医院感染管理核心制度全文概要

医

院

感

染

管

理

核

心

制

度

目录

一、医院感染管理责任制度............................1

二、医院感染培训制度.................................2

三、重点部门医院感染管理制度

1、手术室的医院感染管理制度.....................3

2、消毒供应中心医院感染管理制度.............4

3、内窥镜室医院感染管理制度.....................6

4、口腔科医院感染管理制度........................8

5、血透室医院感染管理制度.....................9

6、重症医学科医院感染管理制度................10

7、新生儿病房室医院感染管理制度..............11

8、产房医院感染管理制度.......................13

9、母婴同室医院感染管理制度..................14

10、门诊、急诊医院感染管理制度..............15

11、病房医院感染管理制度.....................16

12、治疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度-17

13、感染性病房医院感染管理制度..............18

14、感染性疾病门诊医院感染管理制度...........19

15、检验科医院感染管理制度...................20

四、重点部位医院感染管理制度

1、限制呼吸机相关性肺炎制度..................21

2、限制手术部位感染规章制度..................22

3、限制泌尿道感染管理制度.....................24

4、限制导管相关性血流感染管理制度............25

五、医院感染病例监测、报告与限制制度............26

六、医院感染暴发医院突发事务的监测、上报和限制制度一・27

七、抗菌药物合理应用管理制度...................28

八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一・29

九、消毒隔离制度.....................................30

十、消毒药械管理制度...............................32

十一、一次性运用无菌医疗用品管理制度.............33

十二、手卫生管理制度................................34

十三、生物平安管理制度............................35

十四、医疗废物管理制度............................36

十五、医务人员职业暴露防护制度.................37

十六、医院感染质量限制与考评制度................38

十七、多重耐药菌医院感染预防与限制制度...........39

医院感染管理责任制度

1、责任追究制

2、医院院长作为医疗平安和医疗质量的第一责任人，也是

医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染

暴发。

3、分管院长是医院感染管理的干脆责任人，负责组织、协

调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院

质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持

续改进本单位医院感染管理工作。

医院感染管理培训制度

1、感染管理科必需制定对本单位工作人员的培训安排和考核制度。

2、对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关

工作规范和标准、专业技术学问的培训与考核。

3、加强连续教化和管理，医务人员参与预防和限制医院感染相关学

问的连续教化课程，学术活动每年不少于6学时，勤人员每年不少于3

学时，医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时，医

院感染管理委员会成员应不少于4学时。

4、医疗机构必需对新上岗、进修人员、实习生等进行岗前培训，时

间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

5、医院感染委员会成员、专职人员每年至少接受一次省级以上专业

学问培训。

手术室的医院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则：消毒灭菌区、生活

办公区与手术区，严格分开。污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实

际屏障、专用通道，区域间标记明确；

2、手术间天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，无暴露管道等,

室内设备简洁，以满意手术须要为准°

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手

术间限置一张手术台，在实施器官移植或骨髓移植等手术，须要在一级

特殊净化手术室，达到100级净化下进行。

4、净化手术间内空气净化采纳层流净化技术，并达到《医院干净

手术部建筑技术规范》(GB50333-2002)中的标准。定期更换合格的空

气过滤器，空气应经过过滤、再循环和保鲜。

5、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，严格限制进

入手术间的人员数，手术间的门应刚好关闭。

6、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，实施标准性预防，进入

手术室更换手术室专用工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人

员限制在无菌区域活动。

7、手术室必需通过有效的医院感染监测，空气质量限制和环境清

洁管理，以确保手术者的医疗平安。

8、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染

的预防措施，包括正确的打算皮肤，有效限制血糖，合理运用抗菌药物

