2025年病案信息技术主治医师真题及答案

2025年病案信息技术主治医师练习题及答案一、单选题（共30题，每题1分，共30分）1.按照《医疗机构病历管理规定（2023年版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久答案：B解析：新规明确门（急）诊病历医疗机构保管时限为15年，住院病历保管时限为30年，需注意两类病历保管期限的区分，避免混淆。2.国际疾病分类ICD-11中，编码结构采用的是（）A.字母+数字4位结构B.字母+数字6位结构C.章+节+类目+亚目4层结构D.统一资源标识符（URI）加线性化组合结构E.纯数字7位结构答案：D解析：ICD-11突破传统编码结构，采用基础组件+线性化组合的模式，每个实体分配唯一URI，支持多场景分类需求，传统的字母数字组合是ICD-10的结构特征。3.下列不属于病案首页必填项的是（）A.患者职业B.入院途径C.有无药物过敏史D.病理诊断E.出院随访情况答案：E解析：根据2021版病案首页填写规范，随访情况为非必填项，仅对需要随访的专科病例要求填写，其余选项均为首页强制填写内容。4.电子病案系统中，实现电子签名合法性的核心技术标准是（）A.HL7B.DICOMC.《电子签名法》D.LOINCE.SNOMEDCT答案：C解析：《中华人民共和国电子签名法》是电子签名具备法律效力的顶层法律依据，HL7、DICOM为医疗信息交换标准，LOINC、SNOMEDCT为术语标准，均不直接涉及签名合法性。5.某患者因“2型糖尿病伴糖尿病肾病”入院，出院主要诊断应为（）A.2型糖尿病B.糖尿病肾病C.2型糖尿病伴糖尿病肾病D.慢性肾脏病E.肾功能不全答案：C解析：主要诊断选择原则要求优先选择导致本次住院的核心原因，当基础疾病与其并发症存在因果关联且均为本次诊疗核心时，应选择合并编码作为主要诊断，避免拆分编码。6.手术操作分类ICD-9-CM-3中，“腹腔镜下胆囊切除术”的编码轴心是（）A.手术部位B.手术入路C.手术方式D.疾病性质E.手术器械答案：C解析：ICD-9-CM-3的核心分类轴心是手术操作方式，入路、部位为辅助分类维度，腹腔镜作为入路不改变核心分类逻辑，切除术才是编码的核心依据。7.病案统计工作中，计算“平均住院日”的正确公式是（）A.同期出院患者占用总床日数/同期出院患者人数B.同期实际占用总床日数/同期平均开放床位数C.同期出院患者占用总床日数/同期平均开放床位数D.同期实际占用总床日数/同期出院患者人数E.同期出院患者人数/同期出院患者占用总床日数答案：A解析：平均住院日反映出院患者的平均住院时长，分子为出院患者对应的住院总床日数，分母为出院人数；B选项为床位周转次数计算公式，需注意指标口径差异。8.下列关于病案借阅管理的说法，错误的是（）A.本院医务人员因临床、科研需求可直接借阅病案B.患者本人查阅病案需提供有效身份证明C.公安、司法机关调取病案需出具官方介绍信及经办人身份证明D.借阅的病案不得擅自涂改、转借E.出院72小时内的归档病案原则上不外借答案：A解析：本院医务人员借阅病案需通过所在科室审批，涉及非本人管床患者的病案还需病案科审核，不得直接无审批借阅，其余选项均符合《医疗机构病历管理规定》要求。9.DRG分组中，作为分组核心临床依据的是（）A.主要诊断B.主要手术操作C.并发症与合并症D.患者年龄E.以上都是答案：E解析：DRG分组采用多维度逻辑，首先按主要诊断分入相关疾病大类（MDC），再结合主要手术操作区分外科、非手术组，最后根据合并症并发症、年龄、性别等个体因素细分最终DRG组。10.下列不属于病案信息二次利用的是（）A.临床路径效果分析B.医院绩效考核数据提取C.患者复诊调取查阅病历D.公共卫生事件流行病学调查E.