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文档简介
协和医院消化内科门诊病史搜集登记表（无心理问卷）
第一部分:基本状况（无心理问卷）
1.您口勺姓名［填空题］*
此项信息与检索有关，请您精确填写
2.您日勺性别：【单项选择题］*
。男。女
3.您日勺年龄段：［单项选择题］*
。18岁如
018~25026-30。31〜40<3-41-50051-60。60以上
下
4.您所在日勺省份：［单项选择题］*
。湖北。湖南。河北。河南。江西。山西。福建
。广东。广西。贵州。海南。重庆。黑龙江。安徽。香港
。北京。江苏。吉林。辽宁。澳门。内蒙古。宁夏。青海
。山东。上海。陕西。四川。台湾。天津。新疆。西藏
。云南。浙江。海外
5.身高cm：
体重（kg）:［填空题］*
请填写整数，如为小数请四舍五入。
如50.5kg—>51kg
6.职业［单项选择题］*
。农牧业（如农
。无。餐饮旅游业oIT
民、牧民）
。建筑工程（如建
。商业（如个体经。文教（如老师、。制造业（如纺织
筑企业、装潢企业
营等）博物馆管理员等）业、机械厂等）
等）
。交通运送（如铁
。新闻、出版、广。服务业（如剪发
路、空运、海运。金融业
告业师、美容师）
等）
。公共事业（如邮
。医疗卫生。政府、机关人员。娱乐
政、电信等）
。渔业。体育。军人。其他
7.婚姻状况【单项选择题1
。分居/离婚/
。已婚。未婚
丧偶
8.受教育程度［单项选择题］*
。高中或专,.xxl。硕士或以
。无。小学。初中科。大学本科上
9.调查员编号：
调查员姓名：［填空题］*
如下问卷由医生调查员填写完毕,请将转交给负责医
生，谢谢！
10.既往就诊次数［填空预］*
由于目前这个病去看医生的次数，包括之前看过的下级医院
11.您与否被医生诊断为如下状况/疾病？请选出对应的疾病并在横线上填写确诊年
份，如2023年
［多选题］*
□无□高血压*
□高血月旨木口糖尿病*
□贫血*□慢性心力衰竭*
□缺血性心脏病*□脑血管功能异常:
□哮喘*□慢性肾脏病*
□慢性阻塞性肺病:□痛风*
□类风湿关节炎_______________口骨关节炎*
□纤维肌痛综合征_____________□慢性胰腺炎*
□慢性胆囊炎:□慢性肝炎/肝硬化________________
□炎症性肠病:□胆石症*
□焦急症*□抑郁症*
□恶性肿瘤（癌）□其他疾病
12.您被确诊的肿瘤名称：确诊时间：年［填空题］*
13.请填写您确诊的1其他疾病名称及确诊时间。
①______________（疾病名称）确诊时间：_一年
②________________（疾病名称）确诊时间：——年
③________________（疾病名称）确诊时间：___年
④________________（疾病名称）确诊时间：_一年
⑤________________（疾病名称）确诊时间：_一年
⑥________________（疾病名称）确诊时间：_一年［填空题］
14.您与否做过手术？［单项选择题］*
。是。否
15.请您填写详细的手术名称及手术时间
手术1年手术名称：
手术2：—年手术名称:
手术3:年手术名称：
手术4：年手术名称：
手术5：一年手术名称：［填空题］
16.您的家族组员与否患有如下疾病？|多选题I*
口食管癌、胃癌、结肠癌□溃疡性结肠炎、克罗恩病
□乳糜泻□无
17.辅助检查［多选题］*
□无
口胃镜、肠镜*
□食管有关检测（食管测压、食管PH监测等）*
口化验汇报*
口影像学*
□其他*
□照片另存
18.诊断:［填空题］
19.过去三个月中，您与否觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附？［单项选择题］
。是。否
20.您出现这个症状有多久了?［填空题］*
21.您觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附的）频率是？［单项选择题］*
。不大于每月1天。每月1天。每月2~3天。每周1天
。每周4~6天。每日一次三日多次或持续
。每周2〜3天
仔仕
22.在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？［单项选
择题］*
。0%（从不）olO%o20%o30%
040%050%060%070%
080%o90%。100%（总是）
23.咽喉有哽咽或有东西黏附日勺感觉影响您日勺吞咽有多频繁？【单项选择题|*
。0%（从不）olO%o20%o30%
040%050%060%070%
o80%o90%。100%（总是）
24.这种感觉一般有多严重？（0-10分）（NRS）［单项选择题I*
o0
ol
o2
o3
o4
o5
06
o7
oR
o9
olO
25.近来3个月内，您在吞咽后与否觉得食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓
慢？［单项选择题1*
。是。否
26.您出现这个症状有多久了？［填空题］*
27.您出现吞咽后食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓慢口勺频率有多少？［单
项选择题I*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
28.这种感觉一般有多严重？（0-10分）（NRS）［单项选择题］*
ol
o2
o3
o4
o5
06
o7
08
o9
olO
29.过去三个月中，您与否觉得胸骨后疼痛（与心脏问题无关）？［单项选择题］*