以及预防手术患者在手术过程中发牛的低温等。

9、运用后器械进行初步处理，放专用密闭箱待供应室回收。

1()、手术室医护人员在手术过程中必需穿防护用品，以保障医务人

员的职业平安。

消毒供应中心的医院感染管理制度

1、CSSD必需实行集中管理模式，对医院全部重复运用的诊疗器械、

物品统一由供应室处理和供应；

2、医院对外来器械的运用应建立管理制度，其清洗、消毒及灭菌由

供应室统一处置；

3、消毒供应中心工作人员定时到运用科室收集运用后的器械、物品。

回收来运用的器械、物品应运用封闭式的回收车或者收集箱，依据规定

的路途封闭运输；

4、收回的污染器械、物品应刚好进行清点、核查和记录，尽快进行

去污处理，避开在运用科室清点、核查污染的器械物品，以削减交叉污

染机率：

5、四周环境清洁、无污染源、相对独立；不宜建在地下或半地下，

通风采光良好；

6、内部布局合理，分办公区和工作区。工作区域分去污染区、检查

包装区、无菌物品存放区，三区划分清晰，各区标记醒目，区域间有实

际屏障。实现由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流；

7、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避开异物脱落。包装间、

无菌物品存放间安装空气净扮装置，每天工作结束对空气、物体表面等

消毒2次，空气应达II类环境标准；

8、专业技术人员和消毒员应持证上岗。严格执行无菌技术操作规范

和工作标准，具备器械清洗消毒及个人防护等相关学问，接受相关的医

院感染管理学问培训；

9、工作人员进行器械清洗操作时，加强自身防护，严格遵守标准预

防原则，戴口罩、帽子，穿防渗透围裙和袖套；

10、运用中消毒液保持有效浓度，依据其性能定期监测并有记录，

定期对消毒灭菌效果进行监测；

11、仔细执行检查制度，各种无菌包应包装完整，注明名称、灭菌

有效日期。责任人，发放前必需仔细检查，过期重新灭菌；

12、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置，下收下送车辆洁污分

开，每日清洗消毒，分区干燥存放;

13、特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独包装，并有

明显标记，先高水平消毒后再清洗；肮毒体感染病人用后的器械依据《消

毒技术规范》要求进行处置；

14、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性运用无菌

医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。一次性运

用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；

15、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测对自身工作

环境的干净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对

灭菌后成品的包装。外观及内在质量有检测措施；

16、建立质量限制过程的记录制度，记录应易于识别和追溯。灭菌

质量记录保留的期限应大于3年；

17、运用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进

行回收和转运处理：

18、配备流淌水、洗手液等洗手设施，每一项操作前后应洗手或手

消毒。

内窥镜室医院感染管理制度

1、设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内

镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通

风良好；

2、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行、其清洁消毒工作应当分

槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并依据手术

区域的要求进行管理；

3、依据工作须要，配备相应内镜及清洗消毒设备。内镜及附件数量

应当与医院规模和接诊病人数量相适应。运用的消毒剂、自动清洗消毒

器械或者其他清洗消毒设施必需符合卫生部《消毒管理方法》的规定，

一次性运用医疗用品不得重复运用；

4、医务人员应持证上岗，严格执行无菌技术操作规范，具备内镜清

洗消毒方面的学问，接受相关的医院感染管理学问培训；

5、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜

及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、

黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必需灭菌；

6、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜及其附件，如喉镜、

气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高

水平消毒；弯盘一人一用一消毒；

7、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进厅储存，储柜内表面或

者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

8、每口诊疗工作起先前，必需对当日拟运用的消毒类内镜进行再次

消毒；每日诊疗工作结束，必需对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、

冲洗槽、工作台面、地面用消毒液擦拭并进行空气消毒；

9、采纳化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，运用的必需用无菌水彻底冲洗,

去除残肖沏消毒剂；

10、内窥镜戊二醛消毒剂必需做到每日监测一次和每天运用前必需

监测并记录。每月对灭菌物品进行检测，每季度对消毒效果、环境卫生

学进行监测。

11、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、

防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及连接管采纳高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒,

