBil180μmol/L，DBil110μmol/L，ALB32g/L。血常规：WBC3.5×10^9/L，PLT85×10^9/L。乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)。腹部B超：肝脏回声增粗，脾大，门静脉内径13mm。(1)请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。(2)为全面评估肝脏损伤程度及预后，应进一步完善哪些检查？（至少列出3项）(3)请简述该患者的治疗原则。5.孕妇，28岁，G1P0，孕38周，因“规律腹痛4小时”入院待产。孕期产检规律，唐氏筛查低风险，系统超声未见明显异常。既往体健。查体：生命体征平稳。宫高33cm，腹围96cm，胎位LOA，胎心140次/分，规律。宫缩持续30-40秒，间隔4-5分钟，强度中。阴道检查：宫口开大2cm，先露头，S-2，胎膜未破，骨盆内测量无异常。(1)请判断该产妇目前所处的产程及产程进展情况是否正常。(2)在产程观察中，需要重点监测哪些内容？(3)若宫口开全1小时，胎头下降停滞（S+1），胎心良好，宫缩可，应如何进一步处理？6.患者，女性，45岁，因“发现右侧乳房无痛性肿块1个月”就诊。肿块约蚕豆大小，质硬，边界不清，活动度差。无乳头溢液，无乳房皮肤红肿、橘皮样变。月经史正常。家族中其母亲有乳腺癌病史。查体：双乳对称，右侧乳房外上象限可触及一约1.5cm×1.2cm肿块，质硬，表面不光滑，边界欠清，活动度差，与皮肤及胸肌无粘连。左侧乳房及双侧腋窝、锁骨上区未触及肿大淋巴结。辅助检查：乳腺彩超示右侧乳房外上象限低回声结节，大小约1.4cm×1.1cm，形态不规则，边界不清，内可见点状强回声，BI-RADS4C类。(1)为明确肿块性质，下一步应首选何种检查？简述其操作要点。(2)若病理检查结果为“浸润性导管癌”，请列出该患者后续治疗中可能涉及的主要治疗手段（至少3种）。(3)该患者具有乳腺癌家族史，属于高危人群，请简述针对此类人群的一级预防建议。7.患者，男性，70岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”由家人送至急诊。2小时前于休息时突然出现左侧肢体无力，不能站立行走，左手持物不稳，同时言语含糊，但能理解他人话语。伴头晕，无头痛、呕吐、抽搐及意识丧失。既往有“高血压”、“糖尿病”史10余年，服药不规律。吸烟史50年。查体：BP180/100mmHg，神志清楚，不完全性运动性失语。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，左侧肌张力稍低，左侧Babinski征阳性。右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧偏身痛觉减退。心肺腹查体未见异常。急诊头颅CT未见明显高密度影。(1)请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。(2)为明确诊断及指导治疗，应立即安排何种关键检查？该检查可能有哪些发现？(3)请列出该患者急性期的治疗原则（包括一般治疗和特异性治疗）。8.患者，男性，25岁，因“高处坠落伤后腰背部疼痛、活动受限2小时”急诊入院。伤后双下肢感觉运动正常，无大小便失禁。查体：生命体征平稳。胸腰段后凸畸形，局部压痛、叩击痛明显。双下肢皮肤感觉正常，双下肢各关键肌肌力5级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。肛门括约肌收缩力正常。辅助检查：胸腰椎正侧位X线片示T12椎体前缘高度压缩约1/3，椎体后缘完整，椎间隙正常，椎弓根间距无增宽。(1)请给出该患者脊柱损伤的诊断（包括部位、类型）及依据。(2)根据目前情况，该患者是否合并脊髓损伤？为什么？(3)请简述该患者的治疗原则。9.患者，女性，60岁，因“反复右上腹绞痛伴发热、皮肤黄染3天”入院。既往有“胆石症”病史5年。查体：T38.8℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。皮肤、巩膜黄染。右上腹压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。辅助检查：血常规：WBC18×10^9/L，N92%。