2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(青海果洛)

2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(青海果洛)一、病史采集病例摘要：患者，男性，58岁，藏族，牧民，长期居住于青海果洛高海拔地区。因“反复发作性心前区压榨样疼痛3年，加重伴呼吸困难1周”入院。患者3年前于劳累或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，每次持续约5-10分钟，休息或舌下含服“速效救心丸”后可缓解。近1周来，发作频率增加，每日可达2-3次，疼痛程度加剧，持续时间延长至15-20分钟，且伴有胸闷、气短，夜间需高枕卧位，双下肢出现凹陷性水肿。既往有“高血压”病史10年，血压最高达180/110mmHg，不规则服用“硝苯地平片”，血压控制不佳。吸烟史30年，每日约20支。饮酒史，每日饮青稞酒约200ml。否认糖尿病、肝炎、结核病史。家族中父亲有“冠心病”病史。要求：请围绕以上病例摘要，将作为住院医师应询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。答案与解析：现病史询问要点：1.起病情况与诱因：本次症状加重的具体时间（1周前），有无明确的诱因（如过度劳累、情绪激动、寒冷刺激、饱餐、感染等）。首次发作（3年前）的具体诱因及表现。2.主要症状特点：胸痛：性质（压榨样、闷痛、刺痛、烧灼感）、具体部位（胸骨后、心前区、是否放射）、范围（手掌大小、拳头大小）、持续时间（每次发作具体几分钟，最长和最短时间）、缓解方式（休息、含服硝酸酯类药物后多久缓解，本次加重后药物效果如何）。呼吸困难：发生与胸痛的关系（同时出现、先后出现）、性质（劳力性、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸）、程度（平地行走多远出现、上几层楼出现、夜间憋醒次数）。伴随症状：有无心悸、头晕、黑矇、晕厥、咳嗽、咳痰（痰的颜色、性状、量）、咯血、乏力、纳差、腹胀、尿量减少等。3.诊疗经过：发病以来是否曾就诊？何时何地？做过哪些检查（如心电图、心脏超声、心肌酶谱、冠脉CTA等）？结果如何？诊断是什么？用过哪些药物（具体名称、剂量、用法、疗程）？效果如何？是否进行过介入或外科治疗？4.一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、大小便、体重变化情况。相关病史询问要点：1.既往史：高血压：确诊时间、最高血压值、平时血压控制水平、规律用药情况（具体药物、剂量、依从性）、有无靶器官损害（如眼底、肾脏、心脏等）。其他：有无高脂血症、糖尿病、脑血管疾病、外周动脉疾病病史。手术外伤史、输血史、传染病史、预防接种史。2.个人史：出生及长期居住地（果洛，海拔约3800米），职业（牧民），生活习惯（吸烟：具体年限、每日支数、是否已戒；饮酒：种类、量、年限；饮食：是否高盐、高脂；运动情况）。有无疫区、疫水接触史。3.婚育史、月经史：适龄询问。4.家族史：父亲“冠心病”具体情况（发病年龄、治疗及预后）。直系亲属中有无高血压、糖尿病、早发心脑血管疾病（男性<55岁，女性<65岁）、猝死等病史。解析：本题考察对冠心病、心绞痛、可能合并心力衰竭患者病史采集的系统性。需紧扣胸痛和呼吸困难两大核心症状，详细询问其特点、演变及与活动、药物的关系，以评估心绞痛严重程度及是否存在心功能不全。结合患者高海拔居住、牧民职业、高血压控制不佳、大量吸烟饮酒等危险因素，以及家族史，全面评估冠心病危险分层。病史采集需逻辑清晰，条理分明。二、病例分析病例摘要：患者，女性，35岁，藏族，果洛州某小学教师。因“发现颈部增粗、心悸、多汗、消瘦半年”就诊。患者半年前无明显诱因出现颈部逐渐增粗，伴心悸，活动后明显，自觉怕热、多汗，尤以手掌为甚，情绪易激动、失眠。食欲亢进，但体重下降约5kg。大便次数增多，每日2-3次，成形。月经量较前减少。