妇幼保健院医疗质量管理和连续改进方案

成城市青白江区妇幼保健院

医疗质量管理和连续改进方案

医疗质量是医院管理关键c为全方面加强医疗质量管理,连续改进

医疗质量，保障医疗安全。依照国家卫计委《医疗质量管理方法》，

确保医疗安全。依照国家卫计委《医疗质量管理方法（卫计委令第

10号）》及《成城市医疗关键质量检验标准》等耍求，结合中心实际，

制订本方案。

一、管理目标

经过科学质量管理，建立正常、严谨工作秩序，确保医疗质

量与安全，杜绝疗事故发生，促进我院医疗技术和管理水平不停发

展。

二、指导思想

推进全方面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与

促进质量确保体系，使中心医疗质量管理工作得到制度化、规范

化、科学化，努力提升工作质量及效率。

三、组织管理

我院医疗质量管理实施院科两级责任制。院长是我院医疗质量

管理第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门责任人是本

科室医疗质量管理第一责任人。我院建立“决议层-控制层-执行层”

我院质量层级管理体系，负责我院医疗质量管理工作，层层负责、

层层落实、充分发挥管理体系作用。

（一）决议层

由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗

保健质量与安全管理委员会，药事管理与药品治疗学委员会，医院感

染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、

伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会

主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、

信息、后勤等职能科室责任人及相关临床、药学、医技等科室责任人

组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。

（二）控制层

由医务部，质控部、护理部、妇计办.药学部、院感部，信息科、

门诊部，医保科、财务科，人力资源部、总务部、医学装备管理科、

宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。

（三）执行层

由各科室医疗质量管理小组.科主任.护士长、质控医生、质控

护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质

控医生.质控护士负贪日常详细工作。

四、医疗质量管理内容

（一）结构医疗质量管理

结构医疗质量管理是指我院管理制度、岗位职责、人力资源、财务、

医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息

方面管理，是医疗质量与安全管理中最基本一环。

1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技

术常规，诊疗流程，医疗保健质量考评标准。

2.人力资源管理。按照《三级妇幼保健院评审标准实施细则（

年版）》要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、

高效、优质服务，充分调感人员主动性。

3.质量控制。医务部、质控部、护理部、院感科、科教科、院办、

总务科、设备科、门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室

要经常深入一线进行督查、指导，并服务临床一线。

4.改进服务流程，为病人提升安全快捷服务。严格执行医疗关键

制度，设置意见箱、意见薄、开展门诊预约，诊费公开，提供查询，

为患者导医，保持清洁、平静、舒适就诊环境。

（二）过程质量与安全管理

过程质量与安全管理是本院医疗质量管理关键，必须加强管理。

1.医务人员自觉推行岗位职责，认真执行医疗关键制度并落实到

位。

2.科主任、护士长是科室质量与安全管理责任人，要抓好科室质

量与安全管理，及时发觉、纠正诊疗过程中质量问题，加强对重点

步骤（重点病种、重点手术、高危孕产妇、高危儿、危急重症、围手

术期，输血与药品管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊科、产

科病房、串术室、产房、新生儿病房、治疗室等）和重点时段（周末、

节假日、中午、夜间单独值班时、交接班时、急诊患者增多时等）

监测，确保医疗安全。

3.抓好步骤质量管理中重点步骤和微弱步骤，尤其是加强对医

疗关键制度执行及落实情况。

(1)抓好查房、会诊、病例讨论、查龙，手术审批、转诊转院

等制度落实落实。

(2)做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人管理。

(3)抓好临床输血管理,确保用血安全。

(4)抓好急诊抢救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急

救药品等情况随时抽查。

(5)抓好值班制度落实,节假日值班技术力量要确保，做好交

接班及汇报书写，经常随机抽查(尤其是节假日、夜班、交接班时段)