医保基金监管核查答案：C解析：二次利用指病案信息用于非本次临床诊疗的其他场景，患者复诊查阅病历属于临床诊疗延续的直接使用，不属于二次利用范畴。11.电子病案系统的互操作性核心标准是（）A.HL7FHIRB.XMLC.JSOND.医院信息系统基本功能规范E.电子病历基本架构与数据标准答案：A解析：HL7FHIR（快速医疗互操作性资源）是当前国内外医疗信息系统互认互通的核心标准，支持不同机构、不同系统间的病案数据无缝交换，其余为基础技术规范或格式标准。12.某患者同时患有“急性阑尾炎”和“新型冠状病毒感染”，本次因急性阑尾炎行手术治疗，出院主要诊断应为（）A.新型冠状病毒感染B.急性阑尾炎C.急性阑尾炎伴新型冠状病毒感染D.腹痛待查E.以上都不对答案：B解析：主要诊断优先选择本次住院的核心诊疗原因，新型冠状病毒感染属于伴随疾病，未作为本次住院主要治疗对象，因此不作为主要诊断。13.病案归档工作中，出院病案最迟归档时间为患者出院后（）A.24小时B.48小时C.3个工作日D.7个工作日E.15个工作日答案：C解析：《电子病历应用管理规范》明确要求出院病案需在患者出院后3个工作日内完成归档，死亡病例讨论完成后可延长至7个工作日，常规病例最迟归档时限为3个工作日。14.ICD-11中，“实体肿瘤的组织学类型编码”属于的分类模块是（）A.基础组件B.临床线性化C.肿瘤学扩展D.传统医学模块E.公共卫生模块答案：C解析：ICD-11设置独立的肿瘤学扩展模块，专门包含肿瘤的组织学、行为学、分化程度等细分编码，弥补了ICD-10肿瘤编码颗粒度不足的问题。15.医院绩效考核中，“病案首页填写合格率”的合格标准是首页填写准确率不低于（）A.90%B.95%C.98%D.99%E.100%答案：B解析：国家三级公立医院绩效考核指标明确，病案首页填写合格率合格阈值为≥95%，优秀阈值为≥98%，核心数据项准确率要求达到100%。16.下列不属于病案管理质量控制指标的是（）A.病案归档率B.编码准确率C.病案缺损率D.床位使用率E.借阅归还率答案：D解析：床位使用率属于医院运营统计指标，不属于病案管理质量控制范畴，其余选项均为病案科核心质控指标。17.手术记录要求在术后（）内完成书写A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C解析：《病历书写基本规范》明确手术记录需由术者或第一助手在术后24小时内完成，危重患者急诊手术记录需在术后6小时内完成。18.医保DRG付费中，“低风险死亡病例”的判定依据是（）A.DRG组死亡风险权重<0.05的病例死亡B.年龄<60岁病例死亡C.住院天数<7天病例死亡D.无合并症病例死亡E.手术级别为一级的病例死亡答案：A解析：低风险死亡病例定义为所在DRG组的预期死亡率低于0.05的病例发生死亡，是评价医疗质量和病案编码准确性的核心指标。19.下列关于病案销毁的说法，正确的是（）A.超过保管期限的病案可直接由病案科自行销毁B.销毁病案需经医院分管领导审批、备案C.涉及医疗纠纷未结案的病案到期可正常销毁D.已数字化的纸质病案可直接销毁E.病案销毁仅需登记销毁时间即可答案：B解析：病案销毁需严格履行审批流程：首先由病案科提出销毁申请，组织专家鉴定超过保管期限且无保存价值的病案，报医院分管领导审批并报卫生健康行政部门备案后方可销毁；未结案纠纷病案、核心医疗记录即使数字化也需永久保留纸质版本，销毁记录需永久保存。20.国际疾病分类中，“Z编码”的适用场景是（）A.损伤中毒类疾病B.肿瘤类疾病C.影响健康状态和与保健机构接触的因素D.传染病类疾病E.循环系统疾病答案：C解析：Z编码是ICD-10/11中专门用于健康咨询、体检、术后复查、预防性治疗等非疾病类就诊场景的编码，不得作为疾病诊断的主要编码（除非本次就诊目的为上述保健类场景）。21.电子病案的存储介质优先选择（）A.普通硬盘B.