查体：T37.2℃，P112次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。神清，消瘦体型，皮肤潮湿。双眼略突出，瞬目减少，辐辏反射不良。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质地软，未触及结节，无压痛，可闻及血管杂音。双手细震颤阳性。心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规正常。甲状腺功能：FT312.5pmol/L（参考值3.5-6.5），FT435.2pmol/L（参考值11.5-22.7），TSH0.01mIU/L（参考值0.55-4.78）。甲状腺自身抗体：TRAb阳性。甲状腺超声：甲状腺弥漫性对称性肿大，回声不均，血流信号丰富呈“火海征”。心电图：窦性心动过速。要求：请根据以上病例摘要，完成初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案与解析：初步诊断：1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.甲状腺功能亢进症3.Graves眼病（轻度）诊断依据：1.青年女性，慢性病程。2.典型症状：高代谢症候群（怕热、多汗、心悸、消瘦、食欲亢进）；精神神经系统症状（情绪激动、失眠）；消化系统症状（大便次数增多）；月经改变。3.典型体征：甲状腺弥漫性肿大伴血管杂音；眼征（轻度突眼、瞬目减少、辐辏反射不良）；心血管系统体征（心动过速、心脏杂音）；神经系统体征（手细震颤）。4.辅助检查：甲状腺功能示FT3、FT4显著升高，TSH显著降低，符合原发性甲亢。TRAb阳性。甲状腺超声示“火海征”，支持Graves病。鉴别诊断：1.亚急性甲状腺炎：可有甲状腺疼痛、压痛，伴一过性甲亢症状，但甲状腺摄碘率降低，与本病不同。2.桥本甲状腺炎（一过性甲亢期）：甲状腺质地常韧硬，TPOAb、TgAb常显著升高，TRAb通常阴性，病程可发展为甲减。3.结节性毒性甲状腺肿：甲状腺可触及多个结节，超声可鉴别，TRAb常阴性。4.单纯性甲状腺肿：无甲亢症状，甲状腺功能正常。进一步检查：1.甲状腺摄131碘率测定：Graves病常升高，有助于鉴别亚甲炎等。2.血常规、肝功能、电解质：评估一般状况及为药物治疗做准备。3.心脏超声：评估心脏结构及功能，排除甲亢性心脏病。4.眼眶CT或MRI：如需进一步评估眼病活动性及严重程度时进行。5.定期监测甲状腺功能、血常规、肝功能。治疗原则：1.一般治疗：休息，补充足够热量和营养（高热量、高蛋白、高维生素饮食），避免含碘丰富食物。精神紧张、失眠者可予镇静剂。2.抗甲状腺药物（ATD）治疗：为本例首选。常用甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU）。治疗分初治期、减量期、维持期，总疗程通常1.5-2年。需密切监测血常规（防粒细胞缺乏）、肝功能及甲状腺功能。3.放射性131碘治疗：适用于药物治疗无效或复发、有手术禁忌或不愿手术者。本例年轻女性，需注意治疗后永久性甲减及对生育的潜在影响。4.手术治疗：甲状腺显著肿大压迫症状、怀疑恶变、药物治疗无效或不宜131碘治疗者。需术前药物准备将甲状腺功能控制至正常。5.对症治疗：普萘洛尔等β受体阻滞剂可控制心率过快、震颤等症状。6.Graves眼病治疗：轻度活动性眼病可随甲亢控制而缓解，注意保护眼睛（戴墨镜、使用人工泪液），避免吸烟。中重度活动性眼病需专科治疗。解析：本题考察对Graves病这一常见内分泌疾病的综合诊断和处理能力。需从病史、症状、体征到实验室检查（尤其是甲状腺功能及TRAb）形成完整证据链。鉴别诊断需考虑其他可引起甲状腺肿大和/或甲亢的疾病。治疗需掌握三种主要疗法（药物、131碘、手术）的适应证、优缺点及注意事项，并强调个体化治疗原则。三、体格检查要求：请为一名疑似“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”的老年男性患者进行胸部（肺）的视诊、触诊、叩诊、听诊检查，并口述主要检查内容及可能发现的阳性体征。