原发性甲状腺功能亢进症诊疗规范

原发性甲状腺功能亢进症

一、辅助检查

1、常规检查：

血尿便常规、生化全项、心电图、胸片或茄CT、凝血功能、糖化血

红蛋白、糖耐量试验。

2、明确诊断相关检查：

甲状腺功能、TRAb、甲状腺抗体、甲状腺超声、甲状腺静态显像（必

要时）。

3、并发症及合并症相关检查：

甲亢心脏病：心脏彩超、BNP、肌钙蛋白、动态心电图、心电监护（必

要时）；

粒细胞减少：监测血常规，必要时行骨髓穿刺；

肝功能异常：监测肝功能，必要时查腹部超声、乙肝五项、自免肝筛

查、病毒性肝炎筛查；

合并感染：C反应蛋白、降钙素原、血培养及其他病原学检查（如尿

培养、痰培养等，根据感染部位确定）、影像学检查（根据感染部位

确定）；

4、放射碘治疗患者相关检查

甲状腺功能、TRAb、甲状腺抗体、甲状腺超声、甲状腺静态显像、吸

碘率测定。

二、诊断及鉴别诊断

1.临床甲亢的诊断：

1）、临床高代谢的症状和体征。

2）、甲状腺体征：甲状腺肿和（或）甲状腺结节，也可无甲状腺体

征。

3）、典型症状及实验室检查血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲

腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和血清游离三碘甲腺原

氨酸（FT3）值增高，血清促甲状腺激素（TSH）降低，T3型甲亢仅

有TT3、FT3增高。

2.Graves病的诊断：

1）、临床甲亢的症状和体征

2）、甲状腺弥漫性肿大，少数病例可无甲状腺肿大

3）、血清TSH降低，甲状腺激素浓度升高

4）眼球突出和其他浸润性眼病特征

5）、胫前黏液性水肿6TRAB或TSAB阳性，其中1-3条为诊断必要

条件。

2.甲状腺功能亢进性疾病

①甲状腺自主高功能腺瘤甲亢症状一般较轻，甲状腺单结界，

直径一般大于2.5cm,血清T3和FT3升高较T4、FT4升高明显，甲状

腺碘摄取率升高或正常，甲状腺核素现象：腺瘤部位热结节，其余部

位显影淡或不显影。

②毒性多结节性甲状腺肿：甲亢症状多较轻，多见于中老年患者,

甲状腺结节性肿大，血清T3和FT3升高较T4、FT4升高明显，TRAB

阴性，甲状腺碘摄取率升高或正常，甲状腺核素显现多发热结节或冷、

热结节。

③碘甲状腺功能亢进症：有大量摄碘病史或胺碘酮用药史，查尿

碘显著升高，甲状腺摄碘率正常或降低。

④滤泡性甲状腺癌：包括转移癌灶，能分泌甲状腺激素，使血中

激素水平增高。

⑤垂体TSH瘤有甲亢和垂体瘤表现，可伴有突眼，垂体瘤局部压

迫可有头痛和视力、视野改变，血TSH升高，CT及MRI检查有助于

诊断。

⑥绒毛膜上皮癌、支气管癌等分泌TSH样物质，刺激甲状腺增生，

合成和释放过量甲状腺激素激素称异源性TSH综合征，高代谢症状较

轻微。

⑦卵巢甲状腺肿：卵巢畸胎瘤中的甲状腺组织分泌甲状腺激素所

致的甲状腺功能亢进，碘扫描时可在病变卵巢部位发现摄碘阴影。

⑧服用过量甲状腺激素引起。

2.非甲亢性甲状腺毒症

①亚急性甲状腺炎：可伴发热、颈痛，早期血中T3、T4升高，但

吸1311率降低，在甲状腺毒症期过后可有一过性甲状腺功能减退，

然后甲状腺功能多可恢复正常。

③无痛性甲状腺炎：临床与亚急性甲状腺炎相似，而无甲状腺疼痛。

④桥本甲状腺炎本病早期也可伴有的短暂血中T3、T4升高，甲状

腺较硬、质地不均匀，吸1311率低，TGAb、TPOAb多显著阳性，不

易阴转。有时可与Graves病同时存在，必要时可行细针吸细胞学检

常好转或完全恢复可确诊。

三、治疗