。是。否
30.您出现这个症状有多久了？［填空题］*
31.近来3个月中，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关）？【单项选择题|*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2〜3天
。每周4~6天
。每日
。每曰多次或持续存在
32.当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的比例）［单项选择
。0%（从不）
olO%
o20%
030%
040%
050%
060%
070%
080%
090%
。100%（总是）
33.您感到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附日勺感觉有多频繁？（占胸痛次数口勺比
例）【单项选择题1*
。0%（从不）
olO%
o20%
o30%
o40%
o50%
o60%
o70%
o80%
o90%
。100%（总是）
34.您胸痛的严重程度有多少？（NRS）|单项选择题］*
oO
ol
o2
o3
o4
o5
06
o7
08
o9
olO
35.近来3个月内，您与否出现烧心（胸部灼烧样不适或疼痛）？I单项选择题I
。是
。否
36.您出现这个症状有多久了？|填空题|*
37.近来3个月内，您烧心（胸部灼烧样不适或疼痛）有多频繁？【单项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
38.在您按照推荐的原则剂量每曰2次服用治疗抗反流日勺药物时，您与否仍持续有
这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）?［单项选择题］”
。否
。是
。我不懂得由于我没有尝试过这样日勺治疗
39.您烧心的严重程度有多少？（NRS）［单项选择题］*
ol
o2
o3
o4
o5
06
o7
08
o9
olO
40.近来三个月，您与否出现食物反流/反酸的状况？［单项选择题］*
。是。否
41.您出现这个症状有多久了？［填空题］*
42.您觉得有东西从胃部向上移动而感到不适有多频繁？［单项选择题］*
。历来没有
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2-3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
43.您口腔内有酸味有多频繁？［单项选择题］*
。历来没有
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4~6天
。每日
。每日多次或持续存在
44.您认为症状的严重程度为NRS［单项选择题］*
ol
o2
o3
o4
05
06
o7
08
。9
olO
45.近来3个月，您咽下食物后与否有反入口中？（反刍）［单项选择题］
。是
。否
46.您出现这个症状有多久了？|填空题］*
47.近来3个月，您咽下食物后反入口中有多频繁？【单项选择题|*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4~6天
。每日
。每日多次或持续存在
48.食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？（占食物反上来次数日勺比例）［单项选择题］
*
。0%（从不）
010%
o20%
o30%
040%
o50%
o60%
o70%
08O%
o90%
。100%（总是）
49.这种反刍的严重程度为（NRS）|单项选择题］*
oO
ol
o2
o3
o4
o5
06
o7
08
o9
olO
50.近来3个月内，您与否在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不
适以致影响您的平常活动【单项选择题］*
。是。否
51.您出现这个症状有多久了？［填空题］*
52.近来3个月内，您在进食平常餐量后(您正常时吃的食物量)觉得饱胀不适以致
影响您日勺平常活动有多频繁？|单项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
53.饱胀感的严重程度有多少？(NRS)|单项选择题］*
o］
o2
o3
o4
05
06
o7
08
o9
olO
54.近来3个月内，您与否由于感到过饱以致于无法完毕平常餐量B勺进食|单项选
择题］*
。是。否
55.您出现这个症状有多久了？【填空题I*
56.近来3个月，您由于感到过饱以致于无法完毕平常餐量日勺进食有多频繁？|单
项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2〜3天
。每周4~6天
。每日
。每日多次或持续存在
57.早饱的严重程度是？(NRS)［单项选择题］*
ol
o2
03
o4
o5
06
o7
08
o9
olO
58.近来3个月中，您与否觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常日勺大［单项选择题］*
。是。否
59.您出现这个症状有多久了？［填空题］*
60.您腹胀的区域是？I多选题］*
□1口2口3
□4口5口6
□7口8口9
61.近来3个月中，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常日勺大有多频繁？|单项选