答案与解析：检查前准备：向患者解释检查目的，取得配合。环境温暖、安静、光线充足。充分暴露患者胸部，注意保护隐私。检查者立于患者右侧。1.视诊：胸廓外形：观察有无桶状胸（胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，肋间隙增宽）。呼吸运动：观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难（如呼气延长、辅助呼吸肌参与呼吸、缩唇呼吸）。其他：观察有无发绀（口唇、甲床）、杵状指（趾）。可能阳性体征：桶状胸，呼吸频率增快，呼气相延长，可见缩唇呼吸，动用辅助呼吸肌（如斜角肌、胸锁乳突肌）。2.触诊：胸廓扩张度：检查者双手掌平放于患者胸廓下部前侧方，拇指沿肋缘指向剑突，嘱患者深呼吸，感觉两侧胸廓动度是否一致。COPD患者双侧扩张度可能减弱。语音震颤：双手掌或尺侧缘对称放置于胸壁，嘱患者发长音“yi”，感觉震颤强弱。COPD患者由于肺气肿，语音震颤通常减弱或消失。胸膜摩擦感：有无触及皮革样摩擦感（通常COPD不合并胸膜炎时无）。可能阳性体征：双侧胸廓扩张度对称性减弱，语音震颤普遍减弱。3.叩诊：方法：间接叩诊法，自上而下，由外向内，左右对比。正常：清音。异常：COPD患者由于肺过度充气，叩诊呈过清音。心浊音界缩小，肝浊音界下移。可能阳性体征：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，移动度减小（通常<6cm）。4.听诊：方法：用听诊器体件，按锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛间区、肩胛下区顺序，自上而下，左右对比，听诊至少一个完整呼吸周期。呼吸音：注意听诊呼吸音的类型（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）、强度、性质。COPD患者肺泡呼吸音普遍减弱，呼气相延长。附加音：干啰音：COPD患者可闻及散在或广泛的哮鸣音（高调干啰音），尤其在呼气相明显。湿啰音：急性加重期合并感染时，可在肺底闻及湿啰音。其他：通常无胸膜摩擦音。可能阳性体征：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及散在或广泛的哮鸣音。合并感染时可有湿啰音。解析：本题考察对COPD典型体征的系统掌握。COPD的体征核心是肺气肿体征（视诊桶状胸，触诊语颤弱，叩诊过清音，听诊呼吸音弱）和气道阻塞体征（呼气延长、哮鸣音）。检查过程中需体现人文关怀、规范操作和系统性思维。四、基本操作题目：患者，男性，45岁，因“车祸致右小腿开放性骨折、活动性出血2小时”被送至果洛州医院急诊科。作为值班医师，请立即为患者进行伤口止血、包扎及右下肢夹板外固定操作。要求：请简述操作步骤及注意事项。答案与解析：操作前准备：1.自身准备：戴帽子、口罩、无菌手套。向患者或家属简要说明操作必要性，取得同意（紧急情况下可先操作后告知）。2.患者准备：使患者平卧，暴露伤肢，快速评估生命体征及伤口情况（出血性质、速度，有无骨折端外露、畸形、异常活动）。3.物品准备：无菌敷料（纱布、棉垫）、绷带（卷状绷带、三角巾）、止血带（充气式或橡皮管）、夹板（预制夹板或就地取材如木板、树枝）、衬垫（棉花、软布）、记录卡、笔。操作步骤：1.止血：直接压迫止血法（首选）：立即用多块无菌纱布或干净布料覆盖伤口，用手或手掌直接压迫出血点至少5-10分钟。对于四肢伤口，可抬高患肢以减少出血。加压包扎止血法：在直接压迫基础上，用绷带或三角巾加压缠绕包扎。包扎力度以能止血且不影响远端血运为宜。止血带止血法（适用于四肢大动脉出血，上述方法无效时）：部位：上臂上1/3或大腿中上段，避免上臂中下1/3（易损伤桡神经）和关节部位。方法：在扎止血带部位垫衬垫。将充气式止血带绑好，充气至出血停止；或用橡皮管止血带绕肢体2周，拉紧后用止血钳夹住末端。记录：必须在止血带醒目位置（或患者额头）悬挂记录卡，准确记录上止血带的时间（精确到分钟）。