医院感染控制风险评估 (三)

通川区人民医院医院感染限制风险评估

评估日期:

评估科室；

1、风险性评估：

风险性评估打算程度

总评价

评

积分

价

风险发生的可（评价风

风险发生的严峻性积须要打算打算完毕打

能性积分X险

风险事件分算

X打算积优

积

分先

分

很级

局中低无高中低无高中低高中低

高X

3213

呼吸孔相关肺部

感*

导尿管相关尿路

感染

I类手术切口感

染

医务人员职业暴

露

手卫生依从性

火菌满的监测

无菌技术操作

运用中消毒剂的

监测

环境卫生学监测

（空气、物表、手）

运用内外植入材

料

消毒、灭菌内窥镜□J

监测

消毒隔离的依从

性

医疗废物管理

注：总评价积分224风险水平评定为高，12〈总评价积分V24风险水平评定为中，总评价积分W12风险水平评定为低

2、降低危急的措施:

任务目标采取措施负责人

1、成立手卫生管理小组，成员有各临

床科室护士长和院感质控人员组

成；

院感办

2、宣扬手卫生相关学问、制度、措施：

1、提高手卫生的依从性55%各科护士长

3、重点科室每月进展手卫生依从性调

院感质控人员

查并反应；

4、院感科每半年进展手卫生监测并反

应。

1、联合医务科、药剂科，组织学习？抗

院感办

菌药物临床应用实施方案？、？合理

药剂科

2、抗菌药物运用前标本运用抗菌药物？：

30%各科科主任

送检率、2、进展各类送检标本采集的培训；

院感质控人员

3、将各科室标本送检率与医疗质量考

核挂钩，每月进展考评。

1、联合后勤保障科，组织学习?医疗废

物管理条例？、？医疗构造医疗废物管理院感办

4、提高医疗废物管理的方法?；后勤保障科

95%

范性2、进展各类垃圾的分类的培训；各科护士长

3、将各科室医疗废物管理与医疗质量院感质控人员

考核挂钩，每月进展考评。

3、监测方案1:（重症医学科，以下简称ICU）

工程执行措施资料来源资料收集收集、分析、报

目的

者告

1、ICU血管导管1.导管相关血流感染1、与ICU医生沟1、定期对ICU高

相关感染预防与限制措施通院感办专危人群为目

以ICU高危人群2、ICU呼吸机相2.医院内肺炎感染预2、翻阅病例职人员标的监测分

为目标的监测关肺部感染防与限制措施3、现场查看ICU医生、析反应

3、ICU导尿管相3.留置导尿管感染预4、试验室报告护士2、对“三管”感

关尿路感染防与限制措施5、院感系统软件染预防措施

4、刚好ICU高危人群分析督查督查进

目标监测日志。展月总结、报

告

3、对多重耐药

菌感染实时

监测.定期总

结、反应

监测方案2：（新生儿科）

目的工程执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报

告

1、新生儿科血1、加强医务人员对医院感染1、高危新生儿院感办专职1、新生儿目标

管导管相关相关学问的学习，提高医务目标性监测人员监测结果分

感染人员对医院感染意识2、查病历信息新生儿科医析

2、新生儿科呼2、在进展各项侵袭性操作3、调查手卫生生、护士2、医院感染病

削减新生儿科

吸机相关肺部时，必需严格执行各项无菌依从性例每口查

医院感染风

感染技术操作和消毒隔离制度，4、微生物室报看、每月总

险，降低医院

3、新生儿科皮特殊应重视医护人员手卫告结

感染率

肤感染生，强调在操作前后彻底洗5、与新生儿科3、多重耐药菌

手或手消毒。正确驾驭侵袭医护人员沟感染实时监测，

性操作指征,气管插管、机通定期总结、反应

械通气吸痰等操作动作应温

柔，削减操作损伤，防止重

复插管，缩短导管保存时间，

降低医院感染率

3、加强新生儿病房环境和物

品的标准化管理

4、增加新生儿抗病实力，做

好皮肤护理，加强根底护理

5、合理运用抗菌药物，削减

多重耐药菌的感染

6、严格执行消毒、隔离措施，

依据病种不同，患儿分区安

苫

监测方案3：（后勤保障科）

工程执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报

