儿科住院病历模板

儿科住院病历模板一、一般项目姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[1岁6个月]民族：[汉]出生地：[省/市/区]现住址：[详细住址]入院时间：[202X年X月X日X时X分]记录时间：[202X年X月X日X时X分]病史陈述者：[患儿母亲/父亲]可靠程度：[可靠]供史者与患儿关系：[母子/父子]电话：[联系电话]二、主诉发热伴咳嗽4天，加重伴气喘1天。三、现病史患儿于入院前4天（即202X年X月X日）无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2℃（耳温），呈不规则热型，无寒战及抽搐。同时伴咳嗽，初为单声干咳，逐渐加重为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无明显犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声。无呕吐、腹泻，无皮疹，无关节肿痛。家属曾于院外自行予“布洛芬混悬液”口服及“小儿氨酚黄那敏颗粒”治疗（具体剂量不详），体温可暂时下降，但易反复，咳嗽症状未见明显缓解。入院前1天（即202X年X月X日），患儿咳嗽症状明显加重，并出现气喘，表现为呼吸急促，活动后及哭闹时加剧，伴有鼻翼扇动及轻度三凹征。患儿精神状态较前变差，食欲不振，近24小时进食量明显减少，仅有少量流质饮食。睡眠欠安，易惊醒。小便量较平日略减少，大便性状正常，无脓血便。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查血常规提示：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10^9/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L。胸部X线片示：双肺下野可见斑片状阴影。门诊以“支气管肺炎”收住入院。自发病以来，患儿精神欠佳，食欲不振，睡眠不安，大小便如上述。四、既往史既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等，近期无接种史。五、个人史1.出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.4kg，出生时无窒息抢救史，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。出生时无产伤及畸形。2.喂养史：生后母乳喂养，6个月开始添加辅食（米粉、蛋黄、菜泥等），目前饮食结构为每日三餐两点（软饭、肉末、蔬菜、水果），饮食规律，无偏食、挑食习惯。3.生长发育史：3个月会抬头，6个月会坐，8个月会爬，12个月会走，现能走稳，会说简单单词（如“爸爸、妈妈”），生长发育基本符合同龄儿标准。六、家族史父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性疾病史（如血友病、地中海贫血等），无传染病史（如结核、乙肝等）。家庭中无类似疾病患者。七、体格检查一般情况：T38.5℃，P140次/分，R45次/分，BP90/60mmHg（如有条件测量），Wt10.5kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神反应欠佳。自动体位，查体欠合作。急性病容，面色稍红，无贫血貌，无发绀。皮肤弹性可，无皮疹、出血点、黄染及水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：头颅大小正常，形状无畸形，头发黑密，有光泽，前囟已闭。眼睑：眼睑无水肿，结膜充血（-），巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻外形正常，鼻翼扇动（+），鼻前庭无糜烂，副鼻窦区无压痛，鼻通气尚可，未见脓性分泌物。口腔：口唇红润，无皲裂，口腔黏膜光滑，无溃疡及麻疹黏膜斑。咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物。舌质红，苔薄白，伸舌居中。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙正常，无三凹征（注：现病史提及有轻度三凹征，此处查体应描述为：吸气性轻度三凹征阳性）。肺脏：视诊：呼吸运动对称，呼吸频率增快，节律规整。触诊：双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位置正常。听诊：双肺呼吸音粗，双肺下野及背部可闻及中细湿啰音及喘鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤。叩诊：心浊音界正常。听诊：心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁软，未触及包块，肝肋下2.5cm可触及，质软，边缘锐，表面光滑，无压痛；脾肋下未触及。叩诊：移动性浊音（-），肝区叩痛（-），肾区叩痛（-）。听诊：肠鸣音正常，约4-5次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：肛门外观正常，无外痔、脱肛及瘘管。