2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案嘉兴

2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案嘉兴第一站病史采集患者男性，58岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”就诊。请围绕以上主诉，进行病史采集。问诊内容要点：1.现病史：发病诱因：有无饮食不当（如饮酒、辛辣刺激食物）、服用药物（如非甾体抗炎药、糖皮质激素）、劳累或精神紧张等。主要症状特点：上腹痛的具体部位（如剑突下、中上腹）、性质（如隐痛、胀痛、烧灼痛、绞痛）、程度、有无规律性（如与进食的关系：餐前痛、餐后痛、夜间痛），加重或缓解因素（如进食、服用抑酸剂、按压等）。本次加重的时间、诱因及特点。伴随症状：黑便的性状（如柏油样）、量、次数、有无鲜血便或呕血。有无反酸、烧心、嗳气、腹胀、恶心、呕吐（呕吐物性状）、食欲不振、乏力、头晕、心慌等。有无发热、黄疸、体重下降。诊疗经过：发病以来是否曾就诊？做过何种检查（如胃镜、腹部B超、血常规、大便潜血等）？诊断为何病？接受过何种治疗（具体药物名称、剂量、疗程及效果）？一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、大小便、体力、体重变化情况。2.相关病史：有无药物过敏史。既往有无类似发作史，有无消化性溃疡、胃炎、肝硬化、血液系统疾病史。有无长期服用非甾体抗炎药、抗血小板药物、抗凝药物史。个人史：吸烟、饮酒史（具体量及年限）。职业特点，有无饮食不规律史。家族史：有无类似疾病或消化道肿瘤家族史。第二站体格检查试题1：请为一名疑似“急性阑尾炎”的患者进行腹部检查（需进行视、触、叩、听，重点为触诊）。操作要点与评分参考：1.准备与沟通：洗手，向患者解释检查目的，取得配合。患者取仰卧位，双腿屈曲，放松腹部。检查者站于患者右侧。2.视诊：观察腹部外形（是否平坦、膨隆、舟状腹）、呼吸运动、有无胃肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张、皮疹、瘢痕等。3.听诊：应在触诊前进行。将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊至少1分钟，注意肠鸣音频率（正常4-5次/分）、强度、音调，有无气过水声、金属音。听诊血管杂音（动脉性、静脉性）。4.叩诊：一般采用间接叩诊法。叩诊全腹，了解鼓音区分布，有无移动性浊音。肝区、肾区有无叩击痛。5.触诊（重点）：浅触诊：手掌平放于腹壁，用指腹轻压腹壁（约1cm深度），感受腹肌紧张度、抵抗感、表浅压痛、包块、搏动等。顺序：左下腹→逆时针→右下腹。深触诊：用手或并拢的手指由浅入深逐渐加压触摸深部脏器或病变。检查肝、脾、肾等脏器大小、质地、表面、压痛等。压痛与反跳痛检查：明确压痛部位后，手指在原处稍停片刻，然后迅速抬起，观察患者面部是否出现痛苦表情或感觉疼痛加重（反跳痛）。重点检查麦氏点（右髂前上棘与脐连线中外1/3交点）有无压痛、反跳痛。特殊体征检查：可提示进行结肠充气试验（Rovsing征）、腰大肌试验、闭孔内肌试验等，以评估阑尾位置及炎症情况。6.报告结果：系统报告检查发现，如“腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。全腹软，右下腹麦氏点有明显压痛及反跳痛，未触及明确包块。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。”第三站基本操作试题2：患者，女性，35岁，因“车祸伤后右前臂疼痛、畸形、活动受限1小时”入院。X线片示右尺桡骨中段双骨折。现需在臂丛神经阻滞麻醉下行骨折切开复位内固定术。请为患者进行手术区域皮肤准备（备皮）。操作要点与评分参考：1.操作前准备：核对患者信息、手术部位（右侧前臂）、手术名称。向患者解释备皮目的、步骤，取得配合。评估手术区域皮肤情况（有无破损、感染、皮疹等）。准备物品：备皮刀、一次性备皮包（内含无菌巾、纱布、刷子）、皂液或专用备皮胶、温热水、弯盘、手电筒、治疗巾、污物桶。操作者洗手，戴帽子、口罩。2.操作步骤：协助患者取舒适体位，暴露右前臂及上臂下段。铺治疗巾于备皮区域下方以保护床单。用软毛刷或纱布蘸取温热水和皂液，湿润手术区域皮肤及毛发。