医院感染管理科工作制度

医院感染管理科工作制度

一、根据医院感染管理委员会安排和部署，根据.国家和省、

市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、原则组织拟定全院

医院感染控制规划、工作筹划，制定医院避免和控制感染的规章制度,

经批准后，具体组织实行、监督和评价。

二、按照《医院感染监测规范》实行医院感染病例监测，开展前

瞻性全院综合监测、目的性监测及漏报率、现患率调查。掌握我院医

院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药

性等，为本院医院感染控制提供科学根据。医院感染发病率控制在

10%如下，医院感染漏报率10%以内，无菌手术切口部位感染率W

1.5%o

三、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须

达到100%,不合格物品不得进入临床使用。

四、负责全院各级各类人员避免、控制医院感染知识与技能的培

训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训时

间不得少于3学时，考核合格后方能上岗。医院感染管理专职人员每

年参与避免、控制医院感染有关知识的继续教育和学术交流活动不少

于15学时，不断提高自身业务素质和管理水平。

五、常常进一步科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医

务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等避

免和控制医院感染规章制度贯彻状况以及科室医院感染管理工作状

况进行检查和指引，发现问题提出意见并督促科室整治，整治完毕后

进行效果评价。

六、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，考核成果与

科室绩效奖励挂钩。

七、发生医院感染爆发流行时，及时组织现场调查、采样检测，

分析因素，采用有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。

八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的有关证明进行审

核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用

后的解决进行监督。

九、监督、指引医疗废物、污水解决工作。

十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床发布细菌分布及耐药趋

势，为合理使用抗菌药物提供指引。

十一、每月对医院感染管理状况进行汇总分析，向主管院长报告

并以医疗质量与安全分析会及医院感染管理信息平台的形式向各科

室反馈，持续改善质量，有效避免和控制感染，减少医院感染发生率。

科室医院感染管理小组

（兼职医院感染管理质量控制人员）工作制度

-、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及

本科兼职监控医师、护士构成，医技、医辅科室需配备兼职医院感染

管理质量控制员，在科主任领导下开展工作，人员变动及时向医院感

染管理科报告、备案。

二、具体负责本科室医院感染管理各项工作的组织实行、监督指

引、检查评价、分析总结、上报反馈。

三、督促科室对医院感染病例及感染环节的监测，发现感染病例

及时填写《医院感染病例报告表》上报医院感染管理科并登记在《科

室医院感染病例登记本》上；发既有医院感染流行趋势时，及时报告

医院感染管理科，并积极协助调查。督促本科室人员执行无菌操作技

术、消毒隔离制度、手卫生规范、多重耐药菌医院感染控制等规章制

度。督促本科医师提高选用抗菌药物前有关标本的送检率，合理使用

抗菌药物。做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理C

四、每月对科室医院感染避免与控制工作及制度贯彻状况进行监

督检查，召开专项会议分析、总结科室医院感染避免与控制现状，对

存在问题有改善措施。

五、至少每季度组织本科室人员进行避免、控制医院感染知识的

培训。

六、督促做好医院感染管理多种文书的登记及档案管理工作C

医院感染知识培训制度

根据《医院感染管理措施》第四章规定，为加强我院医院感管理

工作，有效避免和控制医院感染，制定医院感染知识培训制度。

医院感染管理科负责组织、实行医院感染防控知识培训I。

制定针对各级各类人员的培训筹划、培训大纲和培训内容。

参训人员：各级管理人员、医务人员、工勤人员。

培训内容涉及：管理知识和专业技术知识。

各类人员必须掌握管理知识，涉及：职业道德规范、-医院感染

管理有关的法律法规、医院感染管理有关规章制度、工作规范和原则

等。

根据专业特点掌握专业技术知识：1.各级管理人员应理解医院

感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点

及有关管理知识。2.医务人员应掌握与本职工作有关的医院感染避

免与控制方面的知识。医师重点掌握无菌技术操作规程、医院感染诊

断原则、抗感染药物合理应用、消毒药械对的使用、医院感染流行病

学、医院感染的避免与控制措施、职业卫生安全防护等知识。护士重

点掌握医院感染与护理管理、职业卫生安全防护、医院感染的隔离技

术、消毒与灭菌技术、多种消毒、灭菌剂的对的使用、医院环境微生

物学监测原则、空气、物体表面、手的采样措施、标本的采集（留取、

运送）等。3.工勤人员应掌握避免、控制医院感染的基本卫生学、消

毒隔离基本知识、有关消毒药械的对的使用等基本知识。

医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗

前培训I,时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

医务人员应参与避免、控制医院感染有关知识的继续教育课程和

学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管

理与医务人员每年不少于6学时。

采用宣传栏、科普书和入院须知等形式对病人、陪住、探视家属

进行消毒隔离基本知识培训。

医院感染督导工作制度

-、监督和指引职能是医院感染管理科及医院感染管理专（兼）职

人员的重要职责之一。

二、监督、指引的重点

1、有关避免和控制医院感染管理规章制度的贯彻状况；

2、医院感染及其有关危险囚素控制措施实行：

3、医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管

理等工作；

4、传染病的医院感染控制工作；

5、医务人员有关避免医院感染的职业卫生安全防护工作；

6、医院感染爆发事件控制措施实行；

7、手卫生规范执行；

8、多重耐药菌医院感染控制；

9、抗菌药物临床应用。

三、采用培训、现场检查指引、反馈等形式进行指引督查；院科

两级共同负责，各科室医院感染管理小组负责该科室的督导工作，医

院感染管理科负责对全院医院感染避免控制工作的督导。

四、通过检查督促提高制度执行的依从性，指引教育提高知晓率

和对的率。

五、发现问题及时整治，不断推动医院感染避免和控制水平的提

修］。

医院感染病例监测及报告制度

一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象，开展医院感染

病例监测，以掌握本耽医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危

因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学根据。

二、医院感染管理科采用前瞻性监测措施进行全面综合性监测：

到检查科查阅检查报告成果，获取感染信息，进一步临床科室开展前

瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。

三、开展目的性监测：监测目的应根据本院的特点、医院感染的

重点和难点决定。如ICU医院感染监测，对重点部位医院感染（呼吸

机有关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、

手术部位感染等）进行监测。

四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员

在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染状况应及时送检病原

学，严格按照《医院感染诊断原则》对医院感染病例做出精确判断，

并及时填写“医院感染病例报告表”，48小时内上报医院感染管理科。

病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室《医院感染病例

监测登记本》。

五、科室发生医院感染流行或爆发，应立即向科室负责人及医院

感染管理科报告，及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采

样、调查、分析因素，迅速采用有效的控制措施，杜绝感染蔓延。医

院明确发生医院感染爆发时,立即通过“医院感染爆发信息报告系统”

工作平台进行报送。

六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查：每月对全院上月

出院病历的医院感染状况进行复查，发既有医院感染病例漏报的科

室，告知经管医生进行补