外生殖器发育正常（男婴：睾丸已降入阴囊；女婴：外阴发育正常，无分泌物）。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿，可见轻度杵状指（-）。CRT（毛细血管充盈时间）<2秒。神经系统：生理反射存在（腹壁反射、提睾反射、膝腱反射正常引出）。病理反射未引出（巴宾斯基征、克氏征、布氏征均阴性）。脑膜刺激征阴性。八、辅助检查1.血常规（202X-XX-XX本院）：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65.0%，淋巴细胞百分比30.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10^9/L。2.C反应蛋白（CRP）（202X-XX-XX本院）：35mg/L。3.胸部X线片（202X-XX-XX本院）：双肺纹理增多、紊乱，双肺下野可见斑片状阴影，心影大小、形态在正常范围内，膈肌光滑，肋膈角锐利。九、病历摘要患儿[姓名]，男，1岁6个月。因“发热伴咳嗽4天，加重伴气喘1天”入院。患儿4天前无明显诱因出现高热、咳嗽，院外治疗效果不佳。1天前出现气喘、鼻翼扇动及三凹征。既往体健。查体：T38.5℃，P140次/分，R45次/分，神志清楚，精神反应欠佳，鼻翼扇动（+），咽部充血（++），双扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗，双肺下野及背部可闻及中细湿啰音及喘鸣音。心率140次/分，律齐，心音有力，腹软，肝肋下2.5cm。辅助检查：血象示白细胞及CRP升高；胸片示双肺下野斑片状阴影。初步诊断为支气管肺炎。十、初步诊断1.支气管肺炎（细菌性可能性大）2.轻度呼吸衰竭？（需结合血气分析结果，此处暂列为疑似，待查）十一、诊断依据1.病史：患儿为幼儿，急性起病。病程4天，主要表现为发热、咳嗽，近期出现气喘、鼻翼扇动及三凹征等呼吸困难表现。2.体格检查：生命体征：体温升高，呼吸频率增快（45次/分），心率增快（140次/分）。生命体征：体温升高，呼吸频率增快（45次/分），心率增快（140次/分）。一般情况：精神反应欠佳，鼻翼扇动（+），三凹征（+）。一般情况：精神反应欠佳，鼻翼扇动（+），三凹征（+）。肺部体征：双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音及喘鸣音。肺部体征：双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音及喘鸣音。其他：咽部充血，扁桃体肿大，肝脏轻度肿大（可能为充血性心力衰竭早期表现或肺炎并发）。其他：咽部充血，扁桃体肿大，肝脏轻度肿大（可能为充血性心力衰竭早期表现或肺炎并发）。3.辅助检查：血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。CRP：升高，支持细菌感染。CRP：升高，支持细菌感染。胸部X线片：双肺下野可见斑片状阴影，符合肺炎影像学改变。胸部X线片：双肺下野可见斑片状阴影，符合肺炎影像学改变。十二、鉴别诊断1.急性支气管炎：一般以发热、咳嗽为主要症状，全身中毒症状较轻，肺部听诊呼吸音粗或有不固定的干啰音，无湿啰音。该患儿肺部闻及固定中细湿啰音，且胸片有斑片状阴影，故可排除。2.支气管异物：多有异物吸入史，突然起病，呛咳明显，肺部听诊多以一侧呼吸音减低或喘鸣音为主，胸部X线检查可有肺气肿或肺不张表现。该患儿无异物吸入史，且为双侧肺部病变，可能性小，必要时可行支气管镜检查排除。3.病毒性肺炎：起病急骤，症状较重，热型不定，白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少。该患儿血象及CRP均明显升高，提示细菌感染可能性大，但需完善病原学检查（如病毒抗原/抗体检测）以完全排除病毒混合感染。4.肺结核：多有结核接触史，起病缓慢，病程长，常伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，肺部体征不明显，PPD试验常阳性，胸片多见肺门淋巴结肿大或原发综合征表现。该患儿急性起病，中毒症状重，血象高，暂不支持，但需进一步询问流行病学史。5.支气管哮喘：患儿既往有反复喘息史，多有过敏体质，发作时双肺满布哮鸣音。该患儿为首次喘息，且伴有发热及肺部固定湿啰音，暂不考虑，但需观察病情变化。十三、诊疗计划1.一般治疗与护理：儿科护理常规，II级护理（或I级护理，视病情而定）。儿科护理常规，II级护理（或I级护理，视病情而定）。普食（或半流质饮食，易消化，富含维生素）。普食（或半流质饮食，易消化，富含维生素）。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，促进痰液排出。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，促进痰液排出。予吸氧（鼻导管或面罩，流量0.5-1L/min），以改善缺氧及呼吸困难症状。予吸氧（鼻导管或面罩，流量0.5-1L/min），以改善缺氧及呼吸困难症状。监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），密切观察神志、面色、哭声及咳嗽性质的变化，警惕重症肺炎及并发症（如心力衰竭、中毒性脑病、脓胸等）的发生。