择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
62.这种腹胀的严重程度为（NRS）|单项选择题|*
ol
o2
o3
o4
。5
06
o7
08
o9
olO
63.近来3个月中，您与否感到暧气不适以致影响您日勺平常活动［单项选择题］，
。是。否
64.您出现这个症状有多久了？［填空题I
65.近来3个月中，您感到暧气不适以致影响您日勺平常活动有多频繁？I单项选择
题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
66.这种暧气的严重程度为NRS［单项选择题］*
o］
o2
o3
o4
05
06
o7
08
o9
olO
67.近来六个月，您与否存在食欲下降/无食欲［单项选择题］*
。是。否
68.您出现这个症状有多久了？［填空题］*
69.近来六个月，您食欲下降/无食欲有多频繁？［单项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4~6天
。每日
。每日多次或持续存在
70.您认为症状的严重程度为NRS［单项选择题］*
ol
o2
o3
o4
05
06
o7
o8
o9
olO
71.近来六个月内，您与否有腹痛？［单项选择题］*
。是。否
、10I
右&?6左
卡沙
72.您腹痛的区域是？［多选题］*
□1□2口3
□4□5□6
□7□8□9
73.您出现中上腹痛有多久了？【填空题I*
74.近来3个月内，您有中上腹部⑵疼痛或烧灼感以致影响您的平常活动有多频
繁？「单项选择题1*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2〜3天
。每周4~6天
。每日
。每曰多次或持续存在
75.这种中上腹（2）的疼痛强烈程度为（NRS）［单项选择题］*
ol
o2
o3
o4
o5
06
o7
08
o9
olO
76.这种中上腹部疼痛或烧灼感在排便后好转或消失有多频繁？（占疼痛或烧灼感次
数日勺比例）1单项选择题］*
。0%（从不）
olO%
020%
o30%
o40%
o50%
06O%
o70%
08O%
oOO%
o100%(总是)
77.您出现右上腹痛有多久了？|填空题I*
78.近来6个月，您觉得右上腹疼痛日勺频率有多频繁？［单项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4~6天
。每日
。每日多次或持续存在
79.这种右上腹疼痛的强烈程度为(NRS)［单项选择题］*
oO
ol
o2
o3
o4
o5
06
o7
oR
o9
olO
80.这种疼痛（右上腹/中上腹）持续30分钟或更长时间有多频繁？（占疼痛发作次数
日勺比例）【单项选择题1*
。0%（从不）
olO%
020%
o30%
040%
050%
060%
070%
o80%
090%
。100%（总是）
81.这种疼痛逐渐加重至稳定且严重日勺程度有多频繁？（占疼痛发作次数的比例）［单
项选择题］*
。0%（从不）
010%
o20%
030%
040%
050%
060%
o70%
080%
090%
。100%（总是）
82.这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁（占疼痛发作次数日勺比例）［单项选择题］
*
。0%（从不）
010%
o20%
030%
o40%
050%
060%
o70%
080%
090%
。100%（总是）
83.这种疼痛让您停止平常生活或迫使您立即看医生或看急诊有多频繁（占疼痛发作
次数日勺比例）I单项选择题］*
。0%（从不）
olO%
020%
o30%
040%
050%
060%
o70%
o80%
090%
。100%（总是）
84.这种疼痛发生在排便前、排便时，排便后有多频繁？（占疼痛发作次数的比例）
［单项选择题］*
。0%（从不）
olO%
020%
030%
040%
050%
o60%
o70%
o80%
o90%
。100%（总是）
85.这种疼痛可以通过体位（从卧位坐起或由坐位站立）而缓和有多频繁？（占疼痛发
作次数曰勺比例）［单项选择题］*
oO0%（从不）
ol10%
o220%
o330%
o440%
0550%
o660%
o770%
0880%
o990%
olO100%（总是）
86.这种疼痛可在使用减少胃酸的）药物后缓和有多频繁？（占疼痛发作次数的比例）
［单项选择题］*
。从没用过药
。0%（从不）
olO%
o20%
o30%
o40%
o50%
o60%
o70%
o80%
o90%
。100%（总是）
87.您出现这种腹痛（3-9）有多久了？［填空题］*
88.近来6个月，您觉得腹痛（3-9）有多频繁？［单项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2〜3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
89.这种腹痛（3-9）的）强烈程度为（NRS）［单项选择题］*
oO
ol
o2
o3
o4
。5
o6
o7
08
o9
olO
90.您在排便前后（指排便前、排便过程中或排便刚结束时）出现的这种腹痛有多频
繁（占腹痛次数的比例）［单项选择题］*
。0%（从不）
olO%
020%
030%
040%
050%
o60%
070%
080%
o90%
。100%（总是）
91.当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁（占腹痛次数的）比