在岗情况。

(6)做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上

级医师及时修改并署名，按时归档、妥善保留。

(7)做好沟通工作，一是做好医患沟通工作并做好谈话统计,

二是做好与领导之间、职能科室之间、科室之间、医生与护士之间、

同事之间工作沟通，确保质量与安全管理决定及时执行，工作上

能相互协作，确保工作正确运转。

(8)抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提升诊疗、治

疗质量。

(9)病人出院结账时，账目由科室内部查对杜绝病人往返。

(三)结果医疗质量与安全管理

1.加强单病种质量控制、监测住院重点疾病及重点手术总例数、

并发症例数、31天再住院例数、术后非预期手术例数、死亡例数、

平均住院日、平均住院费用等指标。

2.分析预评价。是否符合诊疗规范，各项检测指标是否达成目标,

利用质量管理工具找出问题，进行分析、评价，督促整改并查看整改

效果，做到连续改进有成效。

3.结果质量监测指标管理。作为考评科室主要指标。

五、医疗质量管理和连续改进

（一）临床医疗质量与安全管理和连续改进

4.严格执行医疗关键制度。认真执行医疗质量和医疗安全关键

制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、

值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患患者抢救制度、术

前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手

术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值汇报制度、病历

管理制度、抗菌药品分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管

理制度等。

5.加强围手术期管理。严格执行手术分级管理制度，依照医师职

称及技术能力等给予手术分级授权。加强围手术期管理，尤其重视术

前、术中及术后管理，确保手术安全。

6.加强高危孕产妇及高危儿管理，制订高危孕产妇及高危儿管理

标准及监控方法，做到制度完善，人员职责明确，管理流程合理，规

范管理、规范处置，确保孕产妇及婴幼儿安全。

7.加强医疗质量关键步骤管理。制订医疗质量关键步骤管理标

准及监控方法，定时检验，使医疗保健质量与安全管理制度化。有效

防范、控制医疗风险，及时发觉医疗保健质量与安全隐患。

4.病历质量管理。落实落实国家卫计委《病历书写基本规范》

《医疗机构病历管理要求》及我院制订《病历(案)质量控制管理

方案》，加强病历质量管理，保障病历书写客观、准确、及时、完整、

真实，规范。建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提升病

历书写内涵质量，甲级病历率＞90%。

5.加强临床路径及单病种质量管理。加强临床路径、单病种质量

管理与推行工作，建立中心临床路径及单病种管理标准体系，制订

单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量标准化管理C

(1)对单病种及进入临床路径管理住院患者制订适宜

诊疗计划。

(2)按照路径表单进行规范诊疗。

(3)做到合理检验、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控

制平均住院日和平均住院费用。

7.加强医疗技术管理。

（1）建立健全并认真落实落实医疗技术准入、应用、监督、评

价制度，并建立完善医疗技术损坏处置预案。建立医疗技术风险预警

机制，并组织实施。

（2）具备与开展技术或项目相适应技术力量、设备与设施，

以及确保患者安全方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能

影响到医疗技术安全和质量时，应该中止该枝术，按要求进行评定

后，符合要求，方可重新开展。

（3）对新开展医疗技术安全，质量、疗效、费用等情况进

行全程追踪管理和评价，及时发觉医疗技术风险，并采取对应方法,

以防止医疗技术风险或将其降到最低程度。

(4)建立新开展医疗技术档案。

(5)不得应用末经同意或安全性和有效性未经临床实践证实

技术。

(二)急诊质量与安全管理和连续改进

1.急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊

抢救工作。

2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时，安全、

便捷、有效。及时接收各类急、危、重病人抢救和诊治，急诊24

小时开放，实施医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。

3.急诊抢救工作及时由上级医师进行指导或主持。

4.抢救设备齐备完好、满足抢救工作需要，医护人员能够熟

练、正确使用。

5.各种抢救设施定时检验，并有统计，保持运行状态良好。

（三）门诊质量与安全管理和连续改进

8.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提升门诊确

诊能力，确保门诊诊疗治疗。

9.临床教授门诊由副主任医师以上人员把关。

10.医疗文书书写规范，加强门诊处方、门诊病历书写、各类

辅助检验申请单书写质量检验力度，将检验结果纳入绩效考评。

11.提升门诊医疗服务质量，不停提升门诊病人满意度。

（四）医学影像质量与安全管理和连续改进

1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊

检验服务。

2.执行技术操作规范，实施科学质量控制标准，开展临床随

访，定时进行质量评价。

3.医学影像资料质量符合临床工作要求。

4.汇报及时，准确、规范，有审核制度、开展集体读片。

12.严格执行接诊登记，影像片保管，借阅及值班、交接班制度。

6.严格执行设备专员负责与维修保养制度。

7.努力提升患者，医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（五）检验质量与安全管理和连续改进

1.落实落实《病原微生物试验室生物安全管理条例》等关于要求。严

格执行各种检验制度。

2.临床检验试验室集中设置，统一管理，资源共享试验室管理

统一标准，统一质控，确保质量。

3.临床检验试验室布局与流程应该安全，合理，并符合医院感染

