医疗保险手册

目录

一、基本医疔保险体系概述

（一）基本医疗保险........................................................1

（一）大额医疗互助保险....................................................1

（三）补充医疗保险........................................................1

附1：基本医疗保险方案简析图................................................2

附2：商业补充医疗保险方案简析图............................................3

二、基本医疗保险中有关就医的几项规定.......................................4

（一）指定医疗定点医院的规定..............................................4

（二）三种特殊疾病的就医规定..............................................4

（三）外埠就医的J规定......................................................4

（四）急诊就医的规定......................................................5

（五）开药量的规定........................................................5

（六）检查治疗费的规定....................................................5

三、门诊、急诊、住院就医..................................................6

（一）门诊、急诊就医.........................................................6

（二）住院就医............................................................6

（三）住院结算周期及起付线................................................7

附：住院预付金参照原则........................................................7

附：职工门诊、急诊、住院就医（报销）流程图8

四、职工医疗费报销理赔.......................................................9

（一）门诊医疗费报销.........................................................9

（一）住院医疗费报销.........................................................9

（三）不予支付责任及不予报销内容.........................................10

（四）医疗费报销的注意事项.................................................11

附1：基本医疗保险中对安装体内人工器官日勺报销原则..........................11

附2：基本医疗保险及补充医疗保险报销简析图（举例）........................12

五、人身意外保险（附加）....................................................13

（一）保险责任...............................................................13

（二）免除责任...............................................................13

（三）保险金受益人........................................................14

（四）意外保险理赔时需提供的材料.........................................14

（五）理赔征询服务.........................................................14

一、基本医疗保险体系概述

基本医疗保险体系是以基本医疗保险为基础H勺多层次的医疗保险制度。重

要分为三部分：

（-）基本医疗保险：提供最基本日勺医疗保障。

1.个人帐户：用于支付门诊、急诊费用（发给每人一张北京银行卡,

可随时提取)。

2.统筹基金：用于支付职工住院费1300元以上部分，封顶线为7万。

(二)大额医疗互助保险：是基本医疗保险H勺补充。

1.支付门诊、急诊费用：起付线以上部分，2万元封顶。

在职职工：2023元以上部分报50%

退休人员：7()岁如下：13()()元以上部分，报销70%

7()岁以上：1300元以上部分，报销80%

2.支付住院费用：7万元以上部分，报销70%,10万元封顶。

(三)补充医疗保险：是以上两部分的补充。

1.北京市统一的补充医疗保险

专为北京市退休职工设置。退休职工的医疗费，在基本医疗保险中，由

个人按比例承担的部分，可在统一日勺补充医疗保险中报销50%o

2.商业补充医疗保险

这是单位为职工上日勺补充医疗保险。职工整年门诊、急诊费500元以上

部分及门诊住院医疗费“医保中心”未报销部分，可在商业补充医疗保险中

按90%比例理赔。

退休职工在北京市统一日勺补充医疗保险中，由个人按比例承担日勺部分,

可继续在单位H勺医疗补充保险中按90%比例理赔。

附2：商业补充医疗保险方案简析图

商业补充

项

保险责任保障范围医保报销比例个人自付部分医疗保险

目

报销比例

在职:500~2()23元

小额门诊0100%

退休：500130()7E

门

在职：2023~42023元50%50%

诊

大额门诊（最高支

退休：（70岁如下1300~24829元）85%15%

付2万）

退休：（70岁以上1300〜23522元）90%10%

0-1300X(初次)

