病历书写规范测试题(附答案)

病历书写规范测试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对非首次就诊患者的记录，接诊医师应重点记录的内容是：A.患者姓名、性别、年龄B.本次就诊的主诉、现病史及阳性体征C.既往史、个人史、家族史D.上次就诊的诊断结果答案：B2.住院患者首次病程记录的完成时间应为患者入院后：A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内答案：C3.关于上级医师查房记录的书写要求，下列表述错误的是：A.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成B.主任医师（或副主任医师）查房记录可由住院医师代笔，但需上级医师审核签名C.查房记录应包含对病情的分析、诊断依据及鉴别诊断D.疑难病例需由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房答案：B（上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅并签名，不可代笔）4.抢救记录的书写要求是：A.抢救结束后立即书写，6小时内补记B.抢救结束后2小时内完成C.抢救过程中同步记录，结束后无需补记D.由参与抢救的实习医师书写，带教老师审核答案：A5.手术记录的书写主体应为：A.第一助手B.术者C.麻醉医师D.病房值班医师答案：B6.下列关于电子病历的描述，符合《电子病历应用管理规范》的是：A.电子病历修改时需保留原内容，仅标注修改时间和修改人B.电子病历归档后可由经授权的医务人员任意修改C.电子病历的签名可采用数字签名或手写签名扫描件D.门急诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊起不少于10年答案：C（数字签名需符合《电子签名法》，手写签名扫描件需确保原始性；A项需标注修改理由；B项归档后不得修改；D项保存时间不少于15年）7.死亡记录的完成时间应为患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C8.新生儿病历中，“Apgar评分”应记录的时间点是：A.出生后1分钟、5分钟、10分钟B.出生后3分钟、7分钟、10分钟C.出生后5分钟、10分钟、15分钟D.仅记录出生后1分钟评分答案：A9.关于会诊记录的书写，下列正确的是：A.申请会诊医师应在申请单中简要描述病情及会诊目的B.会诊医师应在48小时内完成会诊记录C.急会诊时，会诊医师应在10分钟内到达并记录D.会诊记录可由实习医师书写，无需上级医师审核答案：A（B项普通会诊48小时内，急会诊10分钟内到达；C项急会诊记录应及时完成；D项需会诊医师本人签名）10.病历中“主诉”的书写要求是：A.描述患者就诊的主要症状或体征及其持续时间B.包含诊断性术语（如“高血压3年”）C.字数不限，详细描述病情D.仅记录现病史中的关键症状答案：A11.下列不属于“知情同意书”范畴的是：A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.入院记录答案：D12.关于病历签名的规范，错误的是：A.实习医师书写的病历，需经带教医师审阅、修改并签名B.进修医师可独立签名，无需上级医师审核C.电子病历需使用经认证的电子签名D.签名应清晰可辨，不得模仿他人签名答案：B（进修医师需经医院认定其资质后，在指导医师审核下签名）13.住院志中“现病史”的书写不包括：A.发病的诱因、时间、地点B.既往患有的慢性疾病C.诊治经过及疗效D.伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状答案：B（既往患有的慢性疾病属于“既往史”）14.产科病历中，“产程记录”应：A.由助产士每1小时记录1次B.进入活跃期后每15-30分钟记录1次C.仅记录分娩时的关键步骤D.由产妇家属签字确认答案：B15.关于病历保存期限的描述，正确的是：A.门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历不少于30年B.门（急）诊病历保存不少于30年，住院病历不少于15年C.所有病历均保存不少于20年D.电子病历保存期限可短于纸质病历答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写基本要求的有：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔）D.内容简洁，避免细节描述答案：ABC2.首次病程记录的核心内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者社会关系答案：ABC3.需由患者本人签署知情同意书的情形包括（患者具有完全民事行为能力时）：A.手术B.特殊检查（如胃镜、活检）C.输血D.护理操作（如静脉穿刺）答案：ABC4.电子病历的基本要求包括：A.具有严格的用户身份识别功能B.具备防篡改机制C.支持病历内容的结构化存储D.可随意导出患者全部病历信息答案：ABC5.死亡病例讨论记录应包含的内容有：A.讨论时间、地点、主持人及参加人员B.患者入院情况、诊疗经过、死亡原因C.死亡诊断D.经验教训及改进措施答案：ABCD6.下列关于病历修改的描述，正确的有：A.纸质病历修改时需用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨B.