消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为

无菌水，每天更换。

13、内镜清洗消毒应有登记，登记内容规范。禁止运用非流淌水对

内镜进行清洗；

14、严格按《医疗废物管理方法》规范医疗废物管理，医疗废物交

接有登记；

15、配备流淌水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应

洗手或手消毒。

血透室医院感染管理制度

1、对透析用水和透析液必需每月进行一次细菌培育，每三个月必需

对透析液和透析用水进行一次内毒素的检测，如存在严峻隐患，应当马

上停止收治患者，并将在院患者转出。

2、新入血液透析患者要严格询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病等

感染相关检查，对于HbsAg、HbsAb及HbcAb均阴性患者应赐予乙肝疫

苗的接种，对于HCV抗体阳性的患者应进一步行HCV—RMA及肝功能

指标的检测，每半年对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染

患者每年进行上述指标的复查。

3、血液透析室各区域划分明确，保持空气清爽，地面物体表面保持

清洁，遇污染时刚好消毒，清洁区每日进行有效的空气消毒，每季度进

行空气物体表面消毒剂和医务人员手检测。

4、医务人员进行诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规范，标准

预防和手卫生规范及配备手卫生设施。

5、工作人员每年至少接受一次健康体检，必要时接种疫苗。

6、每次透析结束应更换床单、被单，对透析治疗区内全部物品表面

及地面进行清洁消毒。

7、依据设备要求三个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次

消毒冲洗后测定管路中消毒液的残留量，确定在平安范围内。

8、透析机运用后进行有效的水路消毒。

9、透析管路预冲后必需2小时内运用，否则要重新预冲，隔离运用

须要重新消毒，重新运用消毒的物品应在消毒有效期内运用，超出期限

的应当依据物品特性重新消毒或作为废物处理。

10、浓缩透析液在规定的有效期内运用，肝素、促红细胞生成素等

药物现用现配。

11>严格执行一次性运用用品的规章制度。

12、医疗废物管理应当依据《医疗废物管理条例》及有关规定分类

和处理,透析用水应排入医院的污水系统。

重症医学科医院感染管理制度

1\严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离，严格执行预防、

限制呼吸机相关性肺炎，血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致感

染的各项措施，加强耐药菌感染管理.，对感染及其高危因素实行监控。

2、重症医学科的整体布局应当使放置病床的医疗区域、医疗协助用

房的区域，污物处理区域和医务人员协助用房区域等有相对的独立性，

以削减彼此之间的干扰和限制医院感染。

3、重症医学科应具备良好的通风、采风条件，医疗区域内的温度应

维持在（24±1.5）℃左右，具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装

置，单间每床一套，开放式病床至少每二床一套。

4、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气

感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。

5、重症医学科要有合理的包括人员流淌和物流在内的医疗流向，条

件允许的话可以设置不同的进出通道。

6、重症医学科应当限制非医务人员的探访，确需探访的应穿隔离衣,

并遵循相关医院感染预防限制的规定。

7、重症医学科的建筑应当满意供应医护人员便利视察条件，在必要

时尽快接触病人的通道，装饰必需遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮、

防霉、防静电，简单清洁和符合防火要求的原则。

新生儿病房（室）医院感染管理制度

1、新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁

入室。

通过有效的环境卫生学监测，包括新生儿病室空气生物监测、医护

人员手和物体表面消毒剂的监测和医疗设备消毒灭菌等措施，削减发生

感染的危急。

新生儿病室应当保持空气清爽与流通，每日通风不少于2次，每次

15-30分钟，有条件者可运用空气净化设施、设备。

新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。

2、新生儿病房依据规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，

开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标监测。

针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严峻医院感染隐患

时，应当马上停止接收新患儿，并将在院患儿转出。

3、病室运用器械、器具及物品，应遵循的原则：

（1）手术运用的医疗器械、器具及物品必需达到灭菌标准；

（2）一次性运用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重

复运用；

（3）呼吸机温化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，

呼吸机管路消毒依据有关规定执行。

（4）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿经液，一人用后一消毒。

同一患儿长期连续运用暖箱和蓝光箱时，就当每周消毒一次，用后终末

消毒。

（5）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。

如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。

(6)患儿运用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由

配奶室统一回收清洗，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必需清洁

消毒，保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。

(7)新生儿运用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次,

污染后刚好更换，患儿出院后床单要进行终末消毒。

4、病室应当依据相关规定建立消毒清洁制度，并依据制度对地面和

物体表面进行清洁或消毒。

医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范

和无菌操作技术。

发觉特殊或不明缘由感染患儿，要依据传染病管理有关规定实施单

间隔离、专人护理，并实行相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物

品，非一次性物品必需专人专用专消毒，不得交叉运用，医务人员在接

触患儿前后均应仔细实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足

月儿，先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分

泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当脱掉手套并洗手。

新生儿病室的医疗废弃物管理应当依据《医疗废物管理条例》及有

关规定进行分类、处理。

感染病例监测、报告与限制制度

一、感染病例监测制度：

(1)医师必需做到凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调

查表。

(2)医师必需驾驭医院感染诊断标准，实施前瞻性医院感染监控，

持续性对住院病人实行监控，在全面综合性监测的基础上开展目标性监

测。

二、感染病例报告制度：

(1)发觉医院感染病例时，必需做好病例登记，并于24小时内填写

“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理部门。

(2)当出现医院感染流行趋势时，必需马上报告。

(3)属于法定传染病的按《传染病防治法》规定上报。

三、感染病例限制制度：

(1)必需严格执行标准预防，执行消毒隔离，无菌技术操作规程等规

章制度。

(2)必需严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和木省《实施(抗菌

药物临床应用指导原则)管理方法》等相关规定，做到正确合理运用抗菌

药物。

(3)发觉医院感染病例时，必需刚好留送标本进行病原学检查及药敏

试验，并主动救治患者。

(4)必需做好相关消毒隔离工作。

(5)必需遵循手卫生管理。

(6)必需加强全体医务人员职业卫生防护。

⑺必需做好病人、陪客及探视人员的管理工作。

(8)全院全体成员必需主动参与预防和限制医院感染学问培训I。

消毒隔离制度

1、医务人员必需遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的

医疗器械、器具和物品必需达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、

器具和物品必需达到消毒水平。

2、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必需一用一灭

菌，用过的医疗器材和物品应先污染、彻底清洗干净再消毒或灭菌。

3、依据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到：

(1)耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法，手术器具及物品，冬种穿

刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌：油、粉、高等首选干热灭菌，不耐

热物品如各种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧

乙烷灭菌等。

(2)消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒方可选用化学方法。

(3)化学灭菌或消毒应依据不同状况分别选择灭菌、高效、中效、低

效、消毒剂，运用前必需了解消毒剂的性能、作用，运用方法影响灭菌

或消毒效果的因素等，配置时留意有效浓度，并按规定定期进行生物和

化学监测，理换灭菌剂时，必需对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处

理。

(4)连续运用的氧化湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的

湿化器等器材，必需每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用

灭菌水。

(5)运用甲醛消毒、灭菌必需在甲醛消毒灭菌箱中进行，不行用自然

挥发法，也不能用于无菌物品的