医院感染管理制度范文15篇

医院感染管理制度范文15篇

医院感染管理制度1

一、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点

以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

二、严格预检、分诊制度，发现传病人或疑似传染病患

者到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒

三、接触每一例患者前后应洗手或进行手消毒，所有诊

室必须设置流动水、洗手液、速干手消毒液，干手纸巾，严

格手套使用指征，禁止戴手套使用手消毒液。

四、各诊室应定时通风，每日诊疗结束后进行空气消毒,

做好消毒记录。

五、诊疗桌，诊疗椅、诊疗床等每天清洁，物体表面如

电脑键盘、鼠标等应每日清洁，必要时用50gL含氯消毒剂

擦拭。

六、当地面受到患者血液、体液等明显污染或其他可疑

污染时，对于含少量血体液（VlOnl）等物质溅污，可先用

吸湿材料将其清除，如污渍已干涸，可使用500mg/L含氯

消毒液擦去，然后使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用

30mino对于被血体液（＞10口1）

等污染的物体表面，用含有效氯20xx—5000g/L消毒液

的抹布覆盖污染物上吸附清除后用200mg/L含消毒液漫泡的

抹布以污染表面为中心，由外向内擦拭物体表面，作用

30mino消毒过程有记录。

七、一般诊疗用品如血压计、听诊器应保持清洁，每日

使用后用75%乙醇或500nig/L有效氯溶液消毒，血压计袖

带每周清洗消毒一次，被血液、体液污染后，应立即清洁消

毒晾干备用

八、所有急救器村必须在消毒有效期内使用，做到一人

一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。消毒用含氯消毒液现配

现用，每日监测，在规定时间内使用。注射用小包装皮肤消

毒液使用时间不超过7天。九、诊疗过程中产生的医疗废物

置双层黄色型料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严

格做好医疗废物的分类收集。密闭转运、无害化处理和交接、

登记等工作。

医院感染管理制度2

一、人员管理制度

L医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更

换；

2.医务人员应严格遵守《医务人员手卫生规范》；

3.诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程；

4,感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条

件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，

医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接

触其它患儿；

5.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有病肿或破溃

时，治愈前不得接触患儿。

6.母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新

生儿；

7.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性

感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手

卫生；

8,科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一

旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。

二、环境和物品管理制度

（一）空气：保持空气清新与流通，每天上、下午于窗

通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消

毒器。室内温度保持在22P〜24P,湿度保持在55%〜65虬

（二）墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑;

有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

（三）地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生

间、污物间等，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染

时随时擦拭。

（四）医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量

注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，

如仪器按钮、操作面板，每天1次使用75%酒精擦拭消毒；

（五）诊疗物品：包括治疗台、治疗车、药品柜、病历

夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L

含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体

温表应当一人一用一消毒。

（六）床单元：患儿因出院、转科（院）、死亡等离尸以

后，应及时对床单元使用500mg/L含氟消毒剂擦拭消毒；

（七）办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠

标等，每天1次使用75%酒精擦拭消毒；

0。基本原则：

1•清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、

消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，

污染区为红色；

2.物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水

一抹布的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过201n2,或者

一病房一拖布；

3•清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用

500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒10分钟以上，再使用清浩流动

水清洗干净，晾干备用；

4.当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即

可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂

擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用

500mg/L含氯消毒剂擦拭,每天至少2次。

5.消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、

呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L

的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有

序的擦拭消毒；

6.每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染

区；

7,使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时

间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀；

8.清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消

毒剂对健康造成的危害。

9.医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容

器内，病室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满3/4时

随时清理。

三、生活起居用品管理制度

（一）奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水加洗

干净，集中送供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，24小时更换;

（二）新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一

用一换，清洗晾干后送供应室压力蒸汽灭菌备用;