控制和生物安全要求。

4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

5.落实全方面质量管理与改进制度，按照要求开展室内质控，参

加室间质评。

6.开展项目结果正确，无显著误差及漏检。检验汇报及时，准

确、规范，可长久保留，汇报单实施双署名。

6.检验标本采集运输和保留符合要求，结果有信息反馈，落实危

急值汇报制度。

7.恪守检验项目和检测仪器操作规程，定时校准检测系统，并及

时淘汰经验定不合格设备与试剂。

8.努力提升患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

（六）输血质量与安全管理和连续改进

13.落实《献血法》和《临床用血管理方法》、《临床输血技术规范》

等关于要求。我院禁止非法私自采血。

14.具备为临床提供24小时供血服务能力，满足临床需要。

15.制订临床输血管理规范。定时召开输血管理会议和科学合理输

血知识培训。

16.建立质量监测、考评和信息反馈制度。

17.严格执行输而技术操作规范「预防输血感染,确保输血安全。

18.落实临床用血申请，登记制度，推行用血报批手续，执行输血

前安全检验和查对制度。

19.掌握输血适应症，科学，合理用血。完善输血反应及输血感染

疾病登记、汇报和调查处理制度。

20.定时检验血液出入库专用登记薄统计、查对、检验双署名是否

符合要求。

21.严移执行输血前通知制度。

10.输血所用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫

生许可证、医疗器械注册证）C

（七）麻醉与镇痛管理和连续改进

1.做好麻醉分级授权管理落实到每位麻醉医师，权限设置与其

资格能力相符。

2.认真落实患者麻醉前病情评定和术前讨论制度.对高风险手

术、新开站手术、难度较大手术进行麻醉前讨论。制订麻醉计戈人

3.认真执行麻醉前后访视制度，麻酹前后注意病情观察，发觉问

题，及时处理。

4.科室质控小组每个月进行麻醉质量检验、统计，分析，每季度进行一

次全方面麻醉质量分析评价针对问题制订整改方法，做到连续改进有

成效。

（八）医院感染管理和连续改进

22.落实落实《医院感染管理方法》，认真做好医院感染管理

工作

23.确定本院预防和控制医院感染相关规章制度、医院感染诊

断标准，并监督实施。

24.加强重点科室、重点部门、重点环境、重点流程、危险原因

管理，防治医院感染.

25.对医院感染相关危险原因进行监测分析、反馈，针对问题提出

控制方法，并加以指导实施。

（九）药事质量与安全管理和连续改进

2.落实落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行要求》、《抗

菌药品临床应用指导标准》和《处方管理方法（试行）》等关于要求。

9.有完善规章制度和各岗位标准操作规程。制订、落实药事

质量管理规范、考评方法并连续改进。

10.药品供给满足临床需要°建立突发事件药品供给与药事管理机

制。

11.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时人性

化服务。

12.药学部门要建立“以病人为中心”药学管理工作模式，开展

以合理用药为关键临床药学工作，建立临床药师制，临床药师数量

合理，负责临床药品遴选，处方审核，参加查房、会诊等。

13.药学专业技术人员负责合理用药监督、指导，评价，开展药

物良反应监测和汇报，开展抗菌药品临床应用监测，帮助临床做好细

菌耐药监测，为患者提供合理用药咨询服务，主动推广个体化给药

方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

14.加强对特殊管理药品管理，包含毒性药品、麻醉药品、精神

药品、放射药品购置、使用与安全保管、加强高危、易混药品全院一

体化管理，居IJ、毒、麻药做到五专（专员、专柜、专锁、专处方、专

登记）

15.药事管理与药品治疗学委员会定时召开会议，并有会议统计详细

实施方法。

16.定时公布临末用药信息，指导合理用药、提供用药咨询。

17.定时检验分析临床用药及合理用药情况

18.努力提升患者与医师，护理人员对药学部门服务满意度。

（十）爱婴医院质量与安全目标管理和连续改进

19.认真执行保护，促进和支持母乳喂养WHO/UNICE联合申明《促

进母乳喂养成功十点方法》要求。

20.严格执行《国际母乳代用具销售手则》，禁止“三奶”。

21.认真执行我院制订《促进母乳喂养成功十点要求》。

（十一）其余辅助科室质量与安全管理和连续改进

26.超声、心电蛰，放射•、病理检验等严格按照操作规程，汇报书

写完整、规范、字迹清楚，检验所见描写客观、完整、准确。

2.努力提升患者与医师、护理人员对其余辅助科室服务满意度。

六、考评方法和奖惩

我院将按照本方案要求及科室质量考评标准（见青妇计发口115

号文件），医疗质量与安全管理结果质量监测指标（见附件），对各科

室进行质量考评，将考评结果纳入科室综合目标考评，并与奖励性绩

效挂钩。

附件：成城市青白江区妇幼保健院医疗质量与安全管理结果

质量监测指标

附件

成城市青白江区妇幼保健院

项林取材准

入出院诊疗符合率>95%住院患者抗菌药品使<60%

用率

手术前后诊疗符合率>95%门诊患者抗菌药品处20

方百分比

病理常规诊疗汇极准>99%1I诊患者抗菌药品处20%

确率方百分比

临床主要医疗与•病理290%住院患g抗调药品使<40%

诊疗符合率用强度（DDD）

危重炳人抢救成功率三84%•.基考评H■格率100%

（80/100分）

患者治愈好转率290%抢救仪器及药品好100%

率

住院孕产妇死亡率02/万基础护理合格率之90%

活产新生儿死亡率<5%o特、一级护理合格率>90%

麻醉死亡率42/万常规婚械消毒灭菌合100%

格率

手术患者住院死亡率成份输血率285%

手术冰冻与石蜡病理之90%"危急值”汇报登@0%

诊疗符合率管理

恶性肿瘤手术前诊疗297%病床使用率285%

与术后病理诊疗符合

率

医院感染总发生率48%病床周转次第次/年

新生儿患者医院感染<2%新生儿病床周转次翻次/年

发生率

甲级病案率，无级N90%平均住院日（成人、W7天

病既童）

二类手术甲级愈合率N97%平均住院日（新生儿）V10天

高危孕产妇管理率297%择期手术患者手术前S3天

平均住院日

剖宫产率S45%符合临床路径标准N50%

患者入组率

非医学指征剖宫产率010%临床路径管理入组而％

成率

药占比

出院病历二R归梢100%I口药件片质型合格率