医院感染管理综合制度

医院感染综合管理制度

强化医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。必须把医院

感染管理纳入医院管理的重要内容，严格执行医院感染综合管理。

一、认真贯彻中华人民共和国卫生部令《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物

管理办法》、《消毒管理办法》、《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测

规范》、《医务人员手E生规范》，按强制性行业标准：《医院消毒供应中心管理规范》、《医院

消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测

标准》等法律、法规、规范、标准，全面执行医院感染管理工作。

二、医院感染委员会、科室监控小组、医务工勤人员，必须履行院感职责，严格执行医院感

染管理制度、方案、对策及措施，认真实施医院感染全面综合性监测，进行院感防控效果评

价和医院感染登记报告制度。

三、医院感染管理科认真履行院感管理职责，进行医院感染综合性管理和监测，定期或不定

期深入各科室进行医院感染病例和相关院感因素的监测、院感检查、督导和考核，发现存在

的问题和不足，及时提出整改措施和建议。

四、加强多重耐药菌的医院感染管理，有多部门（医务科、护理部、检验科、药剂科、临床

科室）共同协作，使多重耐药菌感染预防与控制措施及流程执行加以落实，各部门严格履行

职责，有效预防和和控制多重耐药在医院传播和菱延

五、分析评价医院感染病洌报告资料，及时采取，减少各自感染的危险因素，降低感染

率

六、强化重点部门如消毒供应室、手术室、新生儿室、重症医学

科（ICU）、血透室、产房、口腔科、内镜室、介入室等科室医院

染管理,严格执行质量控制。

七、院感科与检验科密切合作，加强细菌学监测工作,每季度公

布临床细菌分布和耐药情况,为临床使用抗菌药物提供科学依据,数

临床更加合理使用抗菌药物,杜绝或减少耐药菌的产生,院感科不定

期进行抗菌药物合理应用的监测和督查。

八、加强医院感染管理知识的宣传、教育、培训I,提高医护、工

勤人员院感意识,监控水平。

九协调全院各科室的院内感染监控工作，提供医务技术指导

咨询。

+、加强医务人员的职业防护管理,预防医务人员的感染,加强

职业防护教育培训，提高院感防护知识和意识,做好自我防护

十一、出现医院感染流行或暴发趋势时,医院应积极采取相应的

控制措施,并按医院感染暴发流程上报

二、严格按中华人民共和国卫生部令《医疗废物管理条例》

《医疗废物管理办法》，做好医疗废物的分类、收集、运送等方面的的管理，避

免医疗废物疏忽而导致医院感染的发生与传播

消毒剂使用管理制度

消毒剂是指杀灭传播媒介上的微生物，使其达到消毒或灭菌要求

的制1剂,包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂

基木要求

）、消毒剂使用前认真阅读消毒剂的“使用说明书”“使用

范围”“使用方法”和“注意事项”。

（一）、消毒剂产品应符合国家有关规范、标准和规定。

（三人消毒剂应放置于阴凉、通风、避光、防潮、下燥处，密

闭保存。

（四）、按产品说明书，艰据有效成分含量按稀释定律配置所需

浓度。

（五）、般消毒剂配置后稳定性下降，应现配现用，使用前检

杳浓度,连续使用的每天检杳浓度或使用前监测浓度。

（六）、用过的医疗器材和物品，应先去污染,彻底清洗下净，

再消毒。

（七）、用于浸泡时消毒,容器应加盖,放置于通风交好的环境

处。

（八）、消毒人员做好个人防护,必要时戴口罩,橡胶手套,护

目镜等。有强烈的刺激性气味时，人员应离开现场或加强环境通风

、常用消毒剂

（一）、含氯消毒剂

用于坏境、物表、餐具、水、疫源地等消毒。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭，喷酒与干粉消毒

3、浸泡法:将待消毒的物品浸没于含有消毒剂溶液的容器中，

加盖。对细菌繁殖体物品的消毒,用含氯消毒剂500mg/L,的消毒液浸

泡＞10min,对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽泡污染物品

的消毒,用含氯消毒剂2000mg/L-500mg/L消毒液,浸泡＞30min

4、擦拭法:对一般污染的物体表面用含氯消毒剂400mg/-700mg/L消毒液

（二）戊醛:灭菌剂，广谱,高效,毒副作用人,腐蚀性小，

稳定性好常用2%戊二醛浸泡不耐热的医分器械或精密仪器的消

毒与灭菌，10小时达灭菌水平,消毒作用时间按产品说明书

（三），邻苯三甲醛：上要使用于医疗器械的高水平消毒，作用

时间按产品说明书

四）、乙醇:

1、中消消毒剂:无毒，对皮肤粘膜有刺激，用于皮肤、物表及

医疗器械的消毒

2、浸泡法:浸没75%酒精溶液中，浸泡时间不少于30分钟

3、用浸有7万/酒精棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位,得

干。

（五）碘伏:属中效消毒剂,速效,低毒,对皮肤粘膜无刺激

尢黄染。稳定性很好，适用于皮肤黏膜等消毒。

医务人员手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生工作,预防和控制医院感染,提高医

疗质量，保际医疗安全和医务人员的职业安全,要求如下

一、严格执行《医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员

手卫生管理制度。

二、对医院职开展全员性培训L使所有医务人员加强无菌观

念和预防医院感染的意识,掌握手卫生知识及方法,提高手卫生依从

性和洗手正确率。

三、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：

（一）、1类和II类区域医务人员的手卫生要求应W5cfu/cmJ

I类和n类区域包括:普通手术室，产房，人流室、消毒供应室、ICU

病房等

（二）、川［类区域医务人员的手卫生要求应Wiocfu/c类区域包括母婴同室、妇产科检查

室，注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、及各类普通病房和房间等

2

（三）、IV类区域医务人员的手卫生要求应wi5cfu/cmoHI类区域包括感染性疾病科、传染

病科、及病房。

四、医院手术室、产房、新生儿室、1CU、血透室、、人流室、内镜室，口腔科、供应室等重

点部门应采用非手触式水龙头，

五、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物

六,手卫生方法:医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净

洗手的具体方法和要求：

（一）流动水下，使双手充分淋湿。

（二）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝

（三卜认真揉搓双手至少15秒钟,应注意清洗双手所有皮肤，

包括指背、指尖、和指缝。具体揉搓步骤为:A、掌心相对，手指并拢，相互揉搓。B、手心对

手背沿指缝相互揉搓。C、掌心相对，双手交又指缝相互揉搓。D、专曲手指使关节在另一手

掌心旋转揉搓，交换进行。E、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。F、将五个手

指并拢放在另一个掌心旋转揉搓，交换进行。在流动水下彻底冲净双手,擦干。

（四）、如遇有手部明显被血液,体液污染时,应先用流动水洗手,如手部未见明显

的血液、体液污染时,可使用速干消毒剂按六步洗手法消毒双手

五）、掌握洗手五时刻：（1）接触患者之前.（2）在清洁/无菌操作之前。（3）在可能接触患者体液之

后。（4）接触患者之后。5）接触患者周围环境之后。

（六人手术室洗手池应设置在手术室附近，数量与手术台数量

一致，洗手刷和指甲剪人用灭菌

七）、采用外科手消毒剂,必需按规范要求进行外科洗手后，

擦干,再使用外科手消毒丸，按外科洗手法将消毒剂均匀涂抹到每个

部位。

八）、洗手区域安装钟表。

七,配备洗手设施,干手设施,干手物品一人一用一更换或一次

性干手纸巾

八、不定时对医务人员进行手卫生考核，并与绩效直接挂钩。考

考标准为:手卫生知晓率达100,洗手正确率达100,手卫生依从

率，90%。

九、根据标准规定要求,每季度对重点部进行手卫生学监测

当怀疑医院感染、传染病流行暴发等事件与医务人员手卫生有关时，

及时展开对手卫生的重点监测和手部细菌分类,发现存在问题,及时

采取有效的防控措施

消毒灭菌基本原则

消毒、灭菌基本概念：

（-），消毒一是指用化学,物理,生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物

（二、灭菌一杀灭或者消除传播媒介上一切微生物，包括致病微生物和非致病微生

物,也包括细菌芽泡和真菌抱子，

（三），无菌一物体中无活的微生物生成，即灭菌的结果，

（四）、无菌技术一是在医疗护理操作过程中,保持无菌物品

无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术

（二）消毒灭菌原则:进入人体组织,无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，

接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平，所有可复用的医疗器械，器具和物

品消毒，灭菌前必须按规范要求彻底清洗，有特殊传染病病原体污染的医疗器械应先

消毒再清洗。耐湿、耐热的医疗器械、器具首选高压灭菌。

三、根据物品对病人可至感染的危险程度选用高水平、中水平、低水平消毒法，如重复使用

的氧气湿化瓶、吸引瓶、婴儿暖箱水瓶软式内镜、呼吸机管路、气管插管等应采用高水平消

毒,被病人血液呕吐物、排泄物或病原微生物污染时、根据具体情况选择中水平以上

消毒方法。体温计、血压计袖带等物品采用中水平消毒，不直接接触病人的物品可选择低水

平消毒方法

四、杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒因子的使用剂量，并延长消毒时间，选用消毒方

法时，是要保护消毒物品不受损坏二是使用消毒方法易于发挥作用

五，提倡使用物理方法灭菌和消毒,不能用物理方法消毒的物品

方可采取化学方法，在使用化学方法消毒时应注意：“四要”，“六不要”

