医院放射诊疗各项制度

医院放射诊疗各项制度

一、医院放射工作人员个人剂量检测制度

一、按照《放射工作人员职业健康管理办法》和国家

有关标准、规范的要求，安排本院放射工作人员接受个人剂

量监测，特制定如下工作制度：

1）外照射个人剂量监测周期一般为30天最长不应超

过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行

2）医院建立并终生保存个人剂量监测档案

3）允许放生工作人员查阅、复钳本人的个人剂量监测

档案。

4）医院将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人

员证》中。

二、个人剂量监测档案应当包括

1）常规监测的方法和结果等相关资料

2）应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关

资料。

三、放射工作人员进入放射工作场所应当遵守下列

规定

1）正确佩戴个人剂量计

2）操作结束离开非密封放射性物质工作场所时按要

求进行个人体表、衣物及防护用品的放射性表面污染监测

发现污染要及时处理做好记录并存档

3）进入辐照装置、工业探伤、放射治疗等强辐射工作

场所时除佩戴常规个人剂量计外还应当携带报警式剂量

计。

四、个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监

测技术服务机构承担。个人剂量监测技术服务机构的资质审

定由中国疾病预防控制中心协助卫生部组织实施。

二、医院放射工作人员职业健康检查制度

一、放射工作人员是指在我院从事放射职业活动中受到

电离辐射照射的人员。

二、放射工作人员应当具备下列条件

1.年满18周岁

2.经职业健康检查符合放射工作人员的职业健康要求

3.放射防护和有关法律知识培训考核合格

4.遵守放射防护法规和规章制度接受职业健康监护和个

人剂量监测管理

5.持有《放射工作人员证》。

三、放射工作人员上岗前应当进行上岗前的职业健康检

查，符合放射工作人员健康标准方可参加相应的放射工作。

四、放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的

时间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。

五、放射工作人员脱离放射工作岗位时医院应当对其

行离前的职业健康检查。

六、对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员,

医院应当及时组织健康检查或者医疗救治按照国家有关

标准进行医学随访观察。

三、船营二医院放射防护知识培训制度

一、防护培训对象：

1、凡从事电离辐射医学应用的一切人员均为放射防护

的培训对象。

2、放射工作人员必须具备放射防护知识，也必须接受

放射防护知识的培训。

二、培训单位内容及方式：

1、放射防护培训由有技术能力的有资格的单位承担，

有资格的单位会同我院共同负责培训计划的制定，并按照国

家有关规定和标准的要求实施培训和考核。

2、培训内容和深度应该根据培训对象、工作性质和条

件确定。

3、培训方式：参加上级统一组织的培训、本院自行组织

的培训、外派现场实习、进修等。

三、岗前、转岗和在岗培训：

1、放射工作人员上岗前由所在科室领导推荐，由医务

科、设备科统一安排放射防护培训，经考核合格后参加相应

的工作。上岗前的培训时间5-7天。

2、放射工作人员在岗期间每2年接受一次再培训，再

培训时间不少于3天。

四、考核：

1、放射工作人员业务考核的的内容为：放射卫生防护

基本知识

2、新参加医学放射工作的工作人员，必须取得经卫生

行政部门认可的放射防护培训合格证书后才可上岗。

3、每三年左右对放射工作人员进行一次放射防护知识

的考核。

四、管理：

1、医务科、设备科负责组织我院放射工作人员接受放

射防护知识培训，落实培训计划的制定与实施。

2、医院为培训提供经费和时间保障，建立并按规定期

限妥善保存培训档案。培训档案包括各次培训中的课程名称

及培训时间、考核成绩等资料。

四、医院放射工作场所防护检测制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射

性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规

定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射

水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。

1、本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设

备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

2、院医务科、设备科负责我院的放射防护检测与评价工作,

建立并保存检测与评价档案。

3、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施

工前委托具有省卫生厅资质认可的放射性职业病危害评价

机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时

向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查

符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

4、放射诊疗建设项目在竣工睑收前，应委托原预评价机构

进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区

有权的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并

变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合

格不得结清项目施工有关经费。

5、正常使用中的放射诊疗设备，应每年委托省卫生厅资质

认可的检测机构进行一次状态检测；新按装、维修或更换重

要部件后的设备也应经省卫生厅资质认可的检测机构检测

合格后方可启用。

6、我院放射诊疗工作场所和防护设施应当每年委托有资质

的放射卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关

规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防

护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时

进行复测，确保整改到位。

7、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存,

并及时向卫生监督部门报告。

五、医院X射线诊断影像质量保证方案

根据卫生部《放射诊疗管理规定》的要求，为加强对射

线装置放射防护管理，结合我院实际情况，特制定此方案：

一、建立质量管理目标：提高专业技术和管理水平，获得

最佳检查图象质量，减少放射剂量，为临床诊断提供正确依

据，达到代价一危害一利益三方面的最佳优比。

1、提高各级影像专业技术水平；

2、改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理;