肝功能：ALT150U/L，AST120U/L，TBil85μmol/L，DBil65μmol/L。腹部B超：胆囊增大，壁增厚、毛糙，内可见多个强回声光团，胆总管扩张，内径约1.2cm，胆总管下段可见一强回声光团，后方伴声影。(1)请给出该患者最可能的完整诊断。(2)该患者目前存在哪些需要紧急处理的病理生理改变？(3)请列出该患者的主要治疗措施。10.患者，男性，40岁，因“多饮、多尿、体重下降半年，加重伴恶心、呕吐2天”入院。半年来口干、多饮，每日饮水约4-5L，尿量增多，体重下降约8kg。2天前因“感冒”后出现恶心、呕吐，食欲极差，极度乏力。既往体健。查体：T37.0℃，P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志模糊，皮肤干燥，弹性差，呼吸深快，有烂苹果味。双肺呼吸音清。心率120次/分，律齐。腹软，无压痛。辅助检查：急诊血糖28.6mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠150mmol/L，血氯105mmol/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.20，PaCO218mmHg，PaO295mmHg，HCO3-8mmol/L。尿常规：葡萄糖（++++），酮体（+++）。(1)请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。(2)请计算该患者的血浆渗透压（公式：血浆渗透压(mOsm/L)=2×(Na++K+)+血糖+尿素氮，单位均为mmol/L；尿素氮正常值按5mmol/L估算）。该结果有何临床意义？(3)请简述该患者补液治疗（第一个24小时）的基本原则。答案与解析1.(1)最可能诊断：高血压心脏病，慢性心力衰竭急性加重（心功能III-IV级）。诊断依据：①老年男性，有长期高血压病史且控制不佳；②主要症状：反复胸闷、气促（左心衰表现），加重伴双下肢水肿（右心衰表现）；③体征：半卧位、口唇发绀（缺氧），颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿（体循环淤血体征），双肺底湿啰音（肺淤血体征），心界扩大、心脏杂音（心脏结构性改变）；④辅助检查：心电图示左室高电压，心脏超声证实左心房室扩大、LVEF降低（45%）、室壁运动普遍减弱，符合高血压导致的心脏重构及收缩功能不全。(2)建议检查：①N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）或B型利钠肽（BNP）：用于心衰的诊断、鉴别诊断及严重程度评估；②胸部X线片：进一步评估肺淤血、心影形态及大小；③动态血压监测：评估24小时血压整体控制水平及节律，指导降压治疗；④必要时行冠状动脉CTA或造影，以排除合并的冠心病。(3)主要治疗原则：非药物治疗：①休息，限制钠盐摄入；②吸氧；③监测体重、尿量。药物治疗：①利尿剂（如呋塞米）：减轻心脏负荷，缓解水肿及肺淤血；②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心室重构，降低死亡率（需监测血压、肾功能、血钾）；③β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）：待病情稳定后从小剂量开始加用，降低心肌耗氧，改善预后；④醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）：用于LVEF≤35%的患者，进一步抑制心肌纤维化；⑤加强原发病治疗：调整降压方案，使血压达标（<130/80mmHg），戒烟。2.(1)最可能诊断：急性阑尾炎。鉴别诊断：①右侧输尿管结石：常为阵发性绞痛，向会阴部放射，伴有血尿，尿常规可见红细胞，腹部压痛位置可偏低，无反跳痛及肌紧张；②异位妊娠破裂：见于育龄期女性，有停经史，突发下腹痛，可伴阴道流血及失血性休克，HCG阳性，盆腔超声可见附件区包块及盆腔积液；③急性胃肠炎：常有饮食不洁史，以腹痛、腹泻、呕吐为主，压痛部位不固定，肠鸣音活跃。(2)首选检查：腹部超声。可观察阑尾有无增粗、壁增厚、周围积液及粪石，同时可鉴别妇科及泌尿系疾病。若超声结果不典型（如因肠气干扰显示不清），但临床表现高度怀疑，应行腹部CT检查，其诊断准确性更高。