小额住院按90%理

0100%

（预付金）（）-65（）元（再次）赔

130（）元以上，合计给付限额7万在职85%~97%15%〜3%

基本住院

住元以内（以三级医院为例）退休95.5%~99%4.5%〜1%

院

超过基本住院部分，合计给付限额在职70%30%

大额住院

10万元以内退休85%15%

超大额超过大额住院部分，合计给付限10

0100%

住院万兀0

意外

50元以上最高理赔10000元0100%

医疗费

10万元

人意外身故保险金

身

最高10万元

意意外残疾保险金

外

10万元一次性

航空意外伤害0100%

保给付

列车轮船意外伤害10万元

险

客运汽车意外伤害5万元

意外住院补助50元/天（最多90天）

二、基本医疗保险中有关就医的几项规定

（一）指定医疗定点医院的规定

1.可以到本人选定的四家医疗保险定点医疗机构看病（其中必须选择一

家基层医疗定点医疗机构），也可直接到医疗保险定点专科医院、中医医院及

18家A类医院：宣武医院、同仁医院、友谊医院、人民医院、协和医院、北

医三院、北大医院、中国中医研究院广安门医院、积水潭医院、健宫医院、房

山良乡医院、朝阳医院、中日友好医院、首钢医院、北京中医医院、大兴人民

医院、天坛医院、石景山医院就诊。（注意：每年评比一次，当年有效，假如

医院被取消资格，您又未选该医院，医保中心将不支付您在该院发生日勺费用）。

2.如需更换定点医院，可在入保一年后办理变更。职工应携带医疗保险

手册到人事处提出申请，

3.参保人员患急症时可到就近H勺北京市医保定点医院就医，但病情稳定

后应及时转回本人H勺定点医院。

（二）三种特殊疾病的就医规定

参保人员因患恶性肿瘤进行放射治疗化学治疗、肾功能不全需长期肾透析

治疗、肾移植后服抗排异药时，由参保人员选定就医的二、三级定点医院开具

“疾病诊断证明”，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》：先由个人

填写“个人信息”部分，再由人事处填写“单位信息”部分并加盖所公章，之

后到原就诊医疗机构盖章确认，可自行到海淀区医保中心审批。审批表个人、

医院各留一份。有效期为一年。

三种特殊疾病日勺门诊就医及取药仅限在同意日勺一所医院，医疗费可按住院

费比例报销，但不能到定点药店购置；在特殊疾病指定医院看一般疾病，或在

其他定点医院看特殊疾病时，均按一般门诊费比例报销。

（三）外埠就医的规定

参保人员临时因公出差或在外地探亲（指探父母、配偶、子女）期间，

发生疾病（必须是急性病）不能回京治疗日勺，可选择当地一家县级（含县级）

以上的基本医疗定点医院就诊。所发生日勺医疗费用，抵达报销原则H勺，自医疗

费用发生后3个月内，按照医保规定报销，但须提供外埠定点医疗机构诊断证

明、处方底方、费用清单、医疗费收据和单位证明（参保人员须由所在管理部

门提供证明，由人事处盖章）。

长期在外地工作或是异地安顿人员可在当地选择两家乡级以上定点医疗

现构（含中医医院、专科医院），同步还可在京选择一家定点医疗机构就诊。

发生的医疗费用，先由个人垫付，抵达报销原则口勺，按照医保规定报销，但须

提供处方底方、费用清单和医疗费单据。

在外埠就医的用药范围、诊断项目和服务设施项目均按北京市有关规定

执行。

（四）急诊就医的规定

急诊是指发生下述情形的（初次就医：高热（成人38.5℃）；急性腹痛、剧

烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；多种原因H勺休克、昏迷；癫痫发作；严

重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、

高血压脑病、脑血管意外；多种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、

肾绞痛;多种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、扯破、

烧伤、或者其他严重外伤；多种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食管异

物；急性眼病、红、肿、忽然视力障碍者以及眼外伤；其他危、急、重病。

（五）开药量的规定

1.急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周

量。

2.参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、

精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药

物日勺，可放宽到不超过一种月量。

（六）检查治疗费的规定

1.报销多种检查费，治疗费须提供检查或治疗明细单。

2.CT、核磁等超过200元以上检查费用的项目,要由医院提供诊断证明。

3.检查、治疗费超过20（）元以上的，个人需自负8%。

4.基本医疗中把药物分为三类，报销比例为：

甲类药物属所有报销范围；

乙类药物需个人自负10%；

丙类药物属自费药物，医保不予报销。

5.检查、治疗使用H勺材料费单项费用超过500元的，按50%报销。

三、门诊、急诊、住院就医

（一）门、急诊就医

1.门诊、急诊在本人选定出J定点医院就医，也可去北京市定点专科医院

或定点中医医院就医（中医医院无科别限制）；

2.急诊也可到就近的北京市医保定点医院就医；

3.使用医保专用处方，处方要有病情及诊断；急诊应使用专用处方，并

在收据上加盖急诊章；

4.向医院要药物明细单或在处方底方上注有药物划价明细；

5.与医院用现金结算医疗费用；交费时出示蓝色《北京市医疗保险手

册》，收据上应有“信息上传”字样。