监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），密切观察神志、面色、哭声及咳嗽性质的变化，警惕重症肺炎及并发症（如心力衰竭、中毒性脑病、脓胸等）的发生。2.病原学检查：完善肺炎支原体抗体、衣原体抗体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等病原学检测，以明确病原体，指导精准用药。完善肺炎支原体抗体、衣原体抗体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等病原学检测，以明确病原体，指导精准用药。留取痰培养或血培养（在使用抗生素前），以查找致病菌及做药敏试验。留取痰培养或血培养（在使用抗生素前），以查找致病菌及做药敏试验。3.辅助检查：完善血生化检查：肝肾功能、心肌酶谱、电解质，评估脏器功能及内环境情况。完善血生化检查：肝肾功能、心肌酶谱、电解质，评估脏器功能及内环境情况。完善血气分析：评估呼吸衰竭类型及程度，指导氧疗及呼吸机参数设置。完善血气分析：评估呼吸衰竭类型及程度，指导氧疗及呼吸机参数设置。必要时复查胸部X线片或胸部CT，观察肺部病灶吸收情况及排除并发症（如肺脓肿、胸腔积液）。必要时复查胸部X线片或胸部CT，观察肺部病灶吸收情况及排除并发症（如肺脓肿、胸腔积液）。查心电图：评估心脏情况，排除心肌损害。查心电图：评估心脏情况，排除心肌损害。4.药物治疗：抗感染治疗：根据临床经验及辅助检查结果，初步考虑为细菌感染，选用敏感抗生素。如：注射用头孢曲松钠（或头孢噻肟钠）[剂量按体重计算]，静脉滴注，每日1次。待病原学及药敏结果回报后调整抗生素。抗感染治疗：根据临床经验及辅助检查结果，初步考虑为细菌感染，选用敏感抗生素。如：注射用头孢曲松钠（或头孢噻肟钠）[剂量按体重计算]，静脉滴注，每日1次。待病原学及药敏结果回报后调整抗生素。对症支持治疗：对症支持治疗：退热：体温超过38.5℃时，予布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚滴剂口服，配合物理降温（温水擦浴）。退热：体温超过38.5℃时，予布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚滴剂口服，配合物理降温（温水擦浴）。止咳化痰：予盐酸氨溴索注射液雾化吸入或静脉推注，以稀释痰液，利于排出。止咳化痰：予盐酸氨溴索注射液雾化吸入或静脉推注，以稀释痰液，利于排出。解痉平喘：患儿有明显气喘及肺部哮鸣音，予布地奈德混悬液+特布他林雾化吸入，每6-8小时一次，以缓解支气管痉挛，改善通气。解痉平喘：患儿有明显气喘及肺部哮鸣音，予布地奈德混悬液+特布他林雾化吸入，每6-8小时一次，以缓解支气管痉挛，改善通气。液体疗法：患儿有发热、进食少，适当补充液体，维持水、电解质及酸碱平衡。注意控制输液速度及总量，避免加重心肺负担。液体疗法：患儿有发热、进食少，适当补充液体，维持水、电解质及酸碱平衡。注意控制输液速度及总量，避免加重心肺负担。5.病情告知：向患儿家属详细告知患儿病情、诊断、治疗方案及预后。向患儿家属详细告知患儿病情、诊断、治疗方案及预后。告知患儿目前病情较重，可能出现病情加重，并发心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、胸腔积液等风险，甚至危及生命，家属表示理解并积极配合治疗。告知患儿目前病情较重，可能出现病情加重，并发心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、胸腔积液等风险，甚至危及生命，家属表示理解并积极配合治疗。签署相关知情同意书（如抗生素使用知情同意书、有创操作知情同意书等）。签署相关知情同意书（如抗生素使用知情同意书、有创操作知情同意书等）。十四、首次病程记录[时间][科别][姓名][住院号]患儿[姓名]，男，1岁6个月。因“发热伴咳嗽4天，加重伴气喘1天”于[202X-XX-XXXX:XX]入院。一、病例特点1.患儿为幼儿，急性起病。2.主要症状：发热（最高39.2℃），阵发性连声咳，伴气喘、鼻翼扇动及三凹征。3.查体：T38.5℃，R45次/分，P140次/分。精神反应欠佳，鼻翼扇动（+），三凹征（+）。咽部充血（++），双扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗，双肺下野及背部可闻及中细湿啰音及喘鸣音。心率140次/分，律齐，心音有力，肝肋下2.5cm。4.辅助检查：血常规WBC12.5×10^9/L，N65%，CRP35mg/L；胸片示双肺下野斑片状阴影。二、拟诊讨论初步诊断：支气管肺炎（细菌性可能性大）。诊断依据：同病例特点。鉴别诊断：已与急性支气管炎、支气管异物、病毒性肺炎等鉴别，详见入院记录。三、诊疗计划1.完善相关检查：血气分析、生化全项、病原学检查（痰培养、病毒抗体等）。2.一般治疗：吸氧、拍背吸痰、保持呼吸道通畅。3.抗感染：予头孢曲松钠抗感染治疗。4.对症支持：予布地奈德+特布他林雾化解痉平喘，氨溴索化痰，必要时退热处理。5.密切观察生命体征及神志变化，警惕并发症。[医师签名]十五、日常病程记录示例202X-XX-XX09:00患儿入院第2天。