医院感染十八项核心制度

医院感染十八项核心制度

目录

医院感染管理核心制度

一、医院感染组织建设及其责任制Q)

二、医院感染培训制度(2)

三、医院感染病例监测、报告与控制制度(3)

四、医院感染暴发及突发事件的监测、上报和控制制度(4)

五、抗菌药物合理应用管理制度(6)

六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度(8)

七、医院消毒隔离制度Q0)

八、消毒药械管理制度(11)

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度Q2)

十、手卫生管理制度Q4)

十一、无菌技术操作规范Q5)

十二、生物安全管理制度(16)

十三、医疗废物管理制度(17)

十四、医务人员职业卫生防护制度(18)

十五、医院感染质量控制与考评制度(19)

十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度(20)

十七、重点部门医院感染预防与控制制度(22)

(1)感染性疾病科门诊消毒隔离制度(22)

(2)产房消毒隔离制度(22)

(3)手术室消毒隔离制度(23)

(4)新生儿病房消毒隔离制度(24)

(5)重症监护室消毒隔离制度(26)

(6)血液净化室消毒隔离制度(27)

(7)CSSD消毒隔离制度(29)

(8)口腔科消毒隔离制度(30)

(9)内镜室消毒隔离制度(31)

(10)导管室消毒隔离制度(32)

(11)检验科的医院感染管理(33)

十八、重点部位医院感染预防与控制制度(34)

(1)下呼吸道感染预防和控制制度(34)

(2)泌尿道感染预防和控制制度(35)

(3)手术部位感染预防和控制制度(35)

(4)胃肠道感染预防和控制制度(36)

(5)皮肤软组织感染预防控制制度(37)