例）？［单项选择题］*
。0%（从不）
olO%
o20%
o30%
040%
050%
o60%
070%
080%
090%
。100%（总是）
92.您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增长或减少有多频繁（占腹痛次数的比
例）?［单项选择题］*
。0%（从不）
olO%
020%
030%
o40%
050%
060%
070%
。80%
o90%
。100%（总是）
93.这种疼痛在您的月经期加重有多频繁（占腹痛次数的比例）?［单项选择题］*
。0%（从不）
010%
o20%
030%
o40%
o50%
060%
o70%
080%
090%
。100%（总是）
94.这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁（占腹痛次数的比例）?［单项选择题］*
。0%（从不）
olO%
o20%
030%
o40%
o50%
060%
o70%
o80%
o90%
。100%（总是）
95.当您有这种疼痛时，限制或制约您日勺平常活动（如上班、家务劳动和社交活动）
有多频繁（占腹痛次数的比例）？［单项选择题］*
。0%（从不）
010%
020%
030%
o40%
050%
060%
o70%
080%
090%
。100%（总是）
96.您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性日勺吗？（持续性是指疼痛在人清醒时时
候从不消失）1单项选择题］*
。是。否
97.近来3个月内，您与否有恶心？［单项选择题］
。是。否
98.您出现恶心有多久了？［填空题］*
99.近来3个月，您觉得恶心的频率有多频繁？［单项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
100.这种恶心日勺强烈程度为(NRS)［单项选择题］*
o0
ol
o2
o3
o4
o5
06
o7
08
o9
olO
101.近来3个月内，您与否有呕吐？［单项选择题］*
。是。否
102.您出现呕吐有多久了？［填空题］*
103.近来3个月，您出现呕吐的频率有多频繁？［单项选择题］
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
104.这种呕吐日勺强烈程度为(NRS)|单项选择题|*
o0
ol
o2
o3
o4
o5
06
o7
08
o9
olO
105.您与否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数比例）［单项选择题］*
o0%（从不）
olO%
o20%
030%
o40&
050%
o60%
o70%
080%
o90%
o100%（总是）
106.近来1年内，您与否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐忽然发生，持续不超过1
周，随即停止［单项选择题］*
。是。否
107.近来1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？［单项选择题］*
。是。否
108.在频繁呕吐日勺发作间期，您与否有1周或更长的时间没有呕吐？［单项选择题］
。是。否
109.您与否使用大麻（“叶子”）|单项选择题］*
。是。否
110.您停用大麻数周，呕吐与否消失？【单项选择题］*
不旦。我不懂得，由于我没有
°臼°足停用大麻那么久
111.近来3个月，您与否有排便异常？|单项选择题］*
。是。否
112.您的排便异常重要是？I多选题I*
若选其他请写明病程、频率、严重程度
□便秘
口腹泻
□其他*
布里斯托大便分类法
硬邦邦的小城状.像兔子的
.坚果状便便
1便便
质地较硬,多个小块整卷在
2.干硬状便便一^
一起，呈香肠状
盘面布满裂意，呈香肠状
3.有褶皱的便便
质地较软.表面光滑,呈香
肠状
质地柔软的半固体，小快的
5.软便便
边缘呈不平滑状
无固定外形的粥状
6.略有形状的便便
水状，完全是不含固态物的
7.水状的便便
液体
113.近3个
月，您排过下列哪种大便？［多选题］*
□1-2型
□3-5型
□6-7型
114.近来3个月，在不使用止泻药时，您排干硬便或干球状便（1型或2型）有多
频繁？［单项选择题］*
oO%（从不）
olO%
o20%
o30%
o40%
oSO%
060%
o70%
o80%
o90%
olOO%（总是）
115.过去三个月中，您在未使用泻药或灌肠药剂的状况下，排便次数不大于3次/
周日勺状况有多频繁？【单项选择题I*
oO%（从不）
olO%
020%
030%
040%
o50%
060%
070%
o80%
090%
olOO%（总是）
116.近来3个月，您排便费力有多频繁（占排便次数的比例）［单项选择题1
。0%（从不）
010%
o20%
o30%
040%
050%
060%
o70%
o80%
090%
olOO%（总是）
117.近来3个月，您与否有排便后未完全排尽的感觉？（占排便次数的比例）［单
项选择题1*
。是
。否
118.近来3个月，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁？（占排便次数的比
例）［单项选择题］*
010%
020%
030%
o40%
o50%
06O%
o70%
08O%
oOO%
。100%(总是)
119.您出现排便不尽感有多久了？［填空题］*