时间：原则上每小时放松1次，每次1-2分钟，总时间不宜超过3-4小时。2.包扎：在止血敷料外加盖棉垫，用绷带从远心端向近心端“环形-螺旋形-反折形”相结合进行包扎，松紧适度，完全覆盖敷料。包扎后检查远端肢体的颜色、温度、感觉、动脉搏动（如足背动脉），以防包扎过紧导致缺血。3.右下肢夹板外固定：原则：超关节固定（固定骨折部位上下两个关节），衬垫保护骨突部位，先固定骨折近端再远端。步骤：在伤肢与夹板之间放置厚衬垫，尤其是踝部、腓骨头等骨突处。选择长度合适的夹板：外侧夹板从足跟至腋下，内侧夹板从足跟至腹股沟，后方夹板从大腿至小腿。放置夹板：通常放置于下肢外侧、内侧和后侧。固定：用绷带或三角巾先固定骨折近端（如大腿），再固定远端（如踝部），最后固定中间。绷带打结于夹板外侧。检查：再次检查固定松紧度（以能上下移动1cm为宜）及远端血运、感觉、运动。注意事项：1.遵循“先救命，后治伤”原则，确保呼吸道通畅和有效循环优先。2.止血带是最后选择，使用需严格掌握指征、部位和时间，防止肢体缺血坏死和神经损伤。3.包扎固定前，如有明显畸形，可沿肢体长轴适度牵引后再固定，但开放性骨折断端外露部分切勿当场还纳，用无菌敷料覆盖保护即可。4.固定必须牢固可靠，避免骨折端移动加重损伤和疼痛。5.操作过程中注意观察患者生命体征和反应，及时处理疼痛性休克。6.操作后尽快安排影像学检查（X线）和进一步治疗（清创、手术）。解析：本题考察对创伤急救基本操作——止血、包扎、固定的综合应用能力。重点在于掌握不同止血方法的适应症和止血带使用的严格规范，以及骨折固定的基本原则和注意事项。操作需体现急救的紧迫性、规范性和人文关怀。五、辅助检查结果判读1.心电图判读：心电图特征：窦性心律，心率70次/分。II、III、aVF导联可见Q波，宽度>0.04秒，深度>1/4R波。ST段在V1-V4导联呈弓背向上型抬高0.2-0.4mV，与T波融合形成单向曲线。T波在V1-V4导联高尖。要求：请给出心电图诊断。答案与解析：诊断：急性前间壁心肌梗死（演变期）。依据：①病理性Q波出现在下壁导联（II、III、aVF），提示陈旧性下壁心梗可能。②ST段弓背向上型抬高出现在V1-V4导联（前间壁），是急性心肌梗死的特征性改变。③T波高尖可为急性心肌梗死超急性期或早期表现。结合ST段抬高，符合急性前间壁心梗的图形。需结合临床症状和心肌酶谱动态变化确定具体分期。2.X线片判读：胸片描述：后前位片显示两肺野透亮度增高，肺纹理稀疏、变细、拉直。膈肌低平，肋膈角锐利。心影狭长，呈滴状。胸廓前后径增大，肋骨呈水平走向。要求：请给出胸片诊断。答案与解析：诊断：符合慢性阻塞性肺疾病（肺气肿）X线表现。依据：①肺过度充气征象：两肺透亮度增高，膈肌低平（常位于第11后肋以下），肋间隙增宽，胸廓前后径增大（桶状胸）。②肺血管纹理改变：纹理稀疏、变细（肺血减少）。③心脏改变：心影狭长（滴状心），提示心脏垂位。这些是典型肺气肿的X线表现。3.实验室检查判读：血常规报告：WBC15.6×10^9/L，N%88%，L%10%，RBC3.5×10^12/L，Hb110g/L，PLT220×10^9/L。要求：请解读该结果。答案与解析：解读：白细胞总数（WBC）及中性粒细胞百分比（N%）显著增高，提示存在细菌感染。红细胞（RBC）及血红蛋白（Hb）轻度降低，提示存在轻度贫血（可能为慢性病贫血或失血等）。血小板（PLT）计数正常。需结合临床表现判断感染部位及贫血原因。六、职业素养与沟通能力场景：你是一名在果洛州医院工作的医师。一位68岁的藏族老阿妈，诊断为“社区获得性肺炎”，需要住院并使用抗生素治疗。她的儿子陪同前来，但老阿妈只会说藏语，且对“打针输液”非常恐惧，认为“病重了才需要住院”，坚持要回家服用“传统的藏药”。她的儿子汉语流利。要求：请演示你如何与患者及其儿子进行沟通，以取得患者的配合，接受必要的治疗。答案与解析：沟通要点：1.尊重与文化敏感：首先通过儿子翻译，用尊称问候老阿妈。表达对藏族传统医药文化的尊重，如“阿妈啦，我知道藏药有很多宝贵的经验，对很多疾病有帮助。”2.建立信任与共情