（三）床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一

次，污染时随时更换；

（四）新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭

清洁；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后

终末消毒。按《婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程》执行。

四、配奶区消毒管理制度

（一）工作人员管理

1.配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患者感染性疾

病者在未治愈前不得参与配奶工作。

2,配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，

佩戴口罩、帽子。

（二）配奶用品管理

1.奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后

注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书配制。

2.取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。

3.配奶必须使用温开水进行配制。

4.奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力

蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使

用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具

优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，

不得交叉使用。

5.盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。

6.开水瓶每周彻底清洁去垢一次。

（三）配奶区环境管理

L应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁

无尘。

2.每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。

3.清洁拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，每

天更换消毒。

五、新生儿沐浴区消毒管理制度

（一）患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不

得接触新生儿；

（二）工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过

指尖，不得配戴首饰、手表等物品；

（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保将室

内空气清新干燥；

（四）沐浴区温度应保持在26~28℃,水温在38~40℃o

（五）新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、

毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。

（六）使用中碘洒、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换消

毒。

（七）感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应

先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患

儿沐浴。沐浴方法遵照《新生儿沐浴流程》执行。

（八）保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L

含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂

彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物。

（九）电子称每天使用后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭

消毒。

（十）尿布而衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地

面，应分类集中于污衣袋和污物袋内。

六、隔离室消毒管理制度

（一）工作人员进入隔离室，根据隔离要求需要佩戴帽

子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要

求。

（二）室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，

如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等。

（三）需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装

运送，不能于其他物品相混。

（四）用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋

内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，

分别送洗衣房、垃圾站处理。

（五）隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、