若仍无法确诊，且症状体征持续存在或加重，可考虑诊断性腹腔镜检查，兼具诊断与治疗作用。(3)手术切口：通常选择右下腹麦氏切口（脐与右髂前上棘连线中外1/3交点处垂直切口）。术中探查注意事项：①逐层切开，保护切口；②进入腹腔后，沿结肠带寻找阑尾；③明确阑尾炎症程度、有无穿孔、坏疽及周围脓肿形成；④轻柔操作，避免脓液污染腹腔及切口；⑤若发现阑尾炎症与术前诊断不符，需系统探查回盲部、末端回肠、右侧附件等邻近器官，寻找其他病因。3.(1)最可能诊断：急性支气管肺炎（重症可能性大）。诊断依据：①婴幼儿，急性起病；②主要症状：发热、咳嗽、气促；③体征：呼吸急促（60次/分，明显增快），鼻扇、发绀、三凹征（呼吸困难体征），双肺闻及中细湿啰音（肺炎典型体征）；④胸片：双肺斑片状阴影，支持肺炎诊断；⑤有湿疹史，提示过敏体质，肺部闻及哮鸣音，需注意合并喘息可能。(2)病情严重程度评估：重症肺炎。依据：①有明显呼吸困难表现：呼吸增快（>50次/分）、鼻翼扇动、三凹征、口周发绀；②有全身中毒症状：高热、精神萎靡；③有并发症迹象：肝脏增大（可能为心力衰竭早期表现）。(3)紧急处理措施：①保持呼吸道通畅，清理口鼻分泌物，必要时吸氧（鼻导管或头罩）；②建立静脉通道，进行心电、血氧饱和度监测；③抗感染治疗：经验性选用敏感抗生素（如头孢类），待病原学结果调整；④对症支持治疗：物理或药物降温，镇静止咳（慎用强镇咳剂），化痰；⑤若存在心力衰竭迹象，予强心（如毛花苷丙）、利尿、扩血管治疗；⑥保证液体入量，纠正水电解质紊乱，但需控制输液速度，防止加重心脏负担。4.(1)最可能诊断：慢性乙型病毒性肝炎（活动期）合并酒精性肝损伤，肝硬化代偿期？诊断依据：①慢性病程，有乙肝病史及长期饮酒史；②症状：乏力、纳差、尿黄、黄疸；③体征：皮肤巩膜重度黄染，脾大；④实验室检查：转氨酶显著升高，胆红素升高（以直接胆红素为主），白蛋白降低；乙肝病毒标志物提示“大三阳”状态；⑤影像学：B超提示肝实质回声增粗（肝纤维化/肝硬化表现）、脾大、门静脉增宽（>13mm提示门脉高压可能）。(2)应完善检查：①凝血功能（PT、APTT、INR）：评估肝脏合成功能，判断严重程度及预后；②甲胎蛋白（AFP）：筛查原发性肝细胞癌；③肝脏瞬时弹性检测或FibroScan：无创评估肝纤维化程度；④胃镜：筛查食管胃底静脉曲张，评估门脉高压并发症风险；⑤必要时行肝穿刺活检，明确肝脏炎症活动度及纤维化分期，是诊断的金标准。(3)治疗原则：①戒酒：绝对关键；②抗病毒治疗：根据HBV-DNA水平及肝功能情况，启动恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦等一线核苷（酸）类似物治疗，抑制病毒复制；③保肝降酶退黄治疗：如甘草酸制剂、腺苷蛋氨酸等；④对症支持治疗：休息，高蛋白、高维生素、易消化饮食，补充白蛋白，必要时利尿；⑤定期随访，监测肝功能、病毒学指标、AFP及影像学，防治并发症。5.(1)产程判断：目前处于第一产程（宫颈扩张期）。进展情况：正常。初产妇第一产程潜伏期平均8小时，最大时限16小时，活跃期宫口扩张速度应≥1.2cm/h。该产妇规律腹痛4小时，宫口已开大2cm，宫缩规律（间隔4-5分钟，持续30-40秒），胎心、胎位正常，符合正常产程进展。(2)重点监测内容：①母体情况：生命体征、宫缩强度/频率/持续时间、疼痛程度、精神状态、排尿情况；②胎儿情况：胎心率（连续电子胎心监护或间歇性听诊）、羊水性状（胎膜破裂后）；③产程进展：通过阴道检查定期评估宫口扩张程度、胎头下降位置（先露高低）、胎方位及骨盆情况。(3)处理：宫口开全1小时为第二产程延长（初产妇）。胎头下降停滞（S+1），提示可能存在头盆不称或胎方位异常。处理措施：①首先行阴道检查，明确胎方位、颅骨重叠及产瘤情况，评估骨盆条件；②若为枕横位或枕后位，可尝试手转胎头至枕前位；③若宫缩乏力，可在严密监测下静脉滴注缩宫素加强宫缩；④若经上述处理，胎头仍无下降，或出现胎儿窘迫，应果断行产钳或胎头吸引器助产；⑤若评估存在明显头盆不称或助产失败，需行剖宫产术。6.(1)首选检查：空芯针穿刺活检（CNB）。操作要点：①患者取仰卧位，患侧上肢外展；②常规消毒、铺巾，局部麻醉；③在超声实时引导下，将穿刺活检针穿刺至肿块内；④激发活检枪，切取条状组织；⑤通常需取3-5条组织，以提高诊断准确性；⑥穿刺点压迫止血，无菌敷料覆盖；⑦组织送病理检查。