医院感染整改措施(共6篇)

医院感染整改措施（共6篇）

第1篇：医院感染管理整改措施

医院感染管理整改措施

根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》

及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建•级甲等卫生院有关

内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如

下：

一、检查内容

（一）安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检

查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易

爆、麻毒药品等危（wei）险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下:

1、组织领导

领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值

班人员到位，各项规章制度健全。

2、预防医疗事故方面

落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安

全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理

的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。3、

突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面

针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预

案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫

等应急物资储备。

4、治安保卫和消防方面

建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员

值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。

（二）医院内感染及消毒安全

1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人

员，工作人员职责明确。

2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、

隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制

度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房

保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。

3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。

4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。

二、发现的问题

1、消防器械未落实到位。2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及

时，登记不全，未作监测分析。

3、部份医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、即将安装好合格的消防器械。

2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订

考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，即将对全院的消毒情

况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特殊是预防和控制医院

感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到

位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。

第2篇：医院感染管理整改措施

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医院感染管理整改措施

导读：本文是关于医院感染管理整改措施，希翼能匡助到您！

根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》

及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关

内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如

下：

一、检查内容

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（一）安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检

查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易

爆、麻毒药品等危（wei）险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下:

1、组织领导

领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值

班人员到位，各项规章制度健全。

2、预防医疗事故方面

落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安

全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理

的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。

3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面

针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预

案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，

希翼本文对您有所匡助！

建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。

4、治安保卫和消防方面

建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员

值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。

（二）医院内感染及消毒安全

1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人

员，工作人员职责明确。

2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、

隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制

度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房

保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。

3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。

4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。

二、发现的问题

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1、消防器械未落实到位。

2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分

析。

3、部份医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、即将安装好合格的消防器械。

2、召开职工大会，刻医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订

考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，即将对全院的消毒情

况进行检测并作出分析，对消毒措施

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不规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特殊是预防和控制医院

感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到

位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。

第3篇：医院感染管理整改措施

医院感染管理整改措施

依照县卫生局《对于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》

及对于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关

内容，我院组织人员对上述各项工作进行了子细的自查和整改，现总结报告如

下：

一、检查内容

(一)安全生产事情：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检

查，包括各项安全生产规章制度制定及降实事情。用电及消防事情，易燃、易

爆、麻毒药品等危(wei)险品管理以及医疗安全管理等项目，具体事情如下:

1、组织领导

领导责任制降实事情良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值

班人员到位，各项规章制度健全。

2、预防医疗事故方面

第4页共18页

降实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的救护措施到位。医疗安

全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理

的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。

3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面

针对可能发生的突发公共卫生事件和灾难事故，制定有相关应急处理预

案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫

等应急货物储备。

4、治安保卫和消防方面

建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员

值班降实到位。重点要害科室的防护责任措施降实。

（二）医院内感染及消毒安全

1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人

员，工作人员职责明确。

2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、

隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理方法》《消毒灭菌效果监测制

度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房

保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。

3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。

4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。

二、发觉的咨询题

1、消防器械未降实到位。

2、感染制度降实别到位，消毒效果监测别够及时，登记别全，未作监测分

析。

3、部份医务人员对医院感染别够重视，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、即将安装好合格的消防器械。

2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订

考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，即将对全院的消毒事

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情进行检测并作出分析，对消毒措施别规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特殊是预防和控制医院

感染布•关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到

位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。

第4篇：某医院感染自查整改措施

医院感染自查整改措施

篇1：院感整改措施

二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：

1、专职人员不符合规定。为定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院

感染委员会议。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3、没有微生物室、细菌

室。未开展环境卫生学检测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不

符。5、医务人员手卫生纸效率、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医

疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

7、医院为开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。室紫外线强度监

测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染

病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：

10.1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管

理人员岗位培训，持证上岗。按照医院感染委

1员会会议制度召开医院感染委员会会议。

10.2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。10.3、积极利

市XX医院（XX医院）开展合作签订协议，定期对医院进行环境卫生学检测,

选派人员学习微生物（已经在地区医院学些中）。在新医院组建微生物室。

10.4、开展综合性医院感染监测，要深入每一个临床科室，认真子细采集

病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病

人感

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染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，

