医院临床医技科室综合目标质量管理考评实施方案

医院临床医技科室综合目标质量管理考评实施方案

为充分调动广大职工的工作积极性，以精湛的医术和

优质的服务强化医院的内涵建设，提升医院的核心竞争力，

对医院重点工作及各项工作进行量化，制定科学工作目标,

全面提高医院管理水平，推动医院健康持续发展，特制订本

方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大

精神为指导，结合三级甲等医院的规范性要求，加强医院内

部管理，按照“职责明确，指标清晰，量化评分，动态考核，

综合评定”的原则，建立科学、合理、规范、有序的考评机

制，对全院临床医技科室和人员的工作进行考评。

二、组织机构

（一）全面质量管理考核组织设置。

医院全面质量与安全管理委员会，院长任主任委员，书

记与主管医疗副院长任副主任委员，质量管理处处长任秘书

长。委员会建立全面质量管理考核组织，设八个考核实施组;

医疗质量安全考核组（医务处、输血科、预防保健处）、护

理质量安全考核组（护理部）、药学质量安全考核组（临床

药学处）、病历质量管理考核组（病案管理科）、院内感染控

制质量考核组（医院感染管理处）、行风及满意度考核组（行

风办公室）、劳动纪律考核组（人力资源处）、行政后勤质量

考核组（院长办公室），六个重点目标专项小组（平均住院

日管理小组、控制次均费用小组、控制药占比耗材比小组、

提高病历质量小组、控制院感指标小组、质量改进工作创新

小组），五个重点部门、关键环节管理组（医疗组、护埋组、

院感组、药学组、输血组），各相关职能部门处长（或主任）

任考核管理组组长。

由各委员会成员及考核组、重点专项小组、重点部门关

键环节管理组负责对全院临床医技工作的基础质量、专业质

量、服务质量进行全方位考核、检查、督导、整改。由质量

管理处负责全面组织、协调、督导等具体工作。

（二）主任委员工作职责。

1.每月10日组织召集质量考核小组会议，听取未完成

考核任务的考核组组长的工作汇报；约谈当月缺陷额最高的

临床医技科室或连续三个月各考核序列排名倒数第一的临

床医技科室主任或护士长。

2.每月由主任委员及主管院领导带领各相关考核组组

长到各序列考核总排名倒数第一的科室以早交班的形式去

科室进行分析帮扶。

3.每月组织对当月的质量工作进行月点评。

三、考核时间流程：以日常考核为主、集中考核为辅

具体考核时间由各组自行安排，以不影响一线工作、不

影响患者正常诊疗、正常作息为原则。各质量考核组每月将

本小组质量考核结果下发至临床、医技及护理单元，经过3

天反馈期后在5日17；00前把考核结果及考核质量报告汇

总纸质版、电子版交质量管理处。纸质版质量报告须考核组

组长签字。由质量管埋处将各组考核结果整埋汇总后公示3

天，公示期后不再允许临床医技科室、护理单元提出反馈意

见，对结果进行修改。最后提交质量考核委员会主席签字后

交绩效管理科。

四、质量考核组的奖惩

1.全院质量考核定额每月为1777分。各质量考核组最

小扣分单元为1分/次。实施缺陷定额管理的考核组，完成

当月任务含考核工作、重点目标专项管理、重点部门、关键

环节管理工作的奖励考核组10元/分X缺陷定额（最高

3740元，最低210元）。完成全院质量考核定额任务时，主

任委员奖励2000元，质量管理处按照最高考核组额度进行

奖励，未完成无奖励。

2.各考核组按规定时间每延迟提交考核结果一天，扣减

小组奖励50元，无奖励的扣小组绩效工资50元。完不成

考核任务的考核组，第一个月由主任委员约谈考核组组长，

第二个月开始按10元/分X未完成缺陷定额对考核组进行

绩效扣罚。未完成重点目标专项管理工作的或重点部门、关

键环节管理工作的考核奖励各扣除三分之一。

五、被考核科室的奖惩

1.质量考核执行每1分缺陷值扣罚当事人10元的经济

扣罚。无法确定责任人的扣款全额计入科室共同承担，科内

按分配系数同比例承担。

2.每月质量考核分数，根据手术科室、非手术科室、未

设床位临床科室、医技科室、护理单元五个类别排序，进行

公示，作为当月奖金发放的依据，分数与年度考核直接挂钩,

作为评先评优奖惩参考。

3•各考核组质量考核得分最后1名的科室，在月度质量

考核分析会上点评，全院通报批评。由分管院领导带领考

核组组长利用院长参加临床早交班的机会到科室召开全科

质量安全持续改进座谈会，并跟踪改进结果。

4.全院质量考核各序列类别总得分最后1名的科室，在

月度质量考核分析会上点评，全院通报批评，由主任委员、

副主任委员，借助院长查房的形式，院领导及各考核组参加

进行帮扶分析整改。质量管理处负责跟踪整改效果。全面质

量管理得分最后1名的科室领导要求提交书面质量管理改进

措施，作为下月考核依据。纳入整改的科室，下一个月度出

现同样缺陷加倍扣罚。在一年内连续三个月总排名最后1名

的科室，由主任委员对科室主任进行约谈，并取消科室与科

室主任年终评先评优资格。

5.重点目标专项管理和重点部门、关键环节管理工作由

各专项考核组按照标准进行处罚，将考核与处罚情况交质量

管理处统一与绩效进行奖惩。

6.质量奖励基金：按照“奖罚对等，原路返回”原则,

每月各类考核组的质量缺陷额扣罚款，形成奖励基金，奖给

质量好的科室或个人。当月奖励80%,季度奖励10%,年度

奖励10%0奖励方案由各个考核组制订，报分管领导签署，

主任委员审批，形成正式文件资料下发。质量管理处备案建

账管理，各考核组分组使用。

六、考评标准

（一）标准依据。

L各部门质量考评标准依据《XX省三级综合医院评审标

准实施细则（2013年）版》和《医院管理评价指南》及行业

其他标准。

2.医院《规章制度岗位职责汇编》。

（二）科室考评标准。

1.《临床手术科室月综合质量管理考评标准》

2.《非手术科室月综合质量管理考评标准》

3.《无床位科室月综合质量管理考评标准》

4.《医技科室月综合质量管理考评标准》

5.《护理单元月综合质量管理考评标准》

6.《急诊科月综合质量管理考评标准》

7.《内科ICU月综合质量管理考评标准》

8.《外科ICU月综合质量管理考评标准》

9.《麻醉科