(2)主要治疗手段：①手术治疗：是主要方法，包括乳腺癌改良根治术、保乳手术（肿块切除+前哨淋巴结活检/腋窝淋巴结清扫）等；②化学治疗：根据肿瘤分期、分子分型及患者情况，进行术前新辅助化疗或术后辅助化疗；③放射治疗：保乳术后或局部晚期患者根治术后需行放疗；④内分泌治疗：若激素受体（ER/PR）阳性，需行他莫昔芬或芳香化酶抑制剂治疗5-10年；⑤靶向治疗：若HER-2阳性，需行曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等靶向药物治疗；⑥免疫治疗等。(3)一级预防建议：①健康教育：提高防癌意识，了解乳腺癌高危因素；②生活方式干预：保持健康体重，规律体育锻炼，限制酒精摄入，避免外源性雌激素滥用；③生育指导：鼓励适龄生育和母乳喂养；④定期筛查：建议比普通人群更早（如从35岁或比家族中最年轻患者发病年龄早10年开始）进行乳腺临床检查及影像学筛查（如乳腺超声、钼靶）；⑤对于极高危人群（如携带BRCA1/2基因突变），可考虑药物预防（如他莫昔芬）或预防性手术（如双侧乳腺切除术）的咨询。7.(1)最可能诊断：急性缺血性脑卒中（脑梗死），右侧大脑中动脉供血区可能。诊断依据：①老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟等脑血管病危险因素；②急性起病，安静状态下发病，症状在数小时内达高峰；③主要症状体征：左侧中枢性面舌瘫、左侧肢体偏瘫、左侧偏身感觉障碍（“三偏”征部分表现），符合右侧大脑半球病变；左侧病理征阳性；④头颅CT已排除脑出血。(2)应立即安排头颅磁共振弥散加权成像（DWI）检查。可能发现：DWI序列上可见右侧大脑半球（如基底节区、额颞叶皮质等）高信号病灶，表观弥散系数（ADC）图上相应区域呈低信号，提示细胞毒性水肿，对急性脑梗死具有高度敏感性和特异性。同时可完善磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA），评估颅内大血管有无狭窄或闭塞。(3)急性期治疗原则：一般治疗：①监测生命体征、神经功能；②控制血压：急性期血压控制在<180/110mmHg，准备溶栓者需<185/110mmHg；③控制血糖；④维持水电解质平衡；⑤防治并发症（如感染、深静脉血栓、应激性溃疡等）。特异性治疗：①静脉溶栓治疗：若发病时间在4.5小时（rt-PA）或6小时（尿激酶）内，符合溶栓适应证且无禁忌证，应尽快启动；②血管内治疗：对于大血管闭塞患者，发病时间在6-24小时内（经严格影像筛选可延长），可考虑动脉取栓治疗；③抗血小板治疗：不符合溶栓者，尽早（发病后24-48小时内）给予阿司匹林或氯吡格雷；④他汀类药物：强化降脂稳定斑块；⑤神经保护、改善脑循环等辅助治疗。8.(1)诊断：T12椎体压缩性骨折（轻度，稳定性骨折）。依据：①明确外伤史（高处坠落）；②症状体征：腰背部疼痛、活动受限，局部后凸畸形、压痛叩击痛；③X线片：T12椎体前缘高度压缩约1/3，符合压缩性骨折；后缘完整、椎间隙正常、椎弓根间距无增宽，提示中后柱结构完整，属于稳定性骨折。(2)目前无明确脊髓损伤。依据：①病史：伤后双下肢感觉运动正常，无大小便功能障碍；②查体：双下肢感觉、肌力、肌张力、腱反射均正常，病理征阴性，肛门括约肌收缩力正常。这些均提示脊髓功能完好。(3)治疗原则：①保守治疗为主：卧硬板床休息4-6周，腰背部垫枕使脊柱过伸，以利骨折复位；②对症治疗：镇痛；③功能锻炼：在医生指导下，早期进行四肢肌肉的等长收缩锻炼，预防并发症（如深静脉血栓、肌肉萎缩、压疮等）；4-6周后佩戴支具逐渐下地活动；④定期复查X线片了解骨折愈合情况；⑤若后期存在顽固性疼痛或严重后凸畸形影响功能，可考虑手术治疗（如椎体成形术）。9.(1)完整诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC，或称急性重症胆管炎），胆总管结石，胆囊结石伴急性胆囊炎。(2)需要紧急处理的病理生理改变：①胆道梗阻：导致胆汁淤积、胆管内压力增高；②胆道感染：细菌（常为G-杆菌）及内毒素入血，引发脓毒症、感染性休克风险；③黄疸：梗阻性黄疸进行性加重；④水电解质及酸碱平衡紊乱：因高热、呕吐、禁食等引起。(3)主要治疗措施：①紧急处理（遵循ABCD原则）：保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，快速补液纠正休克，维持水电解质平衡；②抗感染治疗：早期