按每一个月反馈到各个科室。

10.5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室

手卫生依从性。

10.6、各科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应

室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组

建中完成。

10.7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短期内，解决问题，开

展耐药菌监测。10.8、院感科加强检查。

10.9、污水处理按照国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度

监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废

物警示标识齐全。

10.10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室采集传

2染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒

报，漏报。即将开展传染病处置演练。院感科

2022年9月26日

篇2：医院院内感染管理自查报告总结院内感染管理自查自评报告

为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医疗机构感染管

理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据

《XX省医院感染管理质量考核评分细则》与X月X日认真进行自评，自评得分

XX分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预

防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命

安全。现将院感管理.自查自评情况报告如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展我院有院干软管理

委员会，科室设有院内感染管理小组，可是有控感医生和控感护士。在以主管

院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至

少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇

报。临床各科室有专人负责本科室的监控工作，

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3按时向院感组回报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染

管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠

通过各科室的自查，我院还存在以下问题：1、员工院内感染知识与控制意

识单薄。

2、医院整体感染格理房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。

3、部份医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。4、门诊科室的感染登

记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。针对我院自查存在的问题，院内感染管

理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改

措施：（1）建立组织，明确职责，责任到人。（2）健全完善制度约束人。

（3）临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安

装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。

（4）加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。今日培训新版

的《XX省医院感染管理质量考核评分细则》。（5）开展室内室外卫生大清扫。

由家政公司参加，共同改善医院环境。

（6）做好院内感染相关活动的登记工作。（7）建立控感科•，加强督查力

度。

4三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。己制定的院感管理

制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后

勤污水污物处理等制度已上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行

为。加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高法规范意识、降低医院感染

的发病率极其重要。充分发挥制度的约束作用，时各项工作落实到实处。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作1、根据《传染病防治

法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消

毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病

人，及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。

除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的

使用率，大大降低了院内感染的可能性。

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2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的

强度、高压灭菌包等的监测。

3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等各

科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。

4、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫

5生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、

安全的医疗环境。

五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染在本次自查

中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品，加强了一次性使用无菌医疗用

品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次

性使用无菌医疗用品加查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失

效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次

性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科向来坚持毁形、分类放

置，由医疗废物处置中心集中处置。

六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实

际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》的培训，和相

关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控

制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内

感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提

高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工

作做得更好。

XXXX年XX月XX日

6篇3：医院感染工作管理自查报告XX医院医院感染管理工作自查报告

XXX区卫生局：

按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工

作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整

改，力求做到全面自查，不留死角，权利创造良好的就医环境，维护正常的医

疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院

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感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制院感染，提高医疗质量，保证医

疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

I、成立了医院医院感染管理小组，全面负责全员的医院感染监控管理工

作，明确了各科室医院感染管理负责人。2、医院感染管理小组负责以下工作：

制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实

医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的

感控加测以及各科室感控检查的登记。3、加强对重点部门、重点科室，如：治

疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质

评、漏报追查工作。

74、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更

换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，采集好响应的痕

迹资料。

5、按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我

院医疗废物处理流程规范到位。

6、抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责采集《中华人民共和

国传染病报告卡》。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1、医院感染病例

监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床

没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临

床医生对医院感染认识不足。

2、细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物浮现乱用、滥用。原因分析：检

验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认

识不足。三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1、医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制

度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在

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全院范围内进行医院感染

8监测。完善每月一次的感控监测以及个酎是感控检查的登记。2、进一步

加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、换药室、手术室、检验科等部门、

科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，走各种物品进行消毒、灭菌.并

认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外

线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步手机号相应的文字

资料。4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5、进一步

抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6、进一步抓好宣，‘专教育、培训工作，特别是医院感染的基础知识及手卫生