一手持纱布绷紧皮肤，另一手持备皮刀，刀架与皮肤呈30°-45°角，顺毛发生长方向分区剃净毛发。动作轻柔、平稳，避免划伤皮肤。范围应超过手术切口周围15-20cm。对于肘关节等凹凸不平部位，应使用左手将皮肤绷平后再剃除。剃毕，用手电筒侧照或逆光检查毛发是否剃净，皮肤有无损伤。用温水纱布擦净皮肤上的皂液和残留毛发。再次检查皮肤是否清洁、无损伤。如有细小划伤，可用无菌纱布按压，碘伏消毒。整理用物，分类处理医疗废物。向患者交代注意事项（保持皮肤清洁，勿抓挠）。3.注意事项：备皮时间尽量接近手术开始时间（通常在术前2小时内完成）。如皮肤有感染、破损应报告医生。目前临床也常使用不剃毛或专用脱毛剂的方法，但本题考核传统备皮技能。第四站辅助检查结果判读试题3：阅读一份心电图（提供心电图图片或描述：窦性心律，心率约68次/分，II、III、aVF导联ST段呈弓背向上型抬高0.2-0.3mV，伴T波倒置；V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波双向）。问题：请给出心电图诊断。答案与解析：诊断：急性下壁心肌梗死。解析：1.基本心律为窦性心律。2.心肌梗死的定位诊断主要依据出现特征性改变（ST段抬高、病理性Q波、T波演变）的导联。II、III、aVF导联对应心脏下壁。图中描述II、III、aVF导联ST段呈特征性的“弓背向上型”抬高，是急性心肌梗死损伤型改变的典型表现，伴随T波倒置。3.V1-V4导联（对应前间壁、前壁）出现的ST段压低，常为下壁心肌梗死时的“镜像改变”或提示合并多支血管病变、更广泛的心肌缺血。4.综合以上特征，符合急性下壁心肌梗死的心电图表现。第五站病例分析试题4：患者，男性，62岁，退休工人。因“咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重3天”入院。患者20年前冬季受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，伴喘息，此后每年秋冬季节反复发作，每次持续3个月以上。曾诊断为“慢性支气管炎”。3天前因气温骤降，症状再次加重，咳黄脓痰，量多不易咳出，喘息明显，夜间不能平卧，伴发热，体温最高38.5℃，无咯血、胸痛。自服“头孢类”药物及止咳药效果不佳。发病以来，精神差，食欲减退，大小便正常。既往史：吸烟史40年，每日20支，未戒。否认高血压、糖尿病史。体格检查：T38.2℃，P106次/分，R28次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，球结膜轻度水肿。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。心率106次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10^9/L，N85%，Hb135g/L，PLT210×10^9/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaCO₂55mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻28mmol/L。胸部X线片：两肺纹理增粗、紊乱，双下肺斑片状阴影，肺野透亮度增高，膈肌低平，心影狭长。请根据以上资料，完成以下分析：1.请写出最可能的诊断及诊断依据。2.需要与哪些疾病鉴别？3.为明确诊断或评估病情，还需进行哪些检查？4.请提出治疗原则。答案与解析：1.最可能的诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期慢性肺源性心脏病（失代偿期？需完善心脏超声检查）II型呼吸衰竭社区获得性肺炎（可能性大）诊断依据：COPD急性加重期：①老年男性，长期吸烟史（高危因素）。②慢性病程，反复咳嗽、咳痰、喘息20年，符合COPD的病史特点。③加重3天，痰量增多、变脓，伴发热，符合急性加重的表现。④体征：桶状胸、叩诊过清音、呼吸音低、哮鸣音，是肺气肿的典型体征。⑤胸部X线：肺纹理增粗紊乱、肺野透亮度增高、膈肌低平，支持肺气肿诊断。慢性肺源性心脏病（失代偿期？）：①有COPD基础病。②存在呼吸衰竭（见下）。③查体有口唇发绀、心率增快。需心脏超声进一步明确右心结构和功能改变。