压疮诊疗与护理规范

压疮诊疗与护理规范

（一）定义

压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功

能，而引起的组织破坏和坏死。

（二）危险因素

压疮是多因素相互作用的结果，但在骨隆突处受压是造成压疮的主要因素。主要分为外源

性、内源性因素。外源性因素产生于软组织上的机械力（包括压力、摩擦力、剪切刀、潮湿），

内源性因素决定于软组织对机械力的敏感性（包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注）

（三）好发部位

任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可发生压疮。压疮多发生于受压和玦乏脂肪组

织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时好发于：枕骨隆突、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部。

2、侧卧位时好发于：耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内、外踝

处。

3、俯卧位时好发于：面颊、前额、下颌、耳廓、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、

骼前上棘、膝部和足背、趾等处。

4、坐位时好发于：手（外伤或推轮椅时的摩擦）、坐骨结节、肩胛骨、足后跟等处。

（四）压疮高危人群

1、年龄大于65岁，持续卧床时间＞4小时，且需要他人协助翻身的患者。

2、身体衰弱、营养不良者。

3、神经系统疾病患者。

4、肥胖、水肿、疼痛、大小便失禁的患者。

5、偏瘫、截瘫、四肢瘫等躯体移动障碍者。

6、发热患者。

7、石膏固定患者。

8、使用镇静剂的患者。

（五）压疮分期（2007年美国NPUAP）

1、1期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤完整，有指压小变白的局限

性红斑（解除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常），与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、

麻木、热或凉等表现。

2、II期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤

血，局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不退色，表皮常有水泡形成,

表现为一个完整或破溃的水疱，具有疼痛感，也可表现为真皮层部分缺损，表现为有光泽或干

的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。

3、HI期压疮。表皮水泡破溃，全皮层缺损，可显露出潮湿红润的创面，可见皮下脂肪，

但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行窦道，有黄色渗出液流

出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

4、IV期压疮。全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或

焦疝，脓性分泌物增多，有臭味，通常会有潜行窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、

肌腱或关节囊）。严重者可引起骨髓炎、脓毒血症或败血症，危及患者生命。

5、可疑深部组织损伤期。局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血袍；伴疼痛、局部硬结、

凉或热等表现，可能会发展成为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最好的治疗，也可能快速发展

成为深层组织的破溃。

6、不可分期。全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、褐色）和/或焦痂（棕

褐色、褐色、黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

（六）压疮处理

原则：局部治疗为主、辅以全身治疗0

1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗

（1）I期压疮：去除危险因素，恰当有效地采取防护措施，促进血运。

1）完全减压。加强翻身，可米用气垫床、泡沫床、压疮贴等减压工具。

2）选择大于病变面积2—3cni的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结。

（2）H期压疮：保护新生上皮组织，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。

1）继续采取减压措施，减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；

2）直径＞5mni的水疱在无菌操作下剪开疱皮充分引流；

3）生理盐水冲洗伤口或疱皮下创面，保持伤口周围皮肤干燥；

4）渗出液较少时，选择大于病变面积2—3cm的水胶体敷料•，渗出液较多时，选择泡沫敷

料覆盖；

5）根据伤口情况更换敷料及换药。

（3）IH期压疮：清除腐肉；减少死腔；促进肉芽组织生长；预防和控制感染。

1）继续采取减压措施，用生理盐水清洗伤口，根据伤口情况更换敷料及换药；

2）使用水凝胶（清创）-泡沫敷料，有感染者使用银离子敷料，刮去或剪除腐肉；

3）经过上述处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料+泡沫敷料或银离子敷料。

（4）IV期压疮：清除焦痂或腐肉；保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉；减少死腔；控制感染。

1）继续采取减压措施，用生理盐水清洗伤口，根据伤口情况更换敷料及换药；

2）外科清创，使用水凝胶敷料保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉；

3）无感染、有焦痂、渗液少时，使用水凝胶+水胶体；无感染、渗液多时，使用水凝胶+

泡沫敷料;渗液多、有感染者使用藻酸盐+银离子敷料+无粘边泡沫敷料或纱布（禁忌封闭治疗）。

4）肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后使用藻酸盐敷料+泡沫敷料或银离子敷料。

5）对大面积深达骨骼的压疮，应清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，

减轻患者痛苦。

6）感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。

（5）可疑深部组织损伤期：保护局部，防止继续受压；密切观察发展趋势。

1）继续采取减压措施

2）无血疱、黑痂者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结

3）有血疱、黑痂者，无菌操作下剪开袍皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护、促进愈

合

4）密切观察发展趋势，好转者2—3天更换敷料；恶化者依据III、IV期原则处理。

（6）不可分期：清除焦痂和腐肉

1）完全减压

2）生理盐水清洗伤口，根据伤口情况换药。

3）外科清创

4）难切除的焦痂和腐肉，可用刀片在表面画“v”或“井”痕迹，使用水凝胶自溶清创。

对于山、IV期压疮和不可分期的伤口主要进行彻底清创、去除坏死组织、减少感染机会,

有助于准确评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。

（七）护理措施

1、健康教育：对患者及家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在。

让患者、家属、护工和护士了解皮肤损害的原因利危险性，讲解压疮的预防措施及方法,

与患者和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，让患者与家属变被动为主动，积

极参与自我护理。

2、避免局部长期受压：间歇性解除压力是有效预防压疮的重要措施。

增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤

受压时间，必要时使用气垫床、泡沫床垫等。协助患者取舒适体位以减少摩擦力和剪切力。

3、避免局部皮肤刺激：，呆持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐

或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单，使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时

更爽。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

4、促进局部血液循环：避免对局部发红皮肤进行按摩，定期为患者进行温水擦浴，保持

皮肤清洁，避免皮肤过度干燥。

5、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进

食者给予鼻饲或支持疗法。

6、遵医嘱用药：实施抗感染治疗、预防败血症。

7、正确选择和使用新型敷料，防范和治疗压疮。

8、评估与上报：患者入院或转