120.您觉得您排便不尽感的严重程度为(NRS)?［单项选择题］*
oO
ol
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。4
。5
o6
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08
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olO
121.近来3个月，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁？（占排
便次数的比例）［单项选择题］*
oO%（从不）
olO%
o20%
o30%
040%
050%
o60%
070%
080%
090%
。100%（总是）
122.近来3个月，为了排出大便，您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的状况有多
频繁？（占排便次数的比例）［单项选择题］*
oO%（从不）
olO%
020%
030%
o40%
050%
060%
070%
。80%
o90%
olOO%(总是)
123.您出现便秘有多久了？［填空题］*
124.您觉得您口勺便秘曰勺严重程度是(NRS)?［单项选择题］*
oO
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125.您与否正在使用医生处方口勺止痛药？［单项选择题］*
。是。否
126.您的便秘症状在您使用医生处方的止痛药后出现变化吗？［单项选择题］*
。是
。否
127.在近来3个月内，未使用药物或其他方式治疗便秘的状况下，您排糊状便或水
样便（6或7型）有多频繁？（占所有排便次数日勺比例）［单项选择题］*
oO%（从不）
010%
o20%
030%
040%
050%
o60%
o70%
080%
090%
olOO%（总是）
128.您出现6-7型大便有多久了？［填空题］*
129.您觉得您日勺腹泻日勺严重程度是（NRS）?［单项选择题］*
oO
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08
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130.您近来6个月与否出现粘液便|单项选择题］次
。是
。否
131.您近来6个月出现粘液便有多频繁（占排便次数的比例）［单项选择题］*
o0%（从不）
olO%
020%
030%
o40%
050%
060%
o70%
080%
o90%
olOO%（总是）
132.您出现粘液便有多久了？［填空题］
133.在近来3个月内，您不得不冲向厕所排便有多频繁？（占排便次数日勺比例）
【单项选择题I*
。0%（从不）
olO%
020%
030%
040%
o50%
060%
070%
o80%
090%
olOO%（总是）
134.在近来3个月中，当您的大便不正常时，一般是什么样的外观［单项选择题］
。一般是便秘（图中1型或2型外观）
。一般是腹泻（图中6型或7型外观）
。便秘和腹泻均有（在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹泻）
。都不是，我历来或很少有大便异常
135.近来3个月，最令您不适的症状是哪个？［单项选择题］*
。腹痛
。糊状便或水样便，或一天内排便次数过多
。排硬便或多日不排便
。胀气或腹部不寻常的大
。其他
136.近来3个月内，您与否出现大便失禁（带粪质）？［单项选择题］*
。是。否
137.近来3个月内，您无意中出现大便失禁（带粪质）有多频繁？1单项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2-3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4~6天
。每日
。每日多次或持续存在
138.您出现大便失禁有多久了？［填空题］*
139.您认为您的大便失禁有多严重［单项选择题］*
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140.近来3个月内，在您不排便时，与否出现直肠的隐痛、疼痛或压迫感？（直肠
是您大肠日勺最终部分，就在肛门的上方）|单项选择题I*
。是。否
141.近来3个月内，在您不排便时，出现直肠的隐痛、疼痛或压迫感有多频繁？
【单项选择题I*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4~6天
。每日
。每日多次或持续存在
142.这个症状有多久了？|填空题］次
143.您认为这个症状有多严重|单项选择题|
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144.这种隐痛、疼痛或压迫感一般会持续多长时间？［单项选择题］*
分钟或更短
。1分钟以上，但短于30分钟
。30分钟或更长
145.这种直肠隐痛、疼痛或压迫感一般会在发作间期完全消失吗？［单项选择题］*
。否。是
146.报警症状［多选题］*
□无
□大便带血
口黑便
□呕血
□体温升高
口体重下降（非刻意）
□声音嘶哑
□颈部或咽喉疼痛
□劳力时胸痛/心脏问题有关疼痛
147.（便血）病程：次数：
［填空题］小
148.（黑便）病程：次数：［填空题］*
149.（呕血）病程：次数：［填空题I*
150.病程：最高体温：次数：［填空题］*