治疗包括药物、手术和放射性碘治疗。

1、一般治疗低碘饮食，戒烟，补充足够热量和维生素，不宜喝浓茶

咖啡等刺激性饮料，注意休息，避免精神紧张，避免感染及过度劳累。

2药物治疗

1）抗甲状腺药物（ATD治疗）

常用为咪喋类如甲筑咪嘎，硫氧喀咤类如丙基硫氧喀咤

治疗方案

①初始剂量：甲筑咪理（MMI）20—40mg/日，每天1次或2次口

服，也可根据FT4水平确定剂量。丙基硫氧喀陡（PTU）300mg/日，

根据病情轻重150-400mg/d,最大量600mg/d。②减药阶段：症状

好转，甲状腺功能接近正常时，递减药量，每2—4周减量丙基硫氧

喀咤50-100mg/日，或他巴噗（赛治）5—10mg/日，至维持剂量，

一般2—3个月。

③维持剂量：丙基硫氧喀咤50-100mg/日或甲筑咪U坐5-10mg/日，

用药时间一般在1—2年，个别患者需延长用药时间。

常见不良反应：

1）、用药前需检测血常规，如WBC<3X109/L不宜起始药物治疗,

治疗初期1―2周复查血常规，如用药过程中WBC<3X109/L或中性粒

细胞<1.5xlO9/L终止用药。

2）、用药前需检测肝功能，如转氨酹大于正常上限2-3倍，应

避免用药，治疗初期2-4周复查肝功能，用药过程中转氨酶持续升高

或转氨酶大于2-3倍，且经1周复查不见好转者需考虑停药。

3)皮肤过敏、药疹约发生在5%病人，轻者加用抗组织胺药，大

部分可自行缓解，如治疗效果不佳或进一步加重应考虑停药。

2.)B受体阻断剂：老年患者，静息心率大于90次/分或合并心血管

疾病的患者，病情允许使情况下均可使用该类药物，首选普奈洛尔，

10-40mg/d,每6-8小时用药1次。

3)复方碘溶液(Lugo's液)：抑制甲状腺素的释放，仅用于甲状

腺术前准备及甲亢危象时的急救。

3手术治疗

需在患者甲亢病情控制下进行

手术适应征：

①L适应证…：

⑴甲状腺肿大显著(>80g),有压迫症状。

(2)中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，

或不能坚持服药者。

⑶胸骨后甲状腺肿。

⑷细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。

(5)ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患

者，手术需要在孕中期实施。

2.禁忌证

⑴合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。

⑵孕中期和孕晚期。

手术并发症：

①出血压迫窒息；

②喉返神经损伤；

③甲状旁腺功能低减及永久性甲减；

4）放射性碘治疗

适应症：

（1）甲状腺肿大n度以上。

（2）对ATD过敏。

⑶ATD治疗或者手术治疗后复发。

⑷甲亢合并心脏病。

⑸甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细

胞减少。

⑹甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。

⑺拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。

⑻浸润性突眼。

禁忌症：

①妊娠及哺乳妇女及青少年不宜

②甲状腺不吸1311者。

㈣并发症治疗

1.Graves眼病

①戒烟，保护眼睛，配戴有色眼镜，防止强光刺激。闭目不全者,

睡前加用抗生素眼膏，配戴眼罩。

②以最快速度达到甲功正常，为长期保持甲功正常，可加用左旋甲