6.到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖外购章；

7.应使用机打发票，必须使用手写发票时，要由医疗机构开出有关证明。

（二）住院就医

1.就医时出示《北京市医疗保险手册》。

2.个人持住院告矢［书和《北京市医疗保险手册》到住院处办理住院手续,

同步按医院规定交纳一定日勺预付金（用于支付起付线、自费及自付费用）；预

，寸款数额由医院根据病情按比例确定O

3.住院时要与医院签订〈自费协议〉，以防因自费项目问题发生纠纷。

4.出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担出J医疗费用由个人与医

院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。

5.参保人员因病情需转院时须经就医的二、三级定点医院副主任医师以

上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。

（三）住院结算周期及起付线

参保人员住院治疗不超过90天日勺，为一种结算周期；超过90天日勺视为另

一种结算周期（视为第二次住院）。三种特殊疾病及精神病住院的，结算周期

为360天。

职工在本年度第一次住院预交金起付线为1300元；第二次住院起付线为

650元；住家庭病床、精神病住院、低保人员住院、住指定中医院针灸科的（北

京中医院、北京中医药大学东直门中医院、中国中医研究院广安门医院、北京

中医药大学护国寺中医院、中国中医研究院望京医院）第一次住院起付线为

650元。

附：住院预付金参照原则

\预付金

三级医院二级医院一级医院

\（元）

住院正

在职工工退休人员在职工工退休人员在职工工退休人员

（元）\

10000310024002900230027002100

30000610042005500380047003300

40000710048006300430052003600

50000760051006600450055003800

附：职工门诊、急诊、住院就医（报销）流程图

1、门诊就医流程图

超起付线后

务室汇集--------技保中心探险企业|

带医保手册

处方、明细带有效单据

2、急诊就医流程

现金支付

不需住院

参保人持医疗『一册带出院结算清单

交预付金留观七日费用

收住院急救证明、医疗手册保险企业

入院前留观

3、住院就医流程

参保人>|住院处医务室汇集保险企业

持住院告知办手续签自费协议结算自付吩用带诊断证明

医保手册交预付金完毕费用分割结算清单

填写医保手册医保手册复印件

四、职工医疗费报销理赔

（一）门诊医疗费报销

在职人员：

1.一年内（1月1日~12月31日）门诊、急诊医疗费在2023元以内日勺，由个人帐

户中支付（北京银行卡中），个人帐户局限性的，由本人用现金支付。

2.一年内门、急诊费用超过2023元日勺部分，由大额医疗互助金支付。在区医保中

心报销5（）%,最高支付2万元。

3.一年内医疗费社保中心未报H勺部分（不包括自费项目）截止到12月31H门诊费

超过50（）元以上部分，在商业补充医疗保险中按90%比例报销。

退休人员：

1.本年度内，门、急诊费用在1300元以内日勺，由个人帐户支付（北京银行卡中）。

2.本年度内，门、急诊费用超过13（）（）元的部分，由大额医疗互助金及北京市统一

的医疗保险中支付（在医保中心报销）。70岁如下的报销85%；70岁以上的报销90%,最

高支付2万元。

3.本年度内的医疗费，医保中心未报日勺部分（不包括自费项目）及截止到12月31

日，门诊费用未超过医保起付线，但超5（）（）元以上部分，在商业补充医疗保险中按9（）%

匕例报销。

（-）住院医疗费报销

1.住院医疗费由医疗统筹基金支付。起付线为13（）1元，最高支付金额为7万元，

分段计算，累加支付（见图表）。

2.住院费用超过7万元的，由大额互助金支付70%,最高支付额为10万元。其中，

退休职工应按比例自负的医疗费还可在北京市统一的补充医疗保险中再报销50%。

3.职工住院医疗费超大额部分，可在商业补充医疗保险公共保额中按90%理赔。

4.职工出院时，个人与医院直接结帐。属医疗保险支付的费用由医院和社保中心结

算。出院后将收据、结算清单、住院费用明细、诊断证明、《医保手册》首页复印件交到

医务室，由单位汇集后送保险企业审核，“自付一”部分扣除500元后在补充保险中按90%

报销（自费项目除外）。

5.肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放化疗门诊日勺费用；急诊留院观测住院

前七天医疗费；建立家庭病床日勺费用均按住院费比例报销（报销时必须带《医保手册》）。

基本医疗保险住院费报销比例图

三级医院二级医院一级医院

匕例

在职退休在职退休在职退休

支付段

起付线~3万元85%95.5%87%96.1%90%97%

3万元以上~4万元90%97%92%97.6%95%98.5%

4万元以上〜7万元95%98.5%97%999.1%97%98.9.1%

7万元~17万元大额互助金报销70%（退休职工报销85%）

17万元以上可在商业补充医疗保险按90%支付，最高不超过9万元。

（三）不予支付责任及不予报销内容

1.不予支付责任

（1）非本人定点医疗机构就诊的（急诊除外），无外购章在定点药店购药日勺；

（2）因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为导致伤害的；

（3）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（4）在国外或者香港、澳门尤其行政区以及台湾地区治疗的；