医院感染组织建设及责任制度

一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染管理委员会、

医院感染管理科、临床科室管理小组。

二、院长作为医院感染管理的第一责任人，分管院长作为医院感

染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项

规章制度的落实。

三、感染管理委员会负责制订本单位医院感染预防和控制相关的

规章制度并监督落实，制订感染管理工作规划和年度计划，确定本医

院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的

干预措施，制订发牛医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特

殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

四、感染管理科负责医院感染预防和控制方面的管理和业务工作。

履行对全院医院感染的各项监测、报告和控制工作的监督职责，对全

院医务人员进行相关知识的培训和指导。

五、各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本

科兼职监控医师、护士组成，科主任为科室医院感染管理的直接责任

人，制订本科室相关制度，并监督本科室(部门)医院感染管理各项

规章制度的执行和落实。

医院感染知识培训制度

一、培训目的：

1.提高医院感染管理专职人员的专业水平；

2.提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，增强医院感

染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度

的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。

二、培训内容：

1.医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁

发的有关规范和要求；

2.医院制定的相关制度、措施等；

3.医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；

4.国内外医院感染管理的新进展。

三、培训要求：

1.专职人员每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不

少于15学时。

2.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，

具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导

及培训，每年集中培训不少于4次。

3.在医务部、护理部的协助下，每年对全院医务人员进行有关医

院感染知识讲座，每年集中培训不少于2次。

4.对新上岗人员及工勤人员进行培训不少于3学时。

四、培训组织及方式：

1.各科室由科室负责人负责科内的有关医院感染相关知识的学习，

由兼职监控医师及护士具体实施。（每月科室学习不少于一次，每年

将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识

不少于规定学时）

2.通过院报、医院感染管理通讯等进行有关知识的宣教。

医院感染病例监测、报告与控制制度

一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医

院感染的预防和控制工作。通过医院感染病例监测，分析医院感染的

危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。

二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部

位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科

学依据。应采取如下监测方法：

1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病

人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告

与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季

度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，

特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查

样本量不少于年监测病人数的10%,漏报率应低于10%。

2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危

险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的

重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1-2项。定

期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并

提出改进措施。

三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，

经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小E寸内

填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科，医院感染管理

科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，

采取有效控制措施。医院感染的发病率应低于10%;一类切口手术部

位感染率应低于％。

医院感染暴发及突发事件的监测、上报与控制制度

一、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管

理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第

一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行

流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。

二、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地

的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：

(1)5例以上疑似医院感染暴发；

(2)3例以上医院感染暴发；

三、医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信

息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内向所在地的县级

卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：

(1)10例以上的医院感染暴发事件；

(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

四、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共

和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进

行报告和处理。

五、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施

外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔

离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播

途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

六、出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原

因，协助调查，并执行控制措施。

七、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流

行病学调查处理，基本步骤为：

1.证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算

其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病水

平，

则证实有流行或暴发；

2.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、

医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

3.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病

学调查；

4制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进

行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

5.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行

描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因

素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

八、主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助

医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力

方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。

抗菌药物临床应用管理制度

一、院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、

医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。

二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测

药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控

制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。

三、及时制定和更新《医院抗菌药物分级分类表》，严把药品质

量关。

四、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分级分类表，明确副

主任医师以上对所有药品有处方权；主治医师对限制使用和非限制使

用药品有处方权；医师对非限制使用药品有处方权。遇特殊情况可越

级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

五、每季度必须对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序

和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，

防止过快产生细菌耐药。

六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应＜50%,监控评价

率必须达到100%。

七、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。

八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定,

侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师

责任。

临床应用中要求做到：

(-)坚持合理应用抗菌药物的原则：

1.严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果

和不良反应，合理使用抗菌药物。

2.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

3.制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间

隔时间、途径。

4.密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。

5.注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。

（二）各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则

的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与

管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度

一、消毒灭菌效果监测：

（一）消毒灭菌器监测：必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记

录备查。灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用。

1.压力蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监

测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方可进

行正常灭菌。

①工艺监测应每锅进行，并详细记录。

②化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的

化学指示卡监测。

③生物监测应每周进行，新灭菌器使用前或维修后必须先进行生

物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气

方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。

2.过氧化氢等离子灭菌器的监测：

①物理监测：每灭菌批次进行；

②化学监测：每包；

③生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能

使用。

（二）使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：生物学监测：

消毒剂每季度监测一次，皮肤粘膜消毒剂细菌含量wl0cfu/ml,其它

消毒剂细菌含量＜100cfu/ml,不得检出致病性微生物;灭菌剂每月监

测一次，不得检出任何微生物。化学监测由临床科室完成，使用中的

含氯消毒剂浓度每日监测一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每

日或使用前监测。

（三）消毒灭菌物品监测：消毒物品每季度监测一次，不得检出

致病微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。

（四）紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包

括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；照射强度监测：30W

新灯管

的辐照强度不低于90pW/cm2,使用中灯管不得低于70|JW

/cm2,每半年监测1次,不合格及时更换。

（五）内镜消毒灭菌效果监测：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠

镜、喉镜、纤支镜等）应每季度进行生物监测，细菌总数＜20cuf/件,

不得检出致病菌。灭菌内镜（如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、胆道镜、

关节镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何

微生物为合格。

（六）血液净化系统监测：每月对入透析器的透析液进行监测。

当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软

化水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定

标准值时，必须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必

须W100cfu/ml,不得检出致病微生物。每季度进行内毒素监测，不合

格及时复查。

二、环境卫生学监测：

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

（-）每季度对全院重点部门如手术室、重症监护病房（ICU）、

产房、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室等进行环境

卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，

应及时进行监测。

三、结果反馈与质量改进：

（-）监控护士负责将监测资料及时收集，妥善保存备查。

（二）当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整

改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录。

（三）医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳

入医疗质量检查。每季度通过院感通讯反馈到临床，使各科室吸取经

验教训，以持续改进工作。

（四）各科消毒或灭菌的器械或物品医院感染管理科根据需要进

行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。

（五）凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，医院感染管理

科不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确性.

医院消毒隔离制度

一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁

止穿工作服进食堂等非工作场所。

二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消

毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，

遇污染时即刻消毒。床头柜、床头等，一床一抹布、用后彻底消毒。

五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止

在病房、走廊清点。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

六、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理,床、

椅桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

七、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理，对感染病

人采取相应隔离措施。

八、无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，

使用时间最长不得超过24小时。用过的物品与末用过的物品严格分开，

并有明显标签，严禁用过期物品。

九、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封

闭运送，进行无害化处理。

十、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官

的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

H■一、病人使用的雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、婴儿

温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒。湿化瓶应为灭菌水，每日

更换消毒。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督

管理。

二、医院感染管理科负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监

督、检查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会处理。

三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意

见进行采购,查验所需证件，保证进货产品的质量。

四、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由

专人负责。

五、采购部门必须从持有有效的《医疗经营企业许可证》的经营

企业采购二类、三类器械。

六、采购消毒剂时，必须索取卫生部门颁发的消毒产品生产企业

卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告，同批号消毒剂的检

验合格证/报告。

七、使用部门应严格掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意

事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响因

素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

八、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所使用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集

中采购，科室不得自行购入。不得从非法渠道购进无菌医疗器械。

二、采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管

理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》

和含相对应的《制造认可表》的生产企业或取得《医疗器械经营企业

许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性医疗用品应具有国

家药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》和含相对应的

《制造认可表》。

三、每次采购，采购部门必须严格进行质量验收，订货合同、发

货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并检查每箱

（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和

失效期等中文标识。不得采购、使用无《医疗器械产品注册证》、无

医疗器械产品合格证的无菌器械。

四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次定货与到货

的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品

批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面220cm,

距墙壁25cm,距屋顶250cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品

发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净

等。不得使用小包装已破损、标示不清、过期、已淘汰的无菌器械，

七、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时

留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医疗设备科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，

并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。待退、

换货物、不合格物品应独立存放，并明显标识。

九、一次性使用无菌医疗用品使用后，必须按医疗废物的管理要

求

并进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科必须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、

管理和回收处理的监督检查职责。

手卫生管理制度

一、手P牛为洗手、P牛手消毒和外科手消毒的总称。

二、全院必须配备手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗

手液洗手。

三、重点部门如ICU、血透室、手术室、产房、消毒供应室、口

腔科、集中供应室、新生儿病室必须安装非手触式水龙头。

四、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未

使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。

五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品或设施应避免造成二次

污染。

六、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流

行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

七、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消

毒效果。

八、医务人员正确掌握洗手指征。

九、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代

替洗手。

十、医务人员正确掌握手消毒指征。

十一、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行

检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，

然后使用手消毒剂消毒双手。

附：不同环境下的手合格标准为：

I类和n类区域W5cfu/cm2;

HI类区域410cfu/cm2;

IV类区域415cfu/cm2;

且未检出致病微生物。

无菌技术操作规范

一、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更

换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

二、无菌操作前，工作人员要洗手或速干手消毒剂消毒，穿戴整

洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一股情

况下，口罩应每4-8小时更换，一日潮湿微牛物易于穿透，应及时更

换。

三、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌

物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需

标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包

的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。

四、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭

菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术

区和穿刺部位等。

五、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放

无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应

保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。

避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水

液时应予更换并重新灭菌。

六、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

生物安全管理制度

一、微生物实验室应根据医院微生物实验室条件，不得从事高致

病性微生物实验活动。

二、成立微生物实验室安全管理组织，确定实验室负责人为生物

安全管理的第一责任人。

三、实验室从事实验活动应当严格遵守有关国家标准和实验室技

术规范、操作规程。实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范

和操作规程的落实情况。

四、采取安全保卫措施，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、

丢失、泄漏，保障实验室及其病原微生物的安全。

五、每年定期对工作人