新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒。

七、感染暴发流行处置及控制措施

（一）科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长

和医院感染管理办公室。

（二）立即对病人分区隔离，已感染患儿安置隔离室、

新收患儿安置在一病区，与已暴露患儿分开安置，诊疗用品

分开配置，一切诊疗、护埋操作均按隔离要求执行，认真落

实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患

儿，并将在院患儿转出。

（三）积极配合医开展流行调查。

（四）采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床

单位、医疗用品进行全面消毒处理。

（五）密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。

八、消毒隔离监测

1、病室、配药室的空气，医务人员手，物表每月进行

微生物监测一次，

2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行

微生物监测一次。

3、针对监测结果，对存在问题进行分析、整改。

医院感染管理制度3

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污

染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，

并有明显标志。

2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的

排水系统，便于清洗和消毒。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术

间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张

手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间

进行。

4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工

作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工

作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手

术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手

术室。

5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌

的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、

敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，

术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、

时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。

6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室

集中消毒供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌

技术操作规程。

7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应

一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。

9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若

条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术

不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感

染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔

离要求处理，手术间严格终末消毒。

10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽

量减少人员出入和在室内走动。

11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固

定卫生日。

12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上

物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格

消毒。

13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋

（盒）内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记

手续。

14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭

菌效果及环境卫生学监测。

医院感染管理制度4

1、急诊科应与曾通门诊分开，自成体系，设单独入口。

2、认真贯彻执行医院感染管理相关的法律法规、技术

规范、标准和各项制度，制定并落实医院感染管理的规章制

度、规范和流程。

3、急诊科主任为感染管理第一责任人，成立医院感染

管理责任制，各级各类人员明确在预防和控制医院染管理工