II型呼吸衰竭：动脉血气分析示PaO₂50mmHg<60mmHg，PaCO₂55mmHg>50mmHg，符合II型呼吸衰竭诊断标准。社区获得性肺炎：①急性加重诱因（受凉）。②症状：咳黄脓痰、发热。③体征：双下肺湿性啰音。④辅助检查：血象中性粒细胞比例增高，胸部X线示双下肺斑片状阴影。均支持合并肺部感染。2.鉴别诊断：支气管哮喘：多自幼年起病，发作性喘息，症状可自行或用药后缓解，缓解期无症状。该患者老年起病，长期慢性病程，有吸烟史，缓解期仍有症状，不支持典型哮喘。支气管扩张症：可有慢性咳嗽、咳大量脓痰，但常伴有反复咯血，肺部固定性湿啰音，胸部高分辨率CT可确诊。本例无咯血史，X线无典型卷发样改变，可鉴别。充血性心力衰竭：可有呼吸困难、肺部啰音，但多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音随体位变化，强心利尿治疗有效。本例有明确肺病史，心脏体征不明显，可鉴别。3.进一步检查：肺功能检查（稳定期进行）：是诊断COPD的金标准，可明确气流受限的严重程度（FEV₁/FVC<0.7）。心脏超声：评估右心室大小、室壁厚度、肺动脉压力，明确肺心病的诊断及心功能状态。痰培养+药敏试验：明确致病菌，指导抗生素选择。电解质、肝肾功能、D-二聚体、BNP/NT-proBNP：评估全身状况，鉴别心力衰竭，排除肺栓塞。心电图：了解有无肺型P波、右心室肥厚等肺心病表现。必要时行胸部CT：更清晰显示肺部病变，鉴别其他肺部疾病。4.治疗原则：控制性氧疗：低流量持续吸氧（1-2L/min），目标SpO₂88%-92%，避免二氧化碳潴留加重。抗感染治疗：根据常见病原菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）经验性选择抗生素，如β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、呼吸喹诺酮类，后根据药敏调整。支气管舒张剂：联合使用短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）和短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，缓解气流受限。糖皮质激素：短期全身应用（如口服泼尼松或静脉甲泼尼龙）可改善症状和肺功能。祛痰、促进排痰：使用祛痰药物（如氨溴索、乙酰半胱氨酸），鼓励咳嗽、拍背、体位引流。呼吸支持：若经上述治疗，呼吸衰竭仍进行性恶化，出现意识障碍、严重酸中毒等，需考虑无创或有创机械通气。对症支持治疗：维持水电解质平衡、营养支持。稳定期管理（教育）：戒烟、接种流感/肺炎疫苗、长期规律使用吸入药物（长效支气管舒张剂、吸入激素）、肺康复锻炼。第六站职业素养与沟通试题5（情景模拟）：你是一名接诊医生。患者张先生，50岁，体检发现肺部有一个直径约1.5cm的磨玻璃结节，他非常焦虑，担心是肺癌，拿着报告单反复询问你。请模拟与患者进行沟通的场景。沟通要点与评分参考：1.建立信任，表达共情：“张先生，您好，请坐。看到您的报告单了，也理解您现在非常担心和焦虑的心情，这是很正常的反应。我们一起来分析一下这个情况。”2.通俗解释病情：“这个‘磨玻璃结节’是一个影像学上的描述，就像一片薄雾，它可能是良性的，比如炎症、出血或纤维化的痕迹；当然，也确实有一部分可能是早期的肺癌表现。但目前单从这一张CT片，我们无法100%确定它的性质。”3.提供专业信息，管理预期：“对于您这个大小的结节，根据目前的诊疗指南，立即手术或穿刺并不是首选。更常见和安全的做法是进行‘定期随访观察’。因为如果是良性或生长非常缓慢的，它可能长时间不变甚至缩小；如果它真的有问题，在随访中表现出生长趋势，我们再及时干预，效果也通常非常好，不会耽误治疗。这就像我们观察一个‘哨兵’。”4.制定具体计划，赋予控制感：“我建议您3-6个月后复查一次胸部高分辨率CT。如果结节稳定，我们可能会拉长复查间隔，比如一年一次。期间如果出现咳嗽、咳血、胸痛等新症状，随时来就诊。同时，戒烟、避免吸入有害气体、保持健康生活方式对肺部健康很重要。”5.耐心解答疑问，给予支持：“您看，对于我刚才说的这些，还有哪些不清楚或者特别担心的地方吗？（倾听患者问题，逐一耐心解答）请放心，我们会为您建立健康档案，跟踪这个结节的变化。您不是一个人在担心，我们会和您一起面对。”6.结束沟通：“这是我们的随访建议单，上面写了注意事项和复查时间。您