蓝光光盘C.云存储（符合等保三级要求）D.U盘E.移动硬盘答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范》，电子病案存储需满足等保三级安全要求，优先选择合规云存储或本地容灾备份存储，蓝光光盘作为离线备份介质，普通硬盘、移动存储介质安全性不足，不得作为主要存储介质。22.某患者出院诊断包括“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、心功能III级”，主要编码应为（）A.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.急性前壁心肌梗死C.心功能III级D.缺血性心肌病E.心绞痛答案：B解析：主要诊断选择优先选择更具体、对健康危害更大、消耗医疗资源更多的疾病，急性心肌梗死是本次住院的核心诊疗问题，因此作为主要编码。23.病案统计中，“病床周转次数”的计算公式是（）A.同期出院人数/同期平均开放床位数B.同期实际占用床日数/同期平均开放床位数C.同期出院人数/同期实际占用床日数D.同期平均开放床位数/同期出院人数E.同期出院人数/同期期末开放床位数答案：A解析：病床周转次数反映床位使用效率，分子为周期内出院总人数，分母为同期平均开放床位数，注意与平均住院日、床位使用率的公式区分。24.下列属于手术操作分类中“诊断性操作”的是（）A.阑尾切除术B.冠状动脉支架植入术C.经皮肝穿刺活检术D.胆囊造瘘术E.骨折内固定术答案：C解析：诊断性操作指以明确诊断为目的的有创/无创操作，穿刺活检属于典型的诊断性操作，其余选项均为治疗性操作。25.病案首页“离院方式”不包括（）A.医嘱离院B.转院C.非医嘱离院D.死亡E.自动出院答案：E解析：2021版病案首页离院方式分为医嘱离院、转院、非医嘱离院、死亡、其他五类，“自动出院”属于非医嘱离院的子类型，不属于一级选项。26.实现病案编码自动化的核心技术是（）A.自然语言处理（NLP）B.大数据分析C.区块链D.物联网E.云计算答案：A解析：编码自动化需通过自然语言处理技术识别病历文本中的诊断、手术操作术语，匹配对应编码规则生成标准编码，其余技术为辅助支撑技术。27.下列关于新生儿病案管理的说法，错误的是（）A.新生儿病案需单独建立档案B.新生儿出生医学证明相关信息需归入病案C.新生儿病案姓名填写为“XXX之子/女”即可，无需填写正式姓名D.新生儿病案保管期限同住院病案，为30年E.新生儿疾病筛查记录需归入病案答案：C解析：新生儿出院前已确定正式姓名的需填写正式姓名，未确定的可填写“XXX之子/女”，但后续需在办理出生证明后到病案科更新姓名信息，不得长期使用代称。28.DRG付费中，“高码低编”的主要风险是（）A.医保基金拒付B.患者费用增加C.医疗质量下降D.统计数据失真E.以上都是答案：E解析：高码低编指为获得更高DRG付费权重，故意将诊断升级、虚构合并症的编码行为，属于医保欺诈骗保行为，会导致医保拒付、罚款，同时造成统计数据失真，间接影响医疗质量评价。29.病案质量控制的第一道防线是（）A.病案科编码人员质控B.临床科室主治医师质控C.临床科室住院医师自我质控D.医院质量控制部门质控E.医保部门质控答案：C解析：病案质量控制实行三级质控体系，一级质控为住院医师书写完成后的自我核查，是病案质量的第一道防线，二级为科室主治医师/主任质控，三级为病案科及院级质控。30.下列不属于电子病案功能的是（）A.病历书写B.医嘱处理C.影像查阅D.药品采购E.编码分组答案：D解析：药品采购属于医院物资管理系统功能，不属于电子病案系统范畴，其余选项均为电子病案的核心功能。二、多选题（共10题，每题2分，共20分）1.病案首页“主要诊断”的选择原则包括（）A.优先选择导致本次住院的主要原因B.