知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部份，把医院感染控

制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感

染控制措施，确保保障医疗质量和医疗安全。

XXXX医院

9

第5篇：医院感染整改措施完整版

医院感染整改措施

医院感染整改措施

1、加强领导的重视。根据201X年颁布的《医院感染管理办法》的要求，

100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或者主管医疗的副院长为感

染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在

医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。2、建立健全并完善

各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定

切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的“；建立感染管理委员会

—感染管理专职人员一感染管理小组三级网络，责任到人。

3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而

感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责

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任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现

的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加

条理化、规范化。

4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进

行再培训，特别着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时农科

室人员进行指导。

5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职

人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备

案、检查；医院关于大型设备的配置及建造的扩建、改建、新建需提交感染管

理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参预。

综上所述，只要令员导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染

管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工年才干够成为临床工作的保险

锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废

物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部

门进行订购。

对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希冀上

级部门对我们的整改提出珍贵意见。

福贡县医院感染管理委员会201X年4月2F1四、科室内应用的小型灭菌器按

照消毒技术规范已经做好了工艺监测、化学监测、生物监测，确保了应用的安

全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安

全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见开展b-d实验，更为保

障灭菌工作提供了依据。

五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒

及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记

录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。

六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废

物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部

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门进行订购。

七、我院的污水处理己经开展了大肠菌群含量测定及余氯测定，日常检修

由污水站工作人员专人负责，并使记录更详细。

对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希冀上

级部门对我们的整改提出珍贵意见。

包钢医院院内感染控制科（预防保健部）201X年4月2日根据《医院感染管

理办法》、《医院废物管理条例》的执行情况，于201X年10月30日州卫生局对

我院进行了感染管理的现场检查，对发现的问题我院进行整改反馈，并感谢卫

生局对我们工作的指导。

执行情况

有医院感染管理委员会，定期召开会议。院感科独立设置，专职人员一

人。手术备皮均在手术当日进行，剖宫产手术进行会阴剃毛。内镜洗消设施符

合规范化要求，清洗消毒登记本记录规范。口腔精细器械均为物理灭菌。医院

配备了速干手消毒剂。职业防护有培训记录。医疗废物暂存处管理规范，医疗

废物转运流程合理。

存在的问题

1.未开展手术部位目标性检测；无现患率调查；

3.口腔器械未使用手柄薄膜；4.未开展日常手卫生依存性考核；5.无干手设

备；

6.高危血源性职业操作中缺乏使用防护用具；7.无胎盘病理性医疗废物去

向登记本；8.未开展医院整体网络信息化建设。整改措施

1.计划下一年开展手术部位感染目标性监测，手卫生依存性考核。新的灭

菌及消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程

中。工作已经开展，并落实到后勤部门进行订购。

根据《医疗卫生机构医疗器械消毒技术操作规范》规定对口腔科手柄的消

毒灭菌处理和手柄薄膜的使用。

3.在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》对胎盘的去向，手术

室和产房建立了胎盘去向登记木，并按病理性废物进行焚烧处理，并记录。

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4.由于我院住院部大楼正在装修期间，有些灭菌及消毒设施在新的病区建

