医院降低医院感染漏报率的持续改进措施

况进行监测，我院工作制度中《医院感染监测制度》第三条规定：开展医院

感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率应W10%。

2.2调查方法

2.2.1确定医院感染病例检查日，对临床科室感控医生、护士随机分组,

对医院感染病例漏报情况内、外科组进行交叉检查。

2.2.2医院感染管理科根据检查结果对临床科室进行排序，对于排名靠

前的科室主任及护士长进行表扬，对于排名靠后的科室主任及护士长进行通

报批评。

2.2.3运用信息系统建立医院感染可疑病例的监测流程。

2.2.3.1根据医院感染的定义筛选出入院48小时后体温升高超过38度

的患者和入院48小时后使用抗生素的患者作为医院感染病例的重点监测对

象。

2.2.3.2与信息科工程人员沟通，运用现有医生工作站平台和护理信息

平台，结合医院感染控制管理系统，通过数据库系统编制了入院48小时后

体温升高超过38度的患者和入院48小时后使用抗生素的患者名单自动生成

程序。

2.2.3.3医院感染管理科根据上述生成的名单组织感控小组成员进行检

查，感控医师和护士按照名单到科室查看病例和询问患者病情及临床实验室

报告，并与管床医师交流明确是否发生医院感染，以及是否及时上报及原因。

2.3调查结果

医院感染管理科组织全院感控医师、护士于2019年8月19日对全院

临床科室进行横断面调查，根据信息系统提供的数据对全院住院病人共712

人进行监测，发现漏报病例共20例，2019年8月医院感染例次92例，漏报

率21.73%,超过了规定的W10%的标准。临床各科医院感染漏报病例数见图

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图12019年8月19日临床各科院感漏报病例数

图1显示，除消化科等8个临床科室无漏报外，其余11个科室均存在

漏报，骨科漏报3例，居首位。

3原因分析

3.1部分临床科主任医院感染意识薄弱，对医院感染病例上报监管不到

位。

3.2医院感染管理科对于医院感染病例漏报的检查缺乏行之有效的手段

和方法进行监测；医院感染专职人员每周1-2次查房抽查病例，涉及的科室

覆盖面小，效率低。

3.3临床医生不熟悉报卡流程，诊断标准掌握不准确、工作忙，重视不

够而忘记报卡。以上因素导致无法准确统计全院的医院感染率，影响医院感

染决策和计划的制定。

管理临床医生

战感意识薄弱

未执行奖惩

科主任视诊断标准

担心彩

未执行绩效监管不到位掌握差

考核方案响考评

从性差

院思科监管

不到位报卡领程

工作量大工作忙

不孰采医院感

染病例

漏报率

培训考核无信息系统支撑

不认真培训方

监管方法

式单一

培训力度不够有效性低

制度不完善

抽查病例效率低

接M制度与流程

图2医院感染病例漏报根因鱼骨图

4整改措施

4.1医院感染管理委员会针对医院感染漏报率高的问题组织委员们分

析、

讨论，完善了医院感染监测奖惩措施。

4.2对全院临床科主任、感控医师、医疗组长进行《医院感染诊断标

准》分级培训，培训后进行闭卷理论考试。

4.3医院感染管理科制作医院感染管理信息化系统报卡操作流程（包括

医院感染报告卡、手术感染监测登记），并下发到每位医生，使医生的报卡

操作更为便捷、简单。

4.4加强《医院感染监测奖惩制度》、《医院感染监测制度》、《医院感

染病例监测报告及控制制度》的落实。

图3医院病例漏报对黄鱼骨图

5整改效果

5.1经过整改后，医院感染管理科分别于2019年9月、10月进行第二

轮、第三轮督查。

5.1.1医院感染管理科于2019年9月4日组织全院感控医师、护士利用

信息系统提供的数据对743名住院病人进行监测，2019年9月医院感染病例

72例次，发现医院感染漏报病例7例，漏报率9.72%,达到了规定的W10%

的标准。科室分布见图4。

图42019年9月4日各科医院感染漏报病例数分析

经过近1月的整改，普外科等14个病区无漏报发生，神经外科仍有3

例漏报，需持续整改。

5.1.2原因

部分临床科室对于医院感染病例报告的重视程度不够，医师对于医院感

染的定义不能准确理解、应用。

5.1.3改进对策

5.1.3.1重新对医院感染相关知识进行分级培训，重点强调对于入院

48小时体温升高超过38度的患者和入院48小时后使用抗生素的患者临床

医师和科室感控小组人员应引起重视。

5.1.3.2对于本次检查医院漏报较多的科室进行通报批评，对于医院感

染漏报管理好的科室进行表扬。

5.2医院感染管理科于2019年10月31日组织全院感控医师、护士利用

信息系统提供的数据对745名住院病人进行监测，2019年10月医院感染病

例87例次，发现医院感染漏报病例4例，漏报率4.60%,达到了规定的W10%

的标准。科室分布见图5。

■漏报病例数

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图52019年10月31日各科医院感染漏报病例数分析

经过近2月的整改，普外科等15个病区无漏报发生，妇产科等4个病

区仍有1例漏报，需持续整改。

6整改效果见图6

图6整改后医院感染漏报率匕较

7持续改进措施

7.1通过整改，完善了《医院感染监测奖惩制度》、《医院感染监测制度》、

《医院感染病例监测报告及控制制度》共3个制度，建立了医院感染管理信

息化系统报卡操作流程；建立了医院感染管理科与医务科、检验科、药剂科、

临床科室等协作机制，使医院感染病例监测工作进入常态监管。

7.2医院感染管理科每月20日利用信息系统提供的数据，组织临床科室

医院感染控制医师、护士进行1次交叉检查,对入院48小时后体温超过38C,

入院48小时后使用抗生素患者进行调查，以明确是否存在漏报。

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