优先选择消耗医疗资源最多的疾病C.优先选择对健康危害最大的疾病D.优先选择住院时间最长的疾病E.优先选择已经确诊的疾病答案：ABCDE解析：主要诊断选择需同时满足“三个最”原则：消耗医疗资源最多、对健康危害最大、住院时间最长，且需为本次住院明确诊断的核心原因，不得选择未确诊的待查疾病作为主要诊断。2.ICD-11相比ICD-10的优势包括（）A.编码颗粒度更细B.支持多维度分类C.与临床术语匹配度更高D.支持数字化应用E.包含传统医学分类模块答案：ABCDE解析：ICD-11在ICD-10基础上扩充了疾病分类维度，细化了编码颗粒度，新增了中医等传统医学模块，采用URI编码结构适配数字化系统，术语体系与临床诊断契合度更高，减少编码歧义。3.电子病案的安全管理措施包括（）A.身份认证B.操作日志留痕C.数据加密存储D.容灾备份E.权限分级管理答案：ABCDE解析：电子病案安全需覆盖全生命周期，包括登录身份认证、操作全程留痕可追溯、数据传输存储加密、多副本容灾备份、按角色设置分级权限（如住院医师仅可书写本人管床病历，不得修改上级医师记录）。4.DRG付费对病案管理的要求包括（）A.主要诊断选择准确B.合并症并发症填报完整C.手术操作编码规范D.首页核心数据项无遗漏E.病历书写内容与编码一致答案：ABCDE解析：DRG分组完全依赖病案首页及病历内容，诊断编码、手术编码的准确性，合并症的完整性，以及编码与病历的一致性直接影响分组结果和付费金额，因此对病案质量的要求远高于传统管理模式。5.下列属于病案信息管理法律依据的是（）A.《中华人民共和国医师法》B.《医疗机构病历管理规定》C.《电子病历应用管理规范》D.《医疗纠纷预防和处理条例》E.《中华人民共和国密码法》答案：ABCD解析：《密码法》是通用密码管理法律，不直接针对病案信息管理，其余选项均为病案管理的直接法律、规章依据，其中《医疗纠纷预防和处理条例》明确了病案作为医疗纠纷证据的法律效力。6.病案统计工作的常用指标包括（）A.床位使用率B.平均住院日C.三日确诊率D.治愈好转率E.门诊人次答案：ABCDE解析：病案统计涵盖医疗质量、运营效率、服务量三类指标，选项中均为医院常规统计的核心指标，数据均来源于病案首页和门急诊病案记录。7.手术分级管理中，属于四级手术的是（）A.器官移植术B.复杂颅脑手术C.腹腔镜下胆囊切除术D.恶性肿瘤根治术E.冠状动脉旁路移植术答案：ABDE解析：四级手术指风险高、难度大、过程复杂的手术，腹腔镜下胆囊切除术属于二级手术，其余选项均为四级手术范畴。8.病案借阅中，不得复制的病案内容包括（）A.病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.死亡讨论记录E.检验报告单答案：ABCD解析：根据《医疗机构病历管理规定》，患者及家属可复制的病案内容包括客观病历（检验报告、影像报告、医嘱单、出院记录等），病程记录、查房记录、会诊记录、疑难病例讨论、死亡讨论等主观病历不得复制，仅可在医疗纠纷处理时共同封存。9.编码员的核心能力要求包括（）A.掌握ICD-10/11、ICD-9-CM-3分类规则B.熟悉临床医学基础知识C.了解病案管理相关法律法规D.具备基本的计算机操作能力E.具备良好的沟通能力（可与临床医师核对诊断信息）答案：ABCDE解析：编码员需同时掌握分类规则、临床知识、法律法规，具备操作能力和沟通能力，才能保证编码准确性，减少编码错误导致的分组、付费风险。10.下列关于2023版《医疗机构病历管理规定》的调整内容，正确的是（）A.明确电子病案与纸质病案具有同等法律效力B.增加了病案数字化存档的管理要求C.缩短了出院病案归档时限D.明确了患者查阅病案的线上办理流程E.