昨夜仍有发热，体温波动在38.0℃-39.0℃之间，予布洛芬口服后体温可降至正常，但易复升。咳嗽仍较频繁，气喘较前略有好转，鼻翼扇动减轻，三凹征（-）。精神食欲较前稍改善，昨夜睡眠尚可，大小便正常。查体：T38.2℃，P130次/分，R40次/分。神志清楚，精神反应尚可。口唇红润，咽部充血（+）。双肺呼吸音粗，双肺下野仍可闻及中细湿啰音，喘鸣音较前减少。心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下2.0cm。辅助检查回报：血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，PaCO245mmHg，PaO285mmHg，HCO324mmol/L，BE-1mmol/L，提示无呼吸衰竭及酸碱失衡。生化全项：ALT25U/L，AST30U/L，CK-MB25U/L，K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl102mmol/L，基本正常。肺炎支原体抗体（-）。[主任医师/主治医师]查房指示：患儿诊断明确，为支气管肺炎。目前血气分析结果正常，提示呼吸功能尚可。经抗感染及雾化平喘治疗后，气喘、啰音有所减少，病情有所好转。但仍有发热，且肺部湿啰音吸收不明显。考虑细菌感染可能性大，目前抗生素头孢曲松钠覆盖面尚可，继续使用。加强呼吸道管理，继续雾化吸入，拍背排痰。注意观察体温变化，若持续高热不退或出现精神萎靡、呼吸困难加重，需警惕并发症发生。遵嘱执行。[医师签名]202X-XX-XX10:30患儿入院第4天。近24小时体温逐渐下降，最高体温未超过38.0℃。咳嗽次数减少，气喘明显缓解，无鼻翼扇动及三凹征。精神食欲好转，开始进食半流质饮食。睡眠安稳，大小便正常。查体：T37.5℃，P120次/分，R32次/分。神志清楚，精神反应好。口唇红润，咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及少量细湿啰音，喘鸣音消失。心率120次/分，律齐，心音有力。腹软，肝肋下1.5cm。[主治医师]查房指示：患儿热退，气喘缓解，肺部啰音减少，病情明显好转。治疗有效。继续目前抗生素治疗，疗程足量。复查血常规及CRP，观察炎症指标变化。肺部啰音仍存在，继续拍背排痰。[医师签名]202X-XX-XX09:00患儿入院第7天。近2天无发热，偶有单声咳嗽，无气喘。精神食欲恢复至病前水平，大小便正常。查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分。神志清楚，精神反应好。口唇红润，咽部无充血。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，心音有力。腹软，肝肋下未触及。辅助检查回报：血常规：WBC8.5×10^9/L，N45%，L48%，Hb118g/L，PLT230×10^9/L；CRP5mg/L，均已恢复正常。复查胸片：双肺下野斑片状阴影较前明显吸收、变淡。[主治医师]查房指示：患儿临床症状消失，体征好转，肺部啰音消失，炎症指标恢复正常，胸片示病灶明显吸收，达到临床出院标准。今日予办理出院，嘱出院后注意休息，避免受凉，预防感冒，门诊随访。[医师签名]十六、出院记录姓名：[姓名]性别：[男]年龄：[1岁6个月]科别：[儿科]入院日期：[202X-XX-XX]出院日期：[202X-XX-XX]共住院天数：[7]天入院诊断：1.支气管肺炎（细菌性）出院诊断：1.支气管肺炎（细菌性）诊疗经过：患儿因“发热伴咳嗽4天，加重伴气喘1天”入院。入院后查体：T38.5℃，R45次/分，P140次/分，精神反应欠佳，鼻翼扇动（+），三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音及喘鸣音。辅助检查：血象及CRP升高，胸片示双肺下野斑片状阴影。入院后予吸氧、头孢曲松钠抗感染、布地奈德+特布他林雾化解痉平喘、氨溴索化痰及对症支持治疗。住院期间患儿体温逐渐恢复正常，咳嗽、气喘缓解，肺部啰音消失。复查血常规、CRP正常，胸片示病灶明显吸收。出院情况：患儿一般情况良好，无发热，无咳嗽、气喘，精神食欲佳，睡眠安稳，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神反应好，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率律齐，心音有力，腹软，肝脾未触及。出院医嘱：1.出院带药：无（或根据情况开具口服药物，如：阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂[剂量]口服，每日3次，连服3天）。2.注意休息，避免受凉，预防感冒。3.合理饮食，加强营养，适当进行户外活动。4.如出现发热、咳嗽、气喘等症状，请及时就诊。5.出院后3天门诊复查血常规及胸片（或遵医嘱）。[医师签名]十七、知情同意书示例（抗生素使用特殊告知）患儿诊断为支气管肺炎，根据病情及药敏结果（如有），需使用[头孢菌素类/青霉素类]抗生素进行抗感染治疗。该类药物主要用于治疗细菌感染。在使用过程中，可能出现的风险及不良反应包括但不限于：1.过敏反应：轻者表现为皮疹、瘙痒、荨麻疹，重者可发生过敏性休克，危及生命（虽有皮试筛查，但