目的

告

1、医疗废物分1、加强对医疗废物管理人员1、医疗废物管院感办专职1、对医疗废物

类标准2、医疗相关学问的培训，提高其重理检查资料人员、后勤管理不标准的

医疗废物管理废物包装、标识视程度2、医疗废物交保障科管理状况刚好反应

符合正确2、供应符合质量要求的医疗接登记表人员给临床科室和

国家规定3、医疗废物交废物包装袋和标签贴3、医疗废物与后勤保障科

接标准、无遗3、保证医疗废物暂存点的门环卫所的转运2、院感科每月

失。禁完好联单对医疗废物管

4、做好医疗废物暂存点的清4、医疗废物暂理进展考核。

洁消毒存点冷洁消毒

5、院感科、后勤保障科不定登记本

期检查。

2021年医院感染限制风险管理报告

一、通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的协作管理，2021年住院部科室的抗菌药物运用前标本送检率

较年布•很大提高，使抗菌药物运用前标本送检率的优先风险等级由高风险改良为中度风险等级。

二、通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的协作管理，2021年住院部科室的多重耐药菌的院感防控

较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改良为中度风险等级。

三、通过后勤保障科、院感科和临床科室的协作管理，2021年全院各科室的医疗废物管理的标准性较年有很大提高，

使医疗废物管理的标准性的优先风险等级由高风险改良为中度风险等级。

四、经过检查资料分析汇总：呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的优先风险等级仍为高风险，I类手术切口感染的优

先风险等级由中度变为高度风险等级。

通川区人民医院医院感染管理科

医院感染限制风险评估

评估日期:

评估科室;

1、风险性评估:

风险性评估打算程度

总评价

评

积分

价

风险发生的可（评价风

风险发生的严峻性积须要打算打算完毕打

能性积分X险

风险事件分算

X打算积优

枳

分先

分

很级

高中低无高中低无高中低高中低

高X

3213

血管导管相关感

染

呼吸机相关肺部

感染

导尿管相关尿路

感染

I类手术切口感

染

医务人员职业暴

露

手卫生依从性

多重耐药菌感染

抗菌药物运用前

标本送检率

灭菌器的监测

无菌技术操作

运用中消毒剂的

监测

环境卫生学监测

（空气、物表、手）

运用内外植入材

料

消毒、灭菌内窥镜

监测

消毒隔离的依从

•性

医疗凌物管理

注：总评价积分224风险水平评定为高，12〈总评价积分＜24风险水平评定为中,，翰评价积分旦12风险水平评定为低

2、降低危急的措施:

目

任务采取措施负责人

标

1、成仁手卫军管理小组,成员有各临床和叁护

士长和院感质控人员组成：

院感科

2宣扬手卫生相关学问、制度、措施：

1、提高手卫生的依从性70%各科护士长

3、重点科室每月进展手卫生依从性调查并反

应.院感质控人员

不’院感科每月进展手卫生监测并反应。

1、联合医务部、护理部、ICU组织学习？呼吸

机肺炎预防与限制标准操作规程？

2、严格驾驭气管插管或切开适应证；

3、吸痰时应严格遵循无菌操作原那么，吸痰前、

后，医务人员应做手卫生：院感科

2、降低呼吸机相关肺炎4、对呼吸机螺纹管和湿化器进展标准化更换护理部

<6%。

千日感染率消毒；ICU院感质控人员

£、评估是否撤机和拔管，削减插管天数；

£、.应对医务人员包括护工，定期进展有关预

防措施的教化培训；

7、对呼吸机肺炎的预防措施进展调查考核。

1、联合外科、手麻科组织学习？手术部位感染

预防与限制标准操作规程？；

3、降低I类手术切口感2、临床科室充分限制糖尿病手术患者的血糖水

染平，尤其防止术前高血糖，尽可能缩短术前住

院时间：假设无禁忌证，术前应运用抗菌皂或

皂液洗澡；防止不必要的备皮，f角需备皮应术

前当天备皮，尽量运用不损伤皮族的方法如剪

毛或脱毛.