四要；

（一、配置消毒剂浓度要准确

（二、盛装消毒液的容器要洁净

（三）、物品要去脏污后进行消毒

（四）、消毒剂要按使用说明书配置

六不要：

一、不要把化学消毒剂溶液用于灭菌处理

二）、不能把器械储存在消毒液中。

（三）、容器内的消毒液不要装的过满

（四）、不要两种消毒液混合使用。

（五）、不要随意把不适合的洗涤剂加到消毒液中，以防止两种

中和消毒液失效

（六）、不要认为使用消毒剂后，被消毒物品已达到杀菌、可亲

和安全

六、灭菌方法包括物理和化学灭菌法,是杀灭所有微生物,包括

细菌繁殖体,芽胞,真菌和病毒,而达到尢菌的过程,最有效的灭菌

方法是高压真气灭菌。

七,耐热、畏湿的器具和精密仪器，如硬式腔镜等,可选用低温等离子进行灭菌，

八、灭菌的无菌保证水平应达到10-6即对100万件物品灭菌处理。灭菌后最多

只允许一件物品中有活的微生物

九、消毒产品:包括消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指

示物、灭菌物品包装物）、卫生用品和一次性使用医疗用品应符合国

家有关规定要求。

安全注射管理制度

安全注射是指采用注射器、钢计、留置针，导管等医疗器械将液体注入体内，以达到诊断、治

疗等目的的过程和方法,意义:是阻断医院感染传播，保障患者医疗安全和医务人员职业安全

的基本路径和有效措施

一进行各种注射、穿刺等操作前后,应严格执行手卫生，

二购进合法、合格的有效的皮肤消毒剂、注射器等产品，按照

新产品的使用说明书执行

三肌肉、皮下注射、针灸部位，各种诊疗性穿朝等消毒范围以

注射或穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转逐步涂擦，不少于2次,消

毒皮肤面积应》5cmX5cm.中心静脉导管、PICC,植入式血管通路的

消毒范国直径应＞15cm,至少应大于数料面积（lOcnX12cm）

四、消毒方法:用浸泡有0.5%碘伏消毒原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭

2遍，作用时间按产品说明书，使用2%碘酒原液涂擦皮肤2遍以上，作用时间1-3

分钟,待稍干后再用70V80%酒精脱碘，对碘类、醇类过敏者应慎用相应消毒剂，

五盛放用于皮肤消毒剂的非一次性使用的碘伏、酒精的容器等

密闭保存,每周换两次,一次性小包装的瓶装碘伏、酒精,启封后用时间不超过7

天

六注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑

似有污染药品不能使用。

七、一次性使用的无菌注射器及其针头不能重复使用，

八、皮肤消毒后应完全待干后再进行穿刺。

九、使用同一溶媒配置不同药液时,必须每次更换使用未启封的

次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。

十、皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点

"'一、禁止双手回套针帽

十二、接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。

三,禁止手持锐器随意走动，禁止将针等锐器随手，专递。

十四、进行侵袭性治疗、护理操作中，保证充足的光线,防止针

头，缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

十五、锐器使用后应立即放入锐器盒内，锐器盒应防渗漏。

消毒与隔离制度

根据中华人民共和国卫生部液布《医疗机构消毒技术规范（2012

年版））、《医院隔离技术规范》的要求，有效预防和控制院内感染

的发生,结合我院实际情况,制定本制度

一医院医务及后勤工作人员着装整齐,不得穿工作服进入食堂，

二、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，诊疗护理前后要洗

手,注射用药做到一人针管一用，换药人用更换消毒,最

间护理床刷套一人一用一更换,床头框一桌一抹布,用后用500mg/l

有效氯浸泡消毒30mm,清洗干净,晾干或晒干备用,使用过的体温

计按规定要求消毒后存放，

三进入无菌组织的器械属高度危险性物品，如手术器械、穿刺

针,腹腔镜、活检针等应进行天菌，灭菌合格率达100版干燥无菌

持物钳（镣）每4小时更换次，并注明更换日期、时间并签名

四、无菌物品包外六项标识齐全,有火菌指示卡,布包装的火菌

包有效期为7天，

五、接触完整粘膜