作中的责任并切实履行职责。

4、成立感染管理小组，定期对本科室医院感染管理质

量进行检查，每季度召开会议，进行医感相关知识学习一次。

5、建立预检分诊制度，发现传类病人或疑似传染病人,

应指定隔离诊室诊治，已被污染的区城及时消毒。

6、工作人员上班时着装规范，严格执行手卫生，给病

人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒

7、保持各诊室内空气流通，定时开窗通风；地面物表

每日清洁消毒，被血液、体液污染后及时消毒。

8、严格守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均

做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触的物品，应一人

一用一消毒，干燥保存。

9、使用中的消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监

测并有记录；定期对消毒灭菌效果进行监测，符合要求。注

射用小包装皮肤消毒液使用时间不超过7天。

10、一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不

得重复使用，使用后应分类放置。

11、不同区域等使用的清洁工具（抹布、拖把等）标识

明显，实行颜色标记，定点放置，分别清洗消毒，不得交叉

使用。

12、1）各种急诊监护仪器的表面根据耐受情况选择合

适消毒液，每日清洁消毒1次，遇污染后及时清洁和消毒。

2）诊疗桌，诊疗椅、诊疗床等每天清洁，物体表面如

电脑键盘、鼠标等应每日清洁，必要时用50gL含氯消毒剂

擦拭。

3）当地面受到患者血液、体液等明显污染或其他可疑

污染时，对于含少量血体液（VlOnl）等物质溅污，可先用

吸湿材料将其清除，如污渍已干涸，可使用500mg/L含氯

消毒液擦去，然后使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用

30mino对于被血体液等污染的物体表面，用含

有效氯20xx-5000g/L消毒液的抹布覆盖。

4）一般诊疗用品如血压计、听诊器应保持清洁，每日

使用后用75%乙醇或500mg/L有效氯溶液消毒，血压计袖

带每周清洗消毒一次，被血液、体液污染后，应立即清洁消

毒晾干备用。

13、医疗废物的处置应遵循《医疗废物管理条例》、《医

疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》的

有关规定，规范医疗废物分类、收集、转运等交接登记工作,

实行双签名，交接登记保存三年以上。

医院感染管理制度5

一、卫生管理要求

1.制定新冠肺炎疫情期间门诊、住院诊疗相关应急预案

与工作流程，制定院内感染应对预案，储备防护用品和消毒

物资。

2.与当地具有新冠肺炎诊疗能力的综合性医疗机构建

立联络会诊机制；

精神专科医院设立观察隔离病区，综合医院精神科设置

应急隔离病室，新入院的精神障碍患者在此病区/病室观察

14天后再转入普通病区/病室。有条件的机构，设立发热病

区，在院感专家的指导下，改造门诊和病房隔离区，科学设

置医务人员和患者通道及医疗垃圾转运通道，降低交叉感染

风险。

3•开展新冠肺炎防控知识全员培训，掌握新冠肺炎的临

床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，及时发现患者并

转介到定点医院治疗，为定点医院提供精神科联络会诊工

作，做到早隔离、早诊断、早治疗。

4.采取严格的门诊和住院限制措施，科学有序开展医疗

工作，尽量减少门诊患者复诊次数，并尽量缩短住院时间。

减少并严格管理医院出入口，暂停家属探视，限制陪诊人员

数量。

5•各部门密切协作，落实院内感染各项防范措施，确保

消毒隔离和防护措施落实到位，所有区域均要注意环境卫生

和通风换气，做好做实病区清洁和消毒管理，指定专人进行

督导检查。

二、预防性卫生措施

L加强诊疗环境的通风换气，可采取排风（包括自然通

风和机械排风）措施，保持室内空气流通。每日通风2〜3次,

每次不少于30分钟，并根据气候条件适时调节；

或安装排风设备，加强排风；

也可使用合法有效的循环风空气消毒机。

2.加强院区和人员管理，在医院入口处设置非接触式测

温仪，在门诊大厅、电梯间、候诊室等人员较为密集的场所,

放置速干手消毒剂。就诊者、陪诊人员及相关人员进入门诊

诊疗区域前均须佩戴口罩，同时加强手卫生。

3.加强住院患者，特别是严重精神障碍患者的管理治疗

和照护，尽量减少外出活动，降低冲动行为发生的风险。

4.加强住院患者的饮食管理，病房采用送餐制。餐（饮）

具应当一人一具一用一消毒，餐（饮）具去残渣、清洗后，煮

沸或流通蒸汽消毒15分钟；

或采用热力消毒柜等消毒方式；

或采用有效氯浓度250mg/L含氯消毒剂溶液，浸泡消毒

30分钟,消毒后应当将残留消毒剂冲净。

5.门（急）诊的医务人员接诊不同患者时应当加强手卫

生，严格洗手和/或手消毒。可选用含醇速干手消毒剂或醇

类复配速干手消毒剂，或直接用75%乙醇进行擦拭消毒；

醇类过敏者，可选择季铁盐类等有效的非醇类手消毒

剂；

特殊条件下，也可使用3%过氧化氢消毒剂、0.5%碘伏或

0.05%含氯消毒剂等擦拭或浸泡双手，并适当延长消毒作用

时间。有肉眼可见污染物时应当先使用洗手液在流动水下洗

手，然后按上述方法消毒。

6•新冠肺炎流行期间，所有诊疗用品、物体表面和环境

等均应当加强日常清洁消毒。尽量选择一次性诊疗用品，非

一次性诊疗用品应当首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品可选择

化学消毒剂或低温灭菌设备进行消毒或灭菌；

环境物体表面可选择含氯消毒剂、二氧化氯等消毒剂擦