3、有预％用药指征者，严格遵守术前抗菌药物

院感科

运用规定，严格遵循？医务人员外科手消毒标准

外科主任、护士长

%操作规程?和无菌技术原那么：术中保持患者正

手麻科院感质控人员

常体温：需引流的切口，首选闭式引流，位置

迂当确保充分引流。

4、接触切口以及切口敷料前后均必需进展手卫

生；换药操作应严格遵守无菌操作原那么；除

辛必要，尽早拔除引流管：

£、督促落实手术部位感染预防与限制标准操作

规程；

£、.对I类手术切口感染进展追踪分析，每月

进展考评。

3、监测方案1：（重症医学科，以下简称ICU）

工程执行措施资料来源资料收集收集、分析、报

目的生

1、定期学习？呼吸机肺炎建限制者

标准操作规程？1、定期对1CU高

2、严格驾驭气管插管或切开适应证；1、与ICU医生危人群为目标的

3、吸痰时应严格遵循无菌操作原那

以ICJ高危么，吸痰前、后，医务人员应做手卫沟通监测分析反应

1、ICU呼吸生.2、翻阅病例、2、对“三管”感

人群为目标4：'对呼吸机螺纹管和湿化器进展标院感办专

的监测，降机相关肺部准化更换消毒.院感培训资料职人员染预防措施督查

低呼吸机相感染5：评估是否撤机和拔管，削减插管3、现场查看1CU医督查进展月总

天数；

关肺部感染6、应对医务人员包括护工，定期进4、试验室报告生、护士结、报存

率展有关预防措施的教化培训；5、院感系统软3、对多重耐药菌

7、科室新进医务人员须对呼吸机肺件分析感染实时监测，

炎预防措施进展培训考核。

定期总结、反应

监测方案2：（新生儿科）

工程执行措施资料来源资料收集收集、分析、报

目的

者告

削减新生1、加强医务人员对医院感染相关学问1、高危新生儿院感办专1、新生儿目标

儿科医院1、新生儿科的学习，提高医务人员对医院感染意目标性监测职人员监测结果分

感染风险，呼吸机相关识：2、查病历信息新生儿科析

降低呼吸肺部感染2、在进展各项侵袭性操作时，必需严3、调查手卫生医生、护士2、医院感染病

机相关肺格执行各项无菌技术操作和消毒隔离依从性例每日查

部感染率制度，特殊应重视医护人员手卫生，4、微生物室报看、每月总

强调在操作前后彻底洗手或手消毒。告结

止确驾驭侵袭性操作指征，气管插管、5、与新生儿科3、多重耐约菌

机械通气吸痰等操作动作应温柔，削医护人员感染实时监测，

减操作损伤，防止重复插管，缩短导沟通定期总结、反应

管保存时间，降低医院感染率：

3、加强新生儿病房环境和物品的标准

化管理；

4、增加新生儿抗病实力，加强根底护

理；

5、合理运用抗菌药物，削减多重耐药

菌的感染；

6、严格执行消毒、隔离措施，依据病

种不同，患儿分区安置：

7、严格按医院规定进展陪护管理。

监测方案3：（外科系各科）

工程执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报

目的

告

1、学习？手术部位感染预防1、与外科医生院感办专职1、院感科对I

以I类手术病与限制标准操作规程？；

例为目标监2、临床科室充分限制糖尿病手麻科医务人人员科管理类手术病例切

测，降低I类1,1类手术病例手术患者的血糖