3、建立各种设备、各项指标的标准化和评价方式，为影

像学的发展作出更客观、正确的决策；

4、通过代价一危害一利益分析，以经营的观点管理放射

科。

二、放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下

称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细节，负责

科室质量控制和三常管理工作。人员组成：

组长：

副组长：

成员：

三、管理小组按以下的法规和文件为准则，进行质量控制

管理和放射防护工作：《医用X射线诊断放射卫生防护及影

像质量保证管理规定》；《放射科管理和技术规程》；《X

射线诊断中受检者放射卫生防护标准》；《儿童X射线放射

诊断卫生防护标准》；《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫

生防护标准》以及省卫生厅为执行贯彻以上法规而做出的有

关规定和实施细节。

四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质

量保证、减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《放射

科管理和技术规程》和《放射诊疗管理规定》是最基本、最

重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组

要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。绐合

本科具体情况，制定《关于与岗位责任和首诊负责制等有关

规定的实施细节》

五、根据我院实际情况，放射科有常规X线和CT检查二

个项目，分诊断和投照技术两个组。CT室有从事多年CT工

作的医师和技师为固定技术骨干，聘请中心医院资深教授负

责普通X线和CT诊断，签发报告单，疑难病例通过远程会

诊方式与中心医院实行网上会诊。

六、由医师进行CT扫描并确定扫描方案和是否增强，原

则上是由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或

不能确定的病症，应及时找上级医师会诊确定进一步检查方

法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或

毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科医生派人参加处理。

七、坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科

主任或副高以上人员主持，全科人员参加并作好记录。工作

中遇到疑难病例要主动请上级医师进行会诊。请求会诊的医

师须首先介绍患者临床有关资料和其照片上的各种影像征

象，并提出初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅片,

对所有资料进行综合分析并提出诊断意见，首诊医师综合分

析会诊意见后写出诊断报告，并由上级医师审核签发。

八、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主

治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主

治医师以上人员签发。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要

求上级医师会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志

均须无条件迅速回科会诊。

九、凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复

查病例或有旧片的例外）临床高度怀疑消化道穿孔的病例，

经透视未发现游离气体，应叫患者变换几次体位后摄包括双

膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位

和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。胸部正

位片（除观察肋骨外）一律用高Kv摄片（固定用125Kv）,

不用高Kv的照片不能评为甲等片。原则上怀疑胸部病变的

均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵

隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确

定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片，做胸部CT

检查前一定要摄全胸正侧位片。

急症照片由科主任或当班副主任医师审阅，值班人员必须

登记好急症病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时

通知病人，修改诊断意见。

十、认真执行《病例随诊制度》，病例随诊制度是检查诊

断质量、总结经脸提高诊断水平，积累科研教学资料的一项

重要措施。科内设有专门登记本，每月派医师去病房和病案

室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断进行登

记。每月底向科内通报随诊情况，并进行回顾性读片，总结

经验吸取教训。

十一、认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科的最重

要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；亦是反映诊

断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编

撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写

要求和格式”来书写诊断报告。

1.读片室内要保持安静，不准在室内谈天说地，室内光

线不宜过强。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随

便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、

投照部位及左右是否与申请单及片袋上完全一致。有旧片的

要与旧片作比较。

2.书写报告时，有异常表现的要重点描写。病变描述要

真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、

形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与

正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见，描

述应尽量使用医学用语。复诊病例对诊断明确的，要指明病

变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断,

但应论述提出新诊断的依据。

十二、放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：

1.首先对每人病灶一一进行分析，确定其病理性质。

2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意

见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解

释，实在解释不通时，才用两个疾病去解释。

3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者

应重复读片及诊断分析。在读片时一定要认真阅读申请单，

参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并

补充病史。参考临床症状就可能否定或肯定一些疾病，从而

缩小诊断范围。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致，或

差别很大，就要重新审查X线所见或诊断意见是否正确，必

要时重复X线检查，如果X线检查正确无误，应主动与临床

联系会诊，以明确诊断。要求诊断符合率达90%。

4.X线的诊断与临床所见和诊断基本相符者，可作出诊

断意见。诊断意见用简单的概括语句表达，其内容包括：X

线检查方法、重要X线所见、病理基础和可能疾病。

5.因急腹症息者在不同时段X线征象可有明显变化，诊