拭、喷洒或浸泡消毒。

7.加强医院感染管理与监测。对医务人员及后勤人员开

展新冠肺炎诊疗、传染病分级防护、手卫生、医疗垃圾处理、

环境卫生和消毒隔离等医院感染知识的系统培训。

8.加强重点人群管理（包括物业、保安、食堂人员），与

相关服务企业建立联防联控责任，严格管理派遣服务人员，

规范手卫生、环境保洁和消毒操作流程。

9.指导基层组织做好居家严重精神障碍患者的管理治

疗和社区照护，对在封闭管理区居住的患者，采取送药上门、

网络诊疗等方式，保障患者居家治疗。对于出现明显精神症

状、情绪暴躁、或行为冲动等病情不稳定患者，有条件的要

及时收治到隔离病区/病室，没有条件的要及时送至定点医

院。

三、个人防护

1.隔离病区/病室工作人员应当加强个人防护，严格评

估并采取相应的防护等级。穿戴相应的工作服、一次性工作

帽、一次性手套、医用一次性防护服、医用防护口罩或动力

送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防

水靴套等。

2.其他工作医护人员需做好标准预防，严格做好手卫

生，尽量避免与患者近距离接触。

3.严格按照“两前三后”的指征做好手卫生，用速干手

消毒剂揉搓双手；

有肉眼可见污染物时，先用洗手液在流动水下洗手后再

进行手消毒，洗手严格按照“六步洗手法”操作进行。

4.科学排班，避免过度劳累，杜绝带病工作；

密切注意自身健康状况，出现不适及时采取应对措施，

并及时隔离和就医。

四、疫情防控策略

1.成立疫情防控领导小组。党政主要负责人任组长，其

他院领导任副组长，成员包括各相关职能部门负责人。负责

领导、组织、协调院内新冠肺炎疫情防控的各项工作。

2,细化防控方案，加强就诊患者风险评估，调整常规诊

疗服务，按照岗位风险和防护标准，严格细化医务人员分级

防护和环境、物表消毒等防控方案。

3•根据现状，制定应急预案，对病房可能发生新冠肺炎

疑似病例的情况，制定《新型冠状病毒肺炎疑似病例应急处

置方案》，并进行实操演练，确保各环节衔接通畅，及时对

可疑病例进行有效研判、处置与转运。

4.对新入院患者应当进行门诊筛查，详细询问新冠肺炎

流行病学接触史，做好相关检查，对新入院患者，设置隔离

观察病房，并制定相关工作的制度和规范。

5.对住院的精神障碍患者发现有疑似或者确诊新冠肺

炎的，应当立即采取隔离措施，将患者转诊到定点医院治疗,

并及时向当地卫生健康行政部门报告。对暂时无法转出到定

点医院的确诊患者，精神卫生医疗机构应当立即设置发热病

区，请具有新冠肺炎诊疗能力的综合性医疗机构派员会诊。

同时，精神卫生医疗机构应当立即采取措施，隔离密切接触

的医务人员和患者医学观察14天，并彻底消毒病房。

五、疫情防控措施

L加强门诊入口管理。设立门诊入口唯一通道，门诊入

口和出口分列，工作人员和就诊人员通道分列。就诊者、陪

诊人员及相关人员进入门诊诊疗区域前均须佩戴口罩和配

合测量体温。有发热或呼吸道症状的陪同人员，引导至发热

门诊就诊（如有），或建议去当地定点医疗机构发热门诊就

诊。

2.严格预检分诊制度。门诊应当设置独立的预检分诊

台，就诊患者进行手卫生和打喷嚏的健康宣教，就诊过程要

求佩戴口腔，避免人群聚集。预检护士须询问所有就诊者的

新冠肺炎相关流行病学史，同时询问是否有咳嗽、乏力、肌

痛、腹泻等临床症状。无发热、临床症状及相关流行病学史

的患者，在合理防护基础上，按门诊常规流程就诊。

3.设立隔离诊室。疫情期间建议设立隔离诊室，用于满

足有发热或流行病学重点监控对象的患者隔离和救治需要，

隔离区域及诊室须与其他普通诊室区域相区分，设置从预检

至隔离诊室的独立通道，避免穿过人群相对密集的候诊区。

完成诊疗后由门诊部按照医院感染要求对隔离诊室及通道

进行清洁消毒，医疗废物按规定处理。

4,设置隔离病区/病室。设置观察隔离病区/病室，有条

件的医院建议设置应急隔离病区，用于新入院患者的观察与

隔离，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸

道传染病的消毒和防护用品。

5.加强病房管理，严格把握患者住院适应症，尽量缩短

住院时间。疫情期间暂停现场探视，有条件的医院暂停病房

医生出诊，减少交叉感染的风险。原则上不设陪护遵守医院

规定每日进行健康监测。

6.复诊、随访可以适当调整时限，或鼓励采用互联网医

院等远程诊治途径。对于病情稳定的患者，适当延长处方药

物时间，最长可开具3个月药量。

7.疑似或确诊新冠肺炎的精神障碍患者须收治在所在

地的定点医疗机构，精神病医院应当配合提供相应的联络会

诊服务。

8.出现疑似或确诊新冠肺炎的精神障碍患者所在精神

病医院应当进行终末消毒，由医疗机构安排专人进行，疾病

预防控制机构做好技术指导。非专业人员开展消毒工作前应

当接受当地疾病预防控制机构专业培训，采取正确的消毒方

法并做好个人防护。

医疗机构医院感染防控管理基本制度

为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗

机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医

院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本制度。本制度

适用于门诊部、社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、

村卫生室等基层医疗机构。

1、培训制度

(1)定期对医生、护士、医技人员进行医院感染知识培

训。

(2)应对新上岗人员和实习生进行医院感染知识的岗前

培训，并履行职业危害告知义务，经考核合格后方可上岗。

(3)培训内容：本岗位相关的医院感染管理法律、法规、

规章、制度；医院感染诊断标准；医院的清洁、消毒与隔离;