修改后需注明修改时间并签名C.电子病历修改需保留修改痕迹、修改时间和修改人信息D.上级医师可直接修改下级医师书写的病历，无需标注答案：ABC7.门（急）诊病历记录应包括：A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征D.诊断及治疗意见答案：ABCD8.手术同意书的内容应包括：A.患者姓名、性别、年龄、病历号B.手术名称、目的C.术中或术后可能出现的风险及并发症D.医师签名及患者/家属签名答案：ABCD9.下列属于“危急值”报告流程的有：A.医技科室发现危急值后立即通知临床科室B.临床科室接报后记录接报时间、报告人C.经治医师或值班医师需在30分钟内处理并记录D.无需在病历中体现危急值处理过程答案：ABC10.病历中“辅助检查”部分应包括：A.实验室检查结果（需注明检查时间、机构）B.影像学检查报告（如X线、CT）C.病理检查结果D.外院检查结果（需注明医院名称）答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医师可以独立书写入院记录，但需经带教医师审阅、修改并签名。（）答案：√2.抢救记录中，若患者经抢救无效死亡，需记录抢救开始及结束时间、抢救措施、死亡时间及死亡原因。（）答案：√3.电子病历归档后，任何情况下均不得修改。（）答案：×（特殊情况下需修改时，需经医疗机构批准并保留修改痕迹）4.主诉可以使用“发热待查”“腹痛原因”等不确定术语。（）答案：×（主诉应具体描述症状或体征，避免使用诊断性术语）5.病历中所有签名必须为手写，电子签名无效。（）答案：×（符合《电子签名法》的电子签名具有法律效力）6.新生儿病历应单独书写，包括出生记录、新生儿Apgar评分、喂养及排便情况等。（）答案：√7.会诊记录中，申请会诊科室需记录会诊意见的执行情况。（）答案：√8.死亡记录应在患者死亡后48小时内完成。（）答案：×（应在24小时内完成）9.门急诊病历中，对过敏史的记录可简化为“无过敏史”，无需具体询问。（）答案：×（需明确询问并记录具体过敏药物或物质）10.手术记录由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需术者签名确认。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史的书写要求。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括：（1）发病情况：发病的时间、地点、诱因或原因、起病缓急、主要症状的部位和性质；（2）主要症状的发展变化：包括症状的演变、加重或缓解的因素；（3）伴随症状：记录与主要症状相关的阳性或阴性症状；（4）诊疗经过：患者在本次就诊前接受过的检查、治疗、药物使用及疗效；（5）一般情况：发病以来的精神、睡眠、饮食、大小便及体重变化等。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？答案：首次病程记录的核心内容包括：（1）病例特点：提炼患者的病史、体征、辅助检查中的关键信息；（2）拟诊讨论（鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，针对可能的鉴别诊断分析其支持点与不支持点；（3）诊疗计划：包括进一步检查、治疗措施及注意事项。3.简述电子病历与纸质病历的主要区别。答案：（1）存储方式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质载体；（2）修改规则：电子病历修改需保留原内容、修改时间、修改人及修改理由，纸质病历修改需划改并签名；（3）签名方式：电子病历使用符合规定的电子签名，纸质病历为手写签名；（4）共享性：电子病历可通过信息系统实现多终端共享，纸质病历需物理传递；（5）保存要求：电子病历需符合信息安全标准，纸质病历需防潮、防火等。4.死亡病例讨论记录应包含哪些内容？答案：死亡病例讨论记录应包含：（1）讨论时间、地点、主持人及参加人员（姓名、专业技术职务）；（2）患者一般信息、入院时间、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情变化、抢救过程）；（3）死亡时间、死亡原因及死亡诊断；（4）讨论内容：各参与人员对诊疗过程的分析、死亡原因的总结、存在的问题及改进措施；（5）记录者签名及讨论主持人审核签名。五、案例分析题（共10分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。值班医师小王于10:30完成首次病程记录，记录中仅简要描述了胸痛症状，未分析鉴别诊断；10:45患者突发意识丧失，血压测不出，立即行心肺复苏，抢救于11:15结束，患者死亡。小王于12:00补写抢救记录，内容仅包括“患者突发心跳骤停，予胸外按压、肾上腺素静推”，未记录具体用药剂量、抢救时间节点及死亡原因。问题：指出该病历书写中存在的5处不规范，并说明理由。答案：1.首次病程记录完成时间超期：患者10:00入院，首次病程记录应于8小时内（即18:00前）完成，但未明确是否存在延迟，但记录内容不完整（未分析鉴别诊断），违反《病历书写基本规范》中首次病程记录需包含“拟诊讨论（鉴别诊断）”的要求。2.抢救记录补写时间超期：抢救于11:15结束，应于6小时内（即17:15前）补记，但小王于12:00补写（间隔45分钟）时间未超期，但内容不完整。3.抢救记录内容不完整：未记录具体用药剂量（如肾上腺素1mg静推）、抢救时间节点（如10:45心跳骤停，10:46开