断医师应在检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。

十三、每月底，质控小组负责随机抽查20份照片，按《放

射科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定，规范

诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈

给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、

漏、误诊与当月奖金挂钩。

十四、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重

要一环，也是作好受检人员防护工作的重要一环。科主任要

定期组织业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。

1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每周由

科主任组织评片一次，全体人员都必须参加。实事求是认真

评出各人照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析原因,

提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期

组织学习《X线影片质量标准》人手一册，要达到甲片率等

于或大于40%,废片率等于或小于2%。达不到标准者按《职

位说明书》考核标准扣分。

2.摄片工作要仔细认真，作到三查十对：

[1]查申请单，核对姓名、病历号、X线号、摄片部位

[2]查患者，核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。

[3]查摄影条件，核对电源电压、台次、程序、焦点和摄

影参数（如Kv、MAs等）。凡是复查照片的，应参考原照

片及各种摄影条件。

3.CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏

气。摄胸片和腹部平片亦训练患者呼吸屏气方法。

4.检查完毕要认真填好各种记录，整理好申请单、照片

和片袋，应严格核对三者的日期、X线号部位是否完全相同，

发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天，同一部位第二次

照片时应在X线片上标明是第二次照片。

5.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，技术人员

必须在申请单上写上照片时间。

6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人,

凡是走绿色通道的危重病人，实行首接诊和首机负责制。即

不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师在同一部机上

完成，立即出片，交给医师写结果，后把结果交给陪送医护

人员或陪患。

十五、做特殊造影时，必须严格执行规章制度和操作规程,

做好处理抢救过敏及毒性反应的一切准备工作。特别是CT

室工作人员思想上必须树立一个意念：任何一个使用造影剂

的病人都有发生副反应的可能。

LCT造影前应详细病人情况，是否为高危人群，尤其是

以往有过敏体质或过敏史，对高危人群中的危重病人（如恶

病质、心肝、肾功能严重受损害等），应与临床科室一起协

商，决定能否进行造影检查。

2.造影前常规作碘过敏试验。方法是静注30%泛影葡胺

或优维显1ml,然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。

3.造影前静脉注射地塞米松10mg,或在造影剂中加进1

Omg地塞米松，以减少副反应。

4.CT护士负责检查药品，快要过期的药品要及时更换，

检查器械消毒有效期及氧气有无耗尽。

5.做IVP检查时，技术人员应全程观察病人，不准离开

病人，发现有异常情况即刻通知CT当班医师和护士处理。

做CT增强时，应做好事前谈话及签字，了解是否高危人群,

做好常规术前预防工作，IVP及CT增强病人的过敏试验结果

应认真核实并保管好过敏试验结果。

6.每年一次请急诊科或内科医师对CT室人员进行抢救知

识和操作培训和考核。

7.CT造影扫描完成后病人必须保留带连接管的注射针在

静脉内，并观察15分钟，防止出现延迟造影剂反应。

十六、CT室和X线机房内都备有病人用防护用品，执行

各种防护规程，做好患者的防护工作。

十七、严格执行登记工作制度和借片制度，认真编写CT、

X线号，防止错号重号，并将CT号和X线号印在病人病历本

上，以便以后查找旧片。要及时将旧片归档，严防归错档。

预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。

六、医院患者防护制度

为了尽量减少患者和其他受检者在接受射线照射诊疗服

务时所受到的不必要的照射，最大程度保护受检者的健康，

按照有关要求，结合医院工作实际，制定本制度。

一、医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适

当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采

用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要

的照射。尽可能避免短期内接受多次重复接受X线检查，如

必须接受需向患者说明X线的危害。

二、技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检者具体

情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流，提高射线

质量，减少被检者接受剂量。

三、放射科必须建立和健全X射线检查资料的登记、保存、

提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检

者接受不必要的照射。

四、严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查，应当尽

量以胸部X线摄片替代胸部透视检查。控制X射线检查的问

隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执

行。

五、临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行

诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X

射线机进行X线检查。

六、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握

适应症。育龄期妇女检查前需询问有无早期妊娠，早期妊娠

患者禁止X线检查。对孕妇，特别是受孕后8—10周的，

非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做

好周密的防护措施并行知情告知。婴幼儿及青少年患者检查

时对其非检查X线敏感部位（如性腺、甲状腺、眼部等）采

取必要的保护。

七、放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者受

照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

八、候诊者和陪护人员（病人必需被搀扶才能进行检查的除

外），不得在无屏蔽防护的情况下在机房内停留。

九、放射科应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。

七、医院辐射危害事前告知制度

为贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条

例》、《放射诊疗管理规定》及其他相关法规，保证放射诊

疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，

特制定本制度。

一、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应

当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的

医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器