状腺素（L-T4）或甲状腺片联合治疗。

③评估GO严重程度及活动性，中重度活动性G。或已威胁视力，不

宜做甲状腺次全切除手术和1311治疗，轻度活动性突眼可考虑手术

或放射性碘治疗甲亢，需给予糖皮质激素预防眼病加重，如为轻度突

眼且非活动性，可不应用糖皮质激素，但若GO复发或危险因素高

（TRab、吸烟等）的患者可给予糖皮质激素预防。

④对于中重度GO,可给予大剂量静脉糖皮质激素，序贯治疗方式，

如甲基强的松龙（0.5g/周x6周，随后0.25g/周x6周，共4.5累积剂量）,

对于严重患者，可使用更高剂量方案，如甲基强的松龙每日1g连续

3天，每周1次，共2次，以后改为强的松每40m,连用两周，以后

逐渐减量。当激素治疗效果不佳或拒绝激素治疗，可给予环抱素或利

妥昔单抗，但疗效不确切。

⑤放射治疗

⑥手术治疗

治疗有效：

①突眼度下降大于2mm

②眼睑宽度下降大于2mm

③眼压下降大于3mm

④眼直肌总宽度下降大于3mm

⑤凝视初始时无复试或复试等级降低

⑥视力增加

2.甲亢合并周期性麻痹的治疗

①绝大部分为男性，多伴有低钾血症。

②大量甜食或饮酒，剧烈运动，寒冷或精神紧张可诱发。

③周期性麻痹随甲亢的加重而加重，控制后可消失。

④发作期治疗：静脉或口服补钾。

⑤甲亢的治疗应采用根除性治疗，可手术治疗或同位素1乳|治疗。

甲状腺危象

甲状腺危象又称甲亢危象，是甲状腺毒症未得到及时治疗，或因感染、

创伤等应激，导致病情急剧恶化，危及患者生命的严重并发症。

一、病史

1、有甲状腺危象的诱因：感染，甲亢中止治疗，外伤、手术、麻醉

等各种应激，术前准备中突然停用碘剂，1311治疗所致放射性甲状腺

炎，甲亢手术后4-6h发生者，主要包括①术前准备不充分；②手术

应激、挤压；③乙醛麻醉，乙醛可促进甲状腺激素进入末梢血。

2、危象前期，原有甲亢症状加重

⑴发热，体温不超过39℃,烦燥，多汗；（2）心率不超过140次/分，

可有心律失常或心力衰竭；（3）食欲减退，恶心、呕吐、腹泻。

3、危象期，危象前期症状进一步加重

⑴高热，体温超过39℃,烦燥不安，大汗淋漓，脱水；（2）脉搏超过

140次/分，伴心律失常或心力衰竭；（3）明显的消化道症状如恶心、

呕吐、腹泻；（4）意浜障碍，澹妄、昏迷。

4、少部分病人表现“淡漠型”危象：淡漠，低热，心率慢，恶液质,

昏迷。

症状与体征分数症状与体征分数

体温（七）心率

372599〜109次/分5

37.810110-119次/分10

38.315120~129次/分15

38.920130〜139次/分20

39.425>140次/分25

>4030

充血桂心衰

中枢神经系统症状

无0

L

无0轻度（脚肿）

轻（焦虑）中度（肺底湿罗音）10

中度（谑妄/精神病/昏睡）10重度（肺水肿）15

重度（癫痛/昏迷）20

心房到动

消化系统症状

无6

无0有10

中度（腹泻/恶心/呕吐）5

重度（黄疸）10

注：分数,45为甲亢危象；分数25-A4为危象前期；分数V25

无危象

二、实验室检查

1、甲功提示甲亢。

2、血常规白细胞可升高。

3、血离子钾钠氯均可降低。

三、诊断

甲亢危象的诊断主要依靠临床表现综合判断，临床高度怀疑本症及有

危象前兆者按甲亢危象处理。

四、治疗

去除诱因，保证足够热量及液体补给，防治基础疾病是预防危象发生

的关键。

1、抑制TH合成：首选PTU,首次剂量500-1000mg口服或胃管注入,

以后每次250mg,每4小时一次，症状减轻后改为一般剂量。若无丙

硫氧喀陡，甲筑咪睡首剂60mg,继之