医院感染的预防与控制；医务人员职业安全与防护；医务人

员手卫生规范；医疗废物的管理;抗菌药物的合理使用等。

(4)医院感染专兼职人员每年至少参加省级或市级培训

一次。

(5)培训记录，永久保存。

2、一次性使用医疗器械、器具的管理

(1)一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。

(2)购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗

器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》。

(3)生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托

授权书原件，如销售企业销售应有生产企业给的授权书。

(4)验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件和朕

系电话，并加盖持有商的印章。

⑸进行质量验收，建立购入登记账册。

(6)用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期,

进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可

疑产品，不得使用。

(7)一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通

风良好的物架上，距地面N20cm,距墙壁与5cm。

(8)使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处

置。

3、消毒药械的管理

(1)购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消

毒产品卫生安全评价报告》等；

(2)合法企业证明(包括营业执照副本、税务登记证和组

织机构代码证)；

(3)医疗器械经营企业许可证；

(4)生产企业给销售企业的授权书；

(5)经销企业给销售代表的授权书以及销售代表的身份

证复印件和联系方；

(6)建立进货验收和出入库登记账册；

医疗机构医院感染防控管理基本制度

1、认真贯彻执行《医院感染管理方法》、《消毒技术

规范》、《医院感染诊断标准》、《消毒管理办法》和《中

华人民共和国传染病防治法》等有关法律、法规。

2、建立健全业务副院长领导的医院感染管理三级网络

组织，并充分发挥其作用，及时解决医院感染管理中存在的

问题，配备感染管理专（兼）职人员，并认真履行职责。

3、加强对医院感染病例的监测，采取前瞻性与回顾性

调查相结合的综合性调查方法，定期汇总、分析监测资料，

全面掌握医院感染发病率、常见感染部位、危险因素、高危

科室等情况，从而有效地控制医院感染的发生；当出现医院

感染流行趋势时，应积极进行流行病学调查，采取切实有效

的控制措施，遏制医院感染的流行与爆发。

4、加强消毒管理工作，按要求定期进行消毒灭菌效果

监测和环境卫生学监测。

5、加强消毒药械和一次性医疗用品的使用管理，严禁

一次性医疗用品重复使用。

6、切实加强抗菌药物临床应用管理。

7、抓住医院感染管理的重要环芍，加强对重点部门（如

内窥镜、口腔科、手术室、供应室、产房等）的医院感染管

理监控。

8、加强对医疗废物和污水处理的监督管理，使医疗废

物处置规范化，污水排放符合要求。

9、定期对医院医务人员、后勤行政人员进行医院感染

知识及国家相关法律法规培训。

10、将医院感染管理质量纳入医院综合目标分类管理体

系中，制定医院感染管理质量指标与考核细则。

医院感染管理制度6

一、人员管理

1、新生儿沐浴室的工作人员入室前应严格洗手、消毒、

更衣，操作前必须进行卫生洗手，指甲不过肉际，不戴戒指、

手表等饰物。

2、工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝

炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者，应暂时调离本岗位。

3、护理人员为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水

洗手或使用快速手消毒液。

二、环境管理

1、室内空气新鲜，布局合理，各区域划分明确。

2、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行

细菌学监测，不得检出致病微生物并符合医院感染管理规范

要求。

3、每日定时对空气进行常规紫外线消毒、开窗通风，

地面、物体表面等进行清洁或消毒，用500mg/l含氯消毒液

擦拭消毒新生儿洗澡台、护理台、体重秤、洗澡盆、游泳设

施、门、桌、椅台面等内部设施，新生儿抚触台上双面中单

应每日一换，并有记录。

4、为每一位婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒，

保持室内整洁。

5、定期对墙壁、天花板等进行清洗和消毒。

三、消毒隔离制度

1、严格遵守消毒隔离原则和操作规范。

2、沐浴时先洗正常新生儿，再洗感染新生儿。

3、婴儿用的眼药水、粉扑、油膏、浴巾、柔湿巾、治

疗护理用品等应一婴一用，避免交叉使用。隔离婴儿用具单

独使用，并采取双消毒措施。

4、新生儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回

流式，并保证瓶内物品不被污染。

5、新生儿沐浴用物如护托、洗澡盆等应一婴一用一消

毒。

6、无菌物品灭菌合格率应达到100%,消毒物品达到规

范要求。

医院感染管理制度7

一、科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科

兼职监控医师、护士组成。负责贯彻落实预防和控制医院感

染管理有关法律、法规，组织制定本科室医院感染管理规章

制度，工作流程；并负责组织实施、监督、指导、效果评价。

二、对本科室医院感染及其相关危险因素进行监测、分

析、针对问题提出控制措施。

三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措

施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染理性趋势

时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对医院感

染暴发时间进行报告和调查分析，提出控制措施并协助、组

织有关部门进行处理。

四、监督检查本科室传染病药物使用情况：至少每季度

有一次科室抗感染药物合理使用分析资料。

五、组织本科室传染病的医院感染控制工作。

六、对本科室医务人员有关预防医院感染的职业卫生安

全防护工作提供指导预防、控制医院感染知识的培训。

七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离

制度、手卫生管理标准、医疗废物管理。

八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管

理。

医院感染管理制度8

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技

术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、室内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时