151.（劳力时胸痛/心脏有关疼痛）病程：次数：［填空题］*
152.体重下降Kg/（月/年）［填空题］*
153.（声音嘶哑）病程：［填空题］*
154.（颈部或咽喉疼痛）病程：频率：与否加重：
［填空题］*
155.肠道外症状［多选题］*
填写病程&频率
□无
□尿频、尿急*
□夜尿木
口题下颌关节症状:
□咳嗽*
□哮喘*
□瘙痒*
156.躯体化症状［多选题］*
□无
□关节/四肢痛
□肌肉痛
□头晕
□晕厥
口头痛
□腰痛
□呼吸困难
口疲劳或没有精神
□睡眠障碍
□心悸
□月经问题（女性）
□同房时疼痛或障碍
□身体发麻/刺痛
□感到身体某一部分软弱无力
□脑袋发沉/发轻
□口干
□一阵阵发冷/发热
□手脚发重
157.关节四肢痛有多久了？|填空题|*
158.近来3个月内，关节/四肢痛有多频繁？【单项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4~6天
。每日
。每日多次或持续存在
159.您认为关节/四肢痛这个症状有多严重？［单项选择题］*
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160.近来3个月内，肌肉痛有多频繁？［单项选择题］*
。不大于每月1天
。每月1天
。每月2~3天
。每周1天
。每周2〜3天
。每周4〜6天
。每曰
。每日多次或持续存在
161.肌肉痛有多久了？［填空题］
162.肌肉痛有多严重［单项选择题|
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163.近来3个月内，头晕有多频繁？［单项选择题］*
。不人于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
164.头晕有多久了？［填空题］*
165.头晕有多严重【单项选择题|
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166.近来3个月内，晕厥有多频繁？［单项选择题］*
。不人于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
167.晕厥有多久了？［填空题］*
168.晕厥有多严重|单项选择题|
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169.近来3个月内，头痛有多频繁？［单项选择题］*
。不人于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
170.头痛有多久了？［填空题］*
171.头痛有多严重【单项选择题|
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172.近来3个月内，腰痛有多频繁？［单项选择题］*
。不人于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
173.腰痛有多久了？［填空题］*
174,腰痛有多严重|单项选择题|
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175.近来3个月内，呼吸困难有多频繁？［单项选择题］*
。不人于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
176.呼吸困难有多久了？［填空题］
177.呼吸困难有多严重|单项选择题|
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178.近来3个月内，疲劳或没有精神有多频繁？［单项选择题］*
。不人于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
179.疲劳或没有精神有多久了？［填空题］
180.疲劳或没有精神有多严重|单项选择题］
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181.近来3个月内，睡眠障碍有多频繁？［单项选择题］*
。不人于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
182.睡眠障碍有多久了？［填空题］
183.睡眠障碍有多严重|单项选择题|
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184.近来3个月内，心悸有多频繁？［单项选择题］*
。不人于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
185.心悸有多久了?［填空题］*
186.心悸有多严重【单项选择题|
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187.近来3个月内，月经问题有多频繁？［单项选择题］*
。不人于每月1天
。每月1天
。每月2〜3天
。每周1天
。每周2~3天
。每周4〜6天
。每日
。每日多次或持续存在
188.月经问题有多久了？［填空题］
189.月经问题有多严重［单项选择题］
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190.近来3个月内，sex问题有多频繁？［单项选择题］
。不人于
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