提高了病案管理违法违规的处罚力度答案：ABCDE解析：2023版新规针对数字化病案应用做了系统性调整，明确电子病案法律效力，规范数字化归档要求，将常规出院病案归档时限从7个工作日调整为3个工作日，新增患者线上查阅病案的流程要求，同时加大了对病案涂改、丢失、违规泄露等行为的处罚力度。三、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）案例一患者女性，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”急诊入院，既往有2型糖尿病病史10年，长期口服降糖药控制，血压偏高5年，未规律服药。入院后急查心电图提示V1-V4导联ST段抬高，肌钙蛋白明显升高，诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，急诊行“冠状动脉造影+冠状动脉支架植入术（2枚支架）”，术后出现血糖波动，请内分泌科会诊调整降糖方案，同时监测血压，诊断“高血压2级很高危”，术后恢复良好，住院7天出院。出院诊断：1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.2型糖尿病；4.高血压2级很高危。请回答以下问题：1.该患者的主要诊断是什么？请说明选择依据。（10分）参考答案：主要诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死。选择依据：①该疾病是导致患者本次急诊入院的直接原因，胸痛症状由心肌梗死引发，为本次住院的核心诊疗需求；②本次住院围绕心肌梗死开展的急诊造影、支架植入术消耗医疗资源最多，住院期间主要治疗资源均投入该疾病的救治；③心肌梗死对患者健康危害最大，属于急危重症，其严重程度远高于伴随的糖尿病、高血压；④符合主要诊断“优先选择本次住院核心诊疗疾病”的原则，冠状动脉粥样硬化性心脏病是心肌梗死的基础疾病，无需作为主要诊断。2.该患者需要填报的合并症、并发症有哪些？DRG分组时这些合并症对分组有什么影响？（10分）参考答案：合并症包括2型糖尿病、高血压2级很高危，无本次住院导致的并发症。对DRG分组的影响：①首先根据主要诊断“急性前壁心肌梗死”分入循环系统MDC大类；②根据主要操作“冠状动脉支架植入术”分入经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关ADRG组；③合并的糖尿病、高血压属于该ADRG组的重要合并症（CC），会将病例细分至“伴合并症”的DRG细分组，相比无合并症的同组病例，付费权重更高；④若合并症漏填，会导致分组进入低权重组，造成医院医保付费损失。3.该患者的手术操作编码应包含哪些内容？（5分）参考答案：①00.6600经皮冠状动脉腔内支架植入术（根据植入支架数量标注2枚）；②88.5500冠状动脉造影术；③若术中使用了血管内超声等辅助操作，需对应增加编码。注意：需区分手术操作的主次，支架植入术为主要手术编码，造影为次要操作编码，顺序不可颠倒。案例二某三级医院2024年病案科季度质控检查发现以下问题：①12份出院病案超过3个工作日未归档，其中3份为死亡病例，2份为涉及医疗纠纷未结案病例；②8份病案首页主要诊断选择错误，其中5份将术后复查作为主要诊断，3份将合并症作为主要诊断；③15份病案编码错误，其中7份漏填合并症，6份手术操作编码入路错误，2份肿瘤编码形态学与部位不匹配；④3份电子病案存在上级医师未及时签署、操作日志记录不完整的问题。请回答以下问题：1.分析上述问题存在的原因。（10分）参考答案：问题产生原因可分为三个层面：①临床端原因：临床医师对病案首页填写规范、主要诊断选择原则掌握不足，对病案归档时限、电子签名要求不重视，书写病历时责任心不足，未及时完成病历书写和提交，合并症漏报、诊断选择错误多与医师编码知识欠缺、未仔细核对首页内容有