设好后投入使用。

对上级检查发现的问题我院进行积极整改。确保工作整改到位，并希冀上

级部门对我们的整改提出珍贵意见。

1.未开展手术部位目标性检测；无现患率调查；

3.口腔器械未使用手柄薄膜；4.未开展日常手卫生依存性考核；5.无干手设

备；

6.高危血源性职业操作中缺乏使用防护用具；7.无胎盘病理性医疗废物去

向登记本；8.未开展医院整体网络信息化建设。整改措施

L计划下一年开展手术部位感染目标性监测，手卫生依存性考核。新的灭

菌及消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程

中。工作已经开展，并落实到后勤部门进行订购。

根据《医疗卫生机构医疗器械消毒技术操作规范》规定对口腔科手柄的消

毒灭菌处理和手柄薄膜的使用。

3.在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》对胎盘的去向，手术

室和产房建立了胎盘去向登记本，并按病理性废物进行焚烧处理，并记录。

4.由于我院住院部大楼正在装修期间，有些灭菌及消毒设施在新的病区建

设好后投入使用。

对上级检查发现的问题我院进行积极整改。确保工作整改到位，并希翼上

级部门对我们的整改提出珍贵意见。

希翼以下

附送：

医院感染科半年度小结

医院感染科半年度小结

上半年，在院长及分管院长的领导下，在医务科及护理部的协助下，从组

织落实开始，到严格管理制度，开展必要的临床监测等采取多种措施，爆发流

行，在世界及全国范围内浮现死亡病例，按照上级主管部门的统一部署，我科

做了大量的工作，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医

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院感染率控制在较低水平，为了今后进一步搞好院内感染工作，现将院内感染

控制工作总结如下：

一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展医院感染委员会定

期召开全院感染委员会会议，认真执行国家有关医院感染规定和规章制度，尤

其是“手足口病的爆发流行月日我院成立了流感防控领导小组、疫情防控专家

组、应急防疫队；月日制定了流感防控应急预案和接诊流程；医院投资了十万

多元重建了发热门诊，完善了发热门诊各种规章制度，加强发热门诊院感控制工

作，制定了我院医院感染的各种规章制度及切实有效控制医院感染的措施；月

日，医院派专人专车到青岛购置了各种的防护用品及红外线耳温枪2部；2月6

日制定了人感染高致病性禽流感应急防控工作预窠；对医院感染管理进行技术

指导和监督检查，发现存在的问题赋予与质量奖挂钩。

二、加强预检分诊

对流感，在门、急诊入口处设立2处预检分诊点，安排专职人员进行预险

分诊工作，加强对体温日

75C、不明原因肺炎和流感样病例的症状监测，发现有发热等流感样症状

的患者，详细问询患者的流行病学史，按照规定程序组织诊疗，及时组织专家

组会诊，各门诊都按流感诊治流程进行工作；对手足口病，在儿科、急症科、

皮肤科、口腔科等重点科室，设立了手足口病预检分诊台，一级预检由挂号室

把关，二级预检经儿科门诊预检后转传染科门诊确诊，留观、住院、转运定点

医院。

三、加强医院感染知识的培训，使全院职工人人明确控制院内感染的紧迫

性、重要性

按院感要求分批对全院职工进行院感知识培训，并进行考试、考核，月日

至日、至日、至日，我们对全院职工分别进行了“流感、手足口病诊疗方案、

预防控制技术指南、消毒隔离、院内感染控制”知识培训、“流感诊疗方案医院

所有医疗器械，尽量由供应室负责清洗与消毒（手术室除外），坚持初洗与精洗

分开，为了达到更好的器械清洗效果，我们正在引进了超声波清洗机、高压水

枪、气枪等，在器械灭菌方面，我们坚持压力蒸气灭菌按《医院消毒技术规

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范》，手术室预真空压力灭菌器，每天进行B—D检测，每包进行化学监测，每

月进行生物监测；供应室高压灭菌锅，每锅进行工艺监测，每包进行化学监

测，每月进行生物监测，灭菌物品每月抽样做细菌培养，使无菌物品灭菌率达

I00%o

五、加强抗生素合理应用：

滥用抗生素在全国是普遍存在的问题，也是医务人员面临之严峻的社会课

题，大量抗生素不良反应的浮现及耐药菌株的漫延，给临床医疗工作带来了很

大的艰难，合理应用抗生素人人有责。我们多次组织临床医生学习了抗生素合

理应用之相关知识，明确各科抗生素预防应用、联合应用的指征。每周各科室

院感监控小组对本科室抗生素的应用情况，进行检查，并汇总分析，及时调整

不合理应用情况；院感科每月检查一次，发现问题赋予与质量奖挂钩，催促临

床医生按规定做细菌培养，使抗生素的应用做到及时有效。

六、加强病房消毒隔离工作