间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小

时不得使用。

6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽

中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不

超过24小时，提倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为

污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤

口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地

严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感

染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物

桶定时清洁消毒。

医院感染管理制度9

医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病

人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医

疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作

规定如下：

（一）感染管理的组织机构

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是

以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机

构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管

理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科

主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会

领导下的，直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼

任，另外有一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和

护士长担任，也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感类管理办公室的指导下,

做好本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用

有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进

行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督

促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和

隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管

医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%

（其他感染的病原送检率须达60%）,填写病历首页并向感

染管理办公室报告，使院内感染漏报率＜20%,采取控制措施。

④、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭

菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工

作，使院内感染率＜10%。

（三）医院感染管理的控制措施

1、消毒灭菌与隔离

①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌

器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须

消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污

染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭

菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、

各种穿刺针、注射器等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐

热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌（如各

种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的戊二醛

浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法消毒的才用

化学方法。

③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低

效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、

使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，

并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清

洗、消毒或灭菌。

④、甲醛不能用于空气的消毒，日醛熏箱可用于不耐热、

不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然

挥发熏蒸法。

⑤、连续使月的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、

早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末

消毒，干燥保存；氧气湿化液应每日更换无菌水。

⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

1＞用流动水洗手，开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。

医院感染管理制度10

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》

制定以下内容：

1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时

戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧

伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理

办公室。

L3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，

防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2,各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人

防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时

摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环

境。

3.医院感染实行分级防护的原则

3.1基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事

诊疗工作的医护技人员

防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、

戴工作帽和医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则

医院感染管理制度11

1、医院感染管理员会在院长或业务院长的直接领导下

开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感

染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管

理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章

制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管

理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进

行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解

决有关医院感染管理方面的重事项，遇有紧急问题及时召

开。

医院感染管理制度12

1、卫生院感染管理制度

一、为认真贯彻〈中华人民共和国传染病防治法》、〈医

院感染管理办法〉、〈消毒技术规范》、〈消毒管理办法》有关

规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理

工作。

二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人

员为监测对象，统计医院感染发病率;严格执行医院感染监

控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期

或不定期进行核查。

三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措

施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控

制在W10%以内。

四、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监

控水平。

五、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技

术指导和咨询;加强医院感染的业务培训，做好技术指导工

作。

六、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员

的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

七、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制

措施积极控制。

2、医院感染培训制度

感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计

划。

二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参

加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流

活动；

三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进

行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。

四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。

五、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时

间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，

提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病

率。

六、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执

行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行

有针对性的培训。

3、医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染

监测。

二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感

染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医

院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。

四、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情

况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按〈中华人民

共和国传染病防治法＞的有关规定进行报告。

4、洗手制度

一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗

手法”清洁洗手：

（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病

人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前

后；

（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的

血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（三）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处