（5）按照医保规定应当由个人自付部分日勺。

2.不予报销内容

（1）基本医疗保险目录以外H勺药物及检查治疗费；

（2）挂号费、特护费、陪护（住）费、出诊费、伙食费、尤其营养费、催乳用药费、

婴儿用费、卫生费、病历费、医疗手册费、中药门诊煎药费（包括药引子费）、取暖费、

空调费、多种检查治疗加急费、点名手术费、手术加台费、超净手术间、人工肛门袋、防

褥疮气垫、自用尤其护士、护工等特需医疗服务费用。

（3）就医路费、会诊费（指科际）、会诊交通费；医疗征询费、心理治疗、气功费;

多种体格检查费、中风预测、健康预测等多种预测费、防止性服药、接种、不孕症的检查

治疗等；

（4）多种整容、矫形、生理缺陷、治疗处置、药物等费用以及使用矫形、健美器具

H勺一切费用；减肥、戒烟、食疗日勺一切费用；

（5）住院的病人，根据病情可以出院，但不遵医嘱拒不出院者，自院方开具出院告

知单时第三天后日勺一切费用；

以上未提及日勺医疗费用，按照医保的有关规定执行。医保规定若发生变化，按新规

定执行。

（四）医疗费报销的注意事项

1.每年1月1日〜12月31日发生的I门、急诊费用属医保报销范围内的，合计超过起

付线后（退休职工13（）0元、在职职工2023元），即可申请报销起付线以上的部分。

2.报销时需携带：（1）《北京市医疗保险手册》首页的I复印件（7日留观、特殊病、

异地住院的医疗费报销时需带《北京市医疗保险手册》）；（2）医疗收据、医俣处方、

检查及治疗明细；（3）急诊留观的需带急诊留观证明。由医务室送医保中心审核，按不

同样比例报销（职工报销50%；70岁如下退休职工报销85%；70岁以上退休职工报销90%）。

3.截止到当年12月31日，门、急诊医疗费职工局限性2023元，退休人员局限性

13（）（）元，但超过5（）（）元以上的，应在次年1月15日此前将报销单据交到医务室，由保险

企业对医保范围内的部分按90%比例理赔。申请理赔时除带原始收据、处方、治疗明细

外，还应提供病历手册、病理汇报及诊断证明。

4.收取医疗费单据的时间为：每月11日~15日上午8：30-11：30。每年12月15日

前务必将当年的所有医疗费用单据交到医务室。12月16日~31日发生的门诊费用，于次

年的1月15日前交到医务室，牢记逾期将不能报销。

5.报销前，请您事先将所有单据进行检查、核算，做到心中有数。报销单据应准时

间次序排列（小月在前，大月在后），诊断费小条可集中放在最前面，收据、处方、药物

治疗明细依次按次序排好。

6.退休职工报销后的医疗费，由医保中心划入个人H勺“北京银行”卡中，商业保险

理赔金划入工资卡中；在职职工报销后的医疗费及商业保险理赔的医疗费在所财务处领

取。报销理赔明细可到医务室查询。

附1：基本医疗保险中对安装体内人工器官的报销原则

人工器官名称医保报销原则

单腔14000元/套

心脏起搏器

双腔18000元/套

生物膜7000元/套

心脏瓣膜

机械膜8000元/套

人工晶体668元/只

人工股关节4500元/套

人工膝关节5000元/套

人工股骨头3300元/套

其他最高18000元

附2：基本医疗保险及补充医疗保险报销筒析图

（举例：在职职工、三级医院、住院一次，假设住院费用均在报销范围内）

基本医•疗保险商业补充医J字保险

名称支付最高报销额自付自付数额免赔额报销报销数额自付比例自付数额

医疗费用发生额（元）

比例（元）比例（元）（元）比例（元）（元）

0~2023()%0100%20235(X)90%135()10%650

门急诊2023~4202350%2023050%2023090%1800010%2023

小计2023022023193502650

0-B000%0100%13()0000%117010%B0

I3OO-3OOOO85%2439515%430590%3874.5010%430.5

30000~4000090%900010%100090%90010%100

住院

40000~78531.5895%366055%1926.5890%1733.9210%192.66

小计700008531.587678.42853.16

住院大额互助医疗78531.58~221388.7270%10000030%42857.14