理污染物品之后；

（四）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血

液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部

位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配

戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁

止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

5、门诊、急诊消毒隔离制度

1、所有诊室必须设置流动水洗手设备。

2、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每

天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一

用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压

计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

4、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到

一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、

等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥

保存。湿化瓶应每日更换湿化液。

6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定

期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换

二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二

周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用挣物

钳或持物镶，持物钳或持物镶应与容器配套，手持部分应在

罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每

日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷

料罐等应每日更换。

7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作

规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴

口罩。

8、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按〈中华人民共和

国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固

定；肠道门诊应设立专用坐便器。

9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时

内报医院感染管埋小组。

10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按<岳西县医疗

废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃

圾混放。

6、注射室消毒隔离制度

一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，

设置流动水洗手设备或手消毒液，每次注射前后应洗手或消

毒手一次。

二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行

无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。

三、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必

须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人

职业防护，防止被针头刺伤。

四、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日

三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟,

保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不

得超过500cfu/m3>

五、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，

容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。

六、治疗室使用的持物钳或持物镜应与容器配套。无菌

罐、无菌镶、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特

殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处

理。

七、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用

时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小

时不得使用。

7、病房消毒隔离制度

一、病人的'安置应实施标准预防的原则，根据疾病的

传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即

转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治

疗措施。

二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及

外出。

三、凡遇有厌氧菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用

过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须

消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入

一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、

便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。

五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通

风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次

1小时;地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天湿式清扫一次，一床一套;床头柜等物体

表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体

表面随时消毒。

七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开

清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听

诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消

毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内

浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末

消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

8、治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理进入治疗室人员必须衣帽整齐，操

作前应洗手、戴口罩。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使

用无菌物品时，应严格执行无菌操作原贝曙

三、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1

次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，

保持室内空气新鲜。

四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用

时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小

时不得使用。

五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后

针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器

内，其它医疗垃圾严格按〈岳西县医疗废物管理办法》进行分

类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。

六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镜，持物钳或

持物镇应与容器配套。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每

周更换二次；无菌罐、无菌镶、盛碘酒、酒精的容器每周压

力蒸气灭菌2次。

9、手术室消毒隔离制度

一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲

区。

二、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专

用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

三、无菌手术应放在污染手术前做。

四、感染手术一律谢绝参观。

五、手术室洗手、护士铺台、刷手、戴手套和手术配合

均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放

无菌物品。应符合无菌操作要求。

六、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并

保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

七、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定

期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换

二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二

周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日

更换。

八、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用

方法，并可根据其效能定期检测。

九、无菌物品的存放应严格按照〈消毒技术规范〉执行。

十、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用。

十一、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人

员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。

十二、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人

防护。

十三、所有手术后的垃圾，必须按照〈岳西县医疗废物

管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混

放，避免回流社会。

10换药室消毒隔离制度

一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次,

容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌;

置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用

时间最长不得超过24小时。

三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒

液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。

每日紫外线照射消毒。

四、室内禁上放其它无关物品。

五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。

六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为

医疗垃圾及时清运。

医院感染管理制度13

医院感染管理工作制度做好预防医院感染的管理工作，

主要取决于行之有效的科学管理制度。有关控制感染的规章

制度，上级的规定文件很多，在制定时必须注意不但要从现

实条件和可能性出发，使规章制度切实可行，而且要视具体

情况来制定规章制度，以利于执行和检查。同时还要根据实

际情况的变化和科学技术的发展在执行过程中不断修正和

完善。

一、医院感染管理制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治

法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒

管理办法》的有关规定。

2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员,

并认真履行职责。

3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果

评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或

不定期进行核查。

4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与

评价。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职

工进行预防医院感染的宣传教育。

6、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产

房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁、消毒或无菌的

监控制度和措施，定期检查。

7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

二、医院感染控制制度

（一）医院感染的预防

1、健全管理机构（医院感染管理委员会、医院感染管

理科、临床科室管理小组）。

2、健全各级医院感染管理人员职责。

3、完善医院感染管理的各项规章制度。

4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物

监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应对每

个消毒包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真

空压力蒸汽灭菌柜每天灭菌前进行B—D试验。生物监测应

每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才

能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式及特殊灭菌工艺,

也必须先进行生坳监测，合格后才能使用。干烤箱进行工艺

监测和生物监测，发现质量问题及时检修并复查灭菌效果。

5、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包

进行化学监测，每月进行生物监测。

6、消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用

后处理必须严格遵守《消毒管理办法》和有关的规章制度。

7、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测和化学

监测。

（1）生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须

^lOOcfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂：每月监测

一次，不得检出任何微生物。

（2）化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测,

如含氯消毒液每三进行监测（试纸）；灭菌剂，如戊二醛每

周监测（试纸）。

8、手术室、产房、导管室、透析室、母婴室、新生儿

室、骨髓移植室、ICU室、供应室的无菌区及治疗室、换药

室等重点部门对其空气、物体表面、医护人员手每月做检测。

9、医院感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗物品

及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗

物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。

10、合理使用抗菌药物，1临床监测医师、护士每月对

本科用药情况进行监测，药剂科、感染管理科有计划地进行

调整、分析并提出建议。

11、感染管理科监测医院感染情况并进行专题研究，提

出改进措施。

12、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制

度，并做好自身防护。

（二）控制措施

1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制

度。

2、医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时

内报告主管院长，并通报相关部门。

3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时

内报告当地